Janine na endometriózu: režim užívání léku

Diskuse o problému antikoncepce s praktickými porodníky a gynekology je vždy doprovázena vynořením se řady otázek ryze praktického významu. Největší počet takových otázek se týká tématu užívání kombinované perorální antikoncepce (COC) v prodlouženém režimu a v širokém spektru publika jsou tyto otázky kladeny ve stejném znění. Možná, že odpovědi, které jsme se pokusili poskytnout na základě výsledků našich vlastních studií a studií z literatury, jakož i na základě klinických zkušeností našich a kolegů, předvídají některé z otázek a umožní praktickým lékařům širší využití prodloužených antikoncepčních režimů. .

KLÍČOVÁ SLOVA: endometrióza, fluktuace, antikoncepce, menstruace

Jaké jsou antikoncepční výhody režimů s prodlouženým uvolňováním?

Moderní nízkodávkové a mikrodávkové kombinované antikoncepce poskytují při dodržení pravidel podávání vysokou antikoncepční účinnost. V reálném životě ženy, zejména poprvé užívající, často zapomínají vzít si pilulku včas a tyto vynechané dávky snižují antikoncepční účinnost COC. Riziko spontánní ovulace je zvláště vysoké, když vynecháte pilulky ve dnech blízkých naprogramovanému 7dennímu intervalu bez hormonů, protože během týdenního intervalu mezi užíváním COC je progestin, který zajišťuje antikoncepční účinek, z těla zcela vyloučen . Proto prodloužení doby užívání pilulek, stejně jako zkrácení intervalu bez hormonů, umožňuje zvýšenou spolehlivost antikoncepce. Tento výsledek prodloužení užívání COC dokládá Pearl Index, který je při použití prodloužených režimů ve srovnání se standardním režimem přibližně nižší.

Další výhodou prodlouženého režimu COC je to, že je metoda pohodlnější. Některé uživatelky, zejména kategorie společensky aktivních žen, které jsou nuceny trávit hodně času na cestách, dále sportovkyně, baletky apod. si raději dobu menstruačního krvácení regulují samy. Režimy s prodlouženým uvolňováním COC jsou u těchto žen obzvláště oblíbené.

U jakých onemocnění se doporučuje používat prodloužené režimy?

Prodloužené režimy se doporučují pro terapeutické účely v situacích, kdy je nutné dosáhnout maximální suprese folikulogeneze, steroidogeneze ve vaječnících a/nebo se vyhnout hormonálním výkyvům. Nemoci vyžadující takový zásah zahrnují endometriózu, endometriální hyperplastické procesy, syndrom polycystických vaječníků, premenstruační syndrom a dysmenoreu. Tento seznam lze rozšířit, pokud patogeneze nebo příznaky onemocnění odhalí jasnou závislost na hormonálních výkyvech.

Proč je prodloužený režim výhodnější pro ženy s endometriózou?

Endometrióza je hormonálně dependentní onemocnění a na jeho patogenezi se podílí hyperestrogenismus. Výraznější pokles ovariální sekrece estradiolu naznačuje užívání COC v prodlouženém režimu. Kromě toho jsou příznaky endometriózy, zejména bolest, často charakterizovány výraznou závislostí na menstruačním cyklu. Potlačení hormonálních výkyvů tak pomáhá ve větší míře zmírňovat projevy endometriózy.

Jsou všechny COC stejně přijatelné pro použití v prodloužených režimech nebo existují nějaké preference?

Přečtěte si více

Hlavní příčiny chrápání: Doporučení pro muže

Preference jistě existují a jsou určovány dvěma okolnostmi: možností poskytnout nejlepší kontrolu nad menstruačním cyklem a výhodami COC v jednom či druhém terapeutickém aspektu. Na základě první okolnosti se pro dlouhodobé užívání doporučují spíše nízkodávková než mikrodávková COC. Druhá okolnost určuje výběr např. Janine u endometriózy, Yariny u premenstruačního syndromu a tak dále.

Která možnost rozšířeného režimu (63 + 7; 189 + 7 atd.) je lepší?

Nejlepší možností bude rozšířený režim, který vám umožní co nejúčinněji kontrolovat váš cyklus a/nebo dosáhnout maximálního terapeutického účinku. Je také nutné vzít v úvahu vlastní přání pacientky mít nebo zcela vyloučit krvácení z vysazení podobné menstruaci. Z hlediska antikoncepce a léčby není rozdíl mezi možnostmi prodloužených režimů.

Je nutné striktně dodržovat dobu užívání prášků, která je násobkem 21 dnů?

Tradičně se trvání konkrétního režimu vypočítá vynásobením standardního 21denního trvání určitým číslem. Důvodem této volby není fyziologické zdůvodnění, ale základní pohodlí kontinuálního příjmu blistrů obsahujících 21 tablet. Délka prodlouženého režimu může být v zásadě libovolná, nikoli násobek 21 dnů, ale v ideálním případě individuálně zvolená pro každou ženu.

Takový individuální výběr lze provést na základě krvácení z průniku. Prvním pravidlem, které je nutné dodržovat, je minimální délka užívání COC, která je 21 dní. Po 21. dni pacient pokračuje v užívání tablet z dalšího blistru po neomezenou dobu, dokud nezačne krvácení. Druhé pravidlo vyžaduje vysazení COC, pokud během dlouhodobého užívání dojde ke krvácení. Tímto způsobem přeměníme krvácení z průniku na krvácení z vysazení. Po 7denní přestávce pokračujeme v užívání tablet podle stejných pravidel. Délka cyklů se bude lišit, ale ne méně než 21 dní, a závazek ženy k metodě se zvýší. Pacientka si také může dělat přestávky v užívání pilulek dle vlastního uvážení, kdykoli je pro ni vhodnější krvácení z vysazení, přičemž nezapomene dodržet minimální délku cyklu 21 dní a maximální přestávku 7 dní.

Jak dlouho bych měl čekat mezi prodlouženými cykly (7 dní nebo méně)?

Sedmidenní přestávka je maximální možná přestávka v užívání prášků. Interval bez hormonů delší než 7 dní snižuje antikoncepční účinnost léku. V prodloužených cyklech jsou přijatelné intervaly kratší než 7 dní, stejně jako u standardního užívání léků. K dosažení krvácení z vysazení stačí 3denní přestávka, takže intervaly mezi cykly se mohou pohybovat od 3 do 7 dnů.

Jak dlouho lze COC s prodlouženým uvolňováním používat?

K dosažení antikoncepčních cílů lze COC v prodlouženém režimu předepisovat na stejně dlouhou dobu jako podle standardního režimu, tedy tak dlouho, dokud existuje potřeba antikoncepce a preference ženy prodloužený režim používat.

Jak dlouho by měla být COC předepisována v prodlouženém režimu, pokud jsou sledovány terapeutické účely?

Celková doba užívání COC není regulována režimem. Předpokládejme, že při plánování léčby endometriálních hyperplastických procesů předepisujeme 6 standardních cyklů podávání léků. Tento průběh léčby by byl ekvivalentní například 2 prodlouženým 63denním cyklům. Celková doba léčby se tak zkracuje díky intervalům bez hormonů při zachování celkové kúrní dávky podaného léku.

Přečtěte si více

Jaké je bříško ve 3. měsíci těhotenství?

V některých případech volíme jiný způsob plánování léčby. Například u endometriózy musí hormonální terapie pokračovat minimálně 6 měsíců, aby bylo dosaženo dostatečného účinku. Použitím prodloužených cyklů nezkracujeme celkový průběh léčby a dosahujeme optimálních výsledků.

Délka léčby se tedy volí na základě charakteristik onemocnění bez ohledu na to, zda se použije standardní nebo prodloužený režim.

Jak časté je krvácení z průniku u COC s prodlouženým uvolňováním ve srovnání se standardním užíváním? Jak se k nim máme chovat?

Takzvané průlomové krvácení, ke kterému dochází při užívání hormonálních léků, je způsobeno zvláštnostmi fyziologické reakce sliznice těla dělohy na kontinuální podávání progestinů. Ethinylestradiol tuto reakci částečně kompenzuje a zajišťuje stabilitu endometria, ale při použití prodloužených režimů nedochází k přestávkám v užívání progestinů a jejich účinek na endometrium se zvyšuje. V důsledku toho je kontinuální užívání jakýchkoli léků obsahujících progestin spojeno se zvýšeným výskytem krvácení z průniku. Měly by být považovány za přirozenou reakci těla na užívání hormonů a neměly by být považovány za známku špatného zdravotního stavu nebo nedostatečného antikoncepčního účinku.

Výskyt krvácení z průniku u COC je srovnatelný s výskytem u antikoncepce obsahující pouze gestagen. Srovnání tohoto ukazatele s frekvencí krvácení z průniku při užívání standardních režimů není příliš správné vzhledem k přítomnosti pravidelného krvácení z vysazení u žen užívajících COC podle standardního režimu. Hodnocení kontroly cyklu při užívání COC se provádí následovně: je stanoven počet dnů krvácení/špinění za 3 měsíce užívání léku bez ohledu na způsob užívání. V tomto případě krvácení označuje krvavý výtok z genitálního traktu, který vyžaduje dva nebo více hygienických produktů denně, a špinění označuje výtok, na který stačí jeden hygienický produkt denně. Pokud počet dnů krvácení/špinění za 3 měsíce spadá do 3 týdnů, pak to odpovídá dnům krvácení v normálním menstruačním cyklu a považuje se to za normální, bez ohledu na to, zda se jednalo o krvácení z průniku nebo krvácení z vysazení.

Přebytek dnů krvácení/špinění přesahující 21 dnů se vyskytuje s téměř stejnou frekvencí (méně než 20 %) při užívání standardních a prodloužených režimů COC. V takových případech je třeba posoudit, zda je základem takového přebytku krvácení nebo špinění. Pokud se objeví špinění, další opatření obvykle nejsou nutná, protože endometrium se nejčastěji během 2-3 měsíců přizpůsobí novému hormonálnímu stavu samo. Pokud dojde ke krvácení, mohou být nutná další opatření k zajištění stabilizace endometria.

Co lze použít, pokud se během dlouhodobého užívání COC objeví krvácení?

Je-li nutná dodatečná stabilita endometria, lze použít stejné metody doporučené při krvácení z průniku s čistě gestagenní antikoncepcí. Například 5-7denní léčba doxycyklinem je zvláště relevantní pro ženy s anamnézou zánětlivých onemocnění pánevních orgánů. Hlavním účinkem doxycyklinu v tomto případě nebude antibakteriální účinek, ale schopnost ovlivnit expresi matricových metaloproteináz v endometriu. Právě tato schopnost umožňuje použití antibiotika doxycyklinu ke kontrole menstruačního cyklu při průlomovém krvácení.

Přečtěte si více

Jak vyčistit nos novorozence pomocí bičíku

Metodou volby jsou také nesteroidní antiflogistika ve středních terapeutických dávkách. Účast mediátorů zánětlivé odpovědi na realizaci krvácení z průniku činí tuto volbu patogeneticky oprávněnou. Je možné užívat antioxidační vitamíny, např. vitamín E (až 600 mcg/den), kyselinu askorbovou (až 1 g/den), rutin, a to i ve formě komplexních přípravků (ascorutin, který působí pozitivně na cévní stěnu, až 16 tablet/den). Tato skupina léků může být předepsána jak v monoterapii, tak v kombinaci s jinými léky.

Při silném krvácení se používají hemostatika (vicasol, dicynone, tranexam).

Konečně přijatelným způsobem boje proti krvácení z průniku je zvýšit dávku užívaného COC o 1-2 tablety a poté ji snížit, jak se to dělá při provádění hormonální hemostázy.

Co mám dělat, když během přestávky v užívání COC nedostanu krvácení z vysazení?

Amenorea může být důsledkem výrazného účinku gestagenní složky COC na endometrium, a pak by neměla být považována za patologický příznak. Častěji je tento typ amenorey pozorován při užívání Janine. V případech, kdy je Janine předepisována pro léčebné účely endometriózy, lze amenoreu dokonce považovat za dobré znamení, odrážející dostatečné gestagenní působení dienogestu.

Amenorea se může vyvinout v důsledku hyperinhibice sekrece gonadotropinu v hypotalamo-hypofyzárním systému a následně folikulogeneze s prudkým poklesem syntézy tělu vlastních hormonů. Tato reakce je pozorována s frekvencí odpovídající populační frekvenci funkční hypotalamické amenorey a s největší pravděpodobností se vyskytuje u predisponovaných jedinců. K hyperinhibici dochází stejně zřídka při použití standardního nebo rozšířeného režimu. Během 2-3 měsíců po vysazení COC se menstruační cyklus obvykle spontánně vrátí. Pokud se tak nestane, je nutné provést vyšetření zaměřené na zjištění příčiny amenorey. Anamnéza hyperinhibičních reakcí, za předpokladu, že se menstruační cyklus spontánně obnoví, není kontraindikací užívání COC v žádném režimu.

Rovněž v případě amenorey je nutné vyloučit těhotenství, zejména pokud došlo k uživatelským chybám nebo onemocněním trávicího ústrojí spojeným s výskytem průjmu (chybějící prášky, užívání prášků později než v požadované době apod.).

Existuje zvýšené riziko při užívání prodloužených režimů ve smyslu zvýšené hladiny prolaktinu, stejně jako dysfunkce štítné žlázy nebo výskytu (zhoršení) příznaků mastopatie?

Výsledky dosud provedených studií neodhalily žádný rozdíl v riziku výskytu těchto odchylek při použití standardních nebo prodloužených režimů. U mastopatie jsou pravděpodobně výhodnější dlouhodobé režimy, protože mastopatie patří mezi onemocnění závislá na hormonálních výkyvech. Co se týče mastalgie, mastodynie a dalších příznaků estrogen-dependentní retence tekutin, nebyl zjištěn žádný rozdíl v četnosti jejich výskytu jako vedlejšího účinku dlouhodobého a standardního režimu COC.

Jak poradit pacientům, kterým je doporučeno užívat prodloužený režim?

Pokud se žena ptá na antikoncepci, měly by jí být vysvětleny výhody standardního a rozšířeného režimu a měla by být poskytnuta svoboda volby. V případě terapeutických indikací dlouhodobého užívání COC volí režim lékař, ale tuto volbu je nutné zdůvodnit pacientce, která si vyhrazuje právo navrženou metodu odmítnout a preferovat obvyklý režim. Pokud žena souhlasí s používáním prodlouženého režimu antikoncepce nebo léčby, zvolí se optimální režim na základě délky cyklu a intervalu bez hormonů. Některým pacientkám, zejména těm, kteří již mají zkušenost s užíváním COC, lze okamžitě nabídnout individuální výběr režimu. V každém případě bude režim optimalizován při dalších návštěvách pacienta.

Přečtěte si více

Alkohol na nachlazení: co můžete pít

Při předepisování prodlouženého režimu je třeba projednat monitorování menstruačního cyklu. Povaha krvácení z průniku by měla být vysvětlena se zvláštním důrazem na typ jeho výskytu. Pro objasnění individuální reakce na kontinuální podávání hormonů by si pacientka měla po celou dobu užívání COC vést menstruační kalendář (i když toto doporučení platí naprosto pro všechny ženy v reprodukčním věku, včetně těch, které neužívají žádné léky). Krvácení a špinění jsou v menstruačním kalendáři označeny různým stínováním. Po 3 měsících se při kontrolní návštěvě zhodnotí menstruační kalendář a optimalizuje léčebný režim.

Pokud pacientka přijde před uplynutím 3 měsíců, přirozeně se všechny otázky, které vyvstanou, včetně těch, které se týkají monitorování menstruačního cyklu, řeší na základě konkrétní klinické situace. Pokud jde o snášenlivost, bezpečnost a terapeutické účinky, pozorování žen užívajících COC ve standardním a prodlouženém režimu se neliší.