Jak léčit erektilní dysfunkci pomocí Dinamico

Kamalov A.A., Osmolovskiy B.E., Okhobotov D.A., Khodyreva L.A., Tahirzade T.B., Tahirzade A.M., Gevorkyan A.R.

1 Urologická a andrologická klinika (přednosta – doktor lékařských věd, profesor, člen korespondent Ruské akademie lékařských věd A. A. Kamalov) Fakulty základního lékařství Moskevské státní univerzity. M.V. Lomonosov; 2 Státní rozpočtový zdravotnický ústav Městská klinická nemocnice č. 31, Moskva; 3 urologické oddělení Západního správního okruhu, pobočka č. 2, Státní rozpočtový zdravotnický ústav Městská nemocnice č. 195, Moskevské zdravotní oddělení, Moskva

Prezentovány jsou výsledky studie hodnotící účinnost kombinované terapie s α1-adrenoblokátorem (tamsulosin) a inhibitorem fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil) u pacientů s poruchami močení a erektilní dysfunkcí (ED). Byla provedena pilotní observační studie zahrnující 60 mužů ve věku 50 až 80 let včetně, rozdělených do 3 skupin po 20 lidech. Pacienti v 1. skupině užívali 25 mg sildenafilu (Dynamico) denně, ve 2. skupině – 0,4 mg tamsulosinu (Omnic-Ocas), ve 3. skupině – 0,4 mg tamsulosinu (Omnic-Ocas) a 25 mg sildenafilu ( Dynamico)). Návštěvy byly prováděny ve fázi screeningu a poté každých 10 dní (celkem 4 návštěvy). Kombinovaná terapie poruch močení a ED přispěla k významnému zlepšení uroflowmetrických parametrů, zmírnění obtíží dle dotazníků IPSS a IIEF-15 a zvýšení kvality života (podle dotazníku QoL). Na pozadí kombinované terapie došlo k významnému snížení dráždivých a obstrukčních symptomů, ke zvýšení maximální rychlosti průtoku moči po celou dobu sledování a také k významnému snížení množství reziduální moči, které bylo výraznější ve srovnání s skupiny monoterapie. Byl zaznamenán významný pozitivní vliv na erektilní složku a všechny složky celkové spokojenosti se sexuální sférou, což mělo pozitivní dopad na kvalitu života pacientů užívajících inhibitor PDE-5. Vzhledem k vysoké prevalenci močových poruch a ED lze kombinovanou terapii těchto stavů s α1-adrenergními blokátory a inhibitory PDE-5 považovat za slibný směr medikamentózní terapie.

úvod. Poruchy močení zahrnují širokou škálu potíží, které lze zhruba klasifikovat jako
rozdělena do tří skupin poruch: akumulace, vyprazdňování a pomočování [1]. Většina
Častou příčinou močových poruch je adenom prostaty (PGA), ale jejich výskyt může být spojen s neurogenními poruchami močového měchýře, zánětlivými a onkologickými onemocněními pánevních orgánů. Je třeba poznamenat, že průběh APJ je progresivní a výskyt a nárůst závažnosti poruch močení s věkem, přidání komplikací výrazně zhoršuje kvalitu života pacientů. V tomto ohledu není pochyb o důležitosti včasného záchytu APJ a včasného předepsání adekvátní léčby.

Podle J. Raizmana [2] trpí 56–82 % všech pacientů s poruchou močení také erektilní dysfunkcí (ED), 38–63 % pacientů s dysurií má poruchy ejakulace. Jednou z teorií vysvětlujících kombinaci poruch močení a ED u starších pacientů je teorie aterosklerotických vaskulárních lézí genitourinárních orgánů. Chronická ischemie, endoteliální dysfunkce a oxidační stres vedou k fibróze stromální složky prostaty, atrofii hrdla močového měchýře a snížení kontraktility aparátu hladkého svalstva dolních močových cest, což vede k rozvoji
ED a poruchy močení.

V současné době se k léčbě onemocnění projevujících se poruchami močení používají α1-adrenergní blokátory (α-AB), inhibitory 5α-reduktázy, M-anticholinergika a jejich kombinace. Léky první volby v léčbě ED jsou inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (PDE-5) – sildenafil, vardenafil, tadalafil, udenafil, což je spojeno s jejich vysokou účinností a bezpečností. Je rozumné předpokládat, že pokud existuje úzký vztah mezi poruchami močení a ED, pak léčba jednoho stavu může mít pozitivní vliv na druhý. Dosud čtyři velké randomizované, placebem kontrolované studie prokázaly účinnost inhibitorů PDE5 při léčbě poruch močení.

Dosud však zůstává nedostatečně osvětlena problematika vzájemného ovlivnění kombinace inhibitorů PDE-5 a α-blokátorů v léčbě pacientů s poruchami močení a ED.

Tedy s ohledem na vysokou prevalenci poruch močení a ED u pacientů
s APJ zůstává otázka jejich adekvátní a účinné léčby otevřená. Pro komplexní posouzení
Provedli jsme klinickou studii k vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti kombinace α-blokátorů a inhibitorů PDE-5.

Materiály a metody. Studie byla provedena v Městské klinické nemocnici č. 31 a ambulancích v Západním správním obvodu Moskvy v období
od září do listopadu 2012. Kritéria pro zařazení: muži ve věku 50 až 80 let včetně, s
příznaky APJ a ED po dobu 3 měsíců nebo déle, podepsaný písemný informovaný souhlas, schopný přesně vyplnit mikční deník a stupnici IPSS.

Všichni pacienti podstoupili klinické vyšetření, které zahrnovalo anamnézu, posouzení
stížnosti vyjádřené v bodech dle International Prostate Score System (IPSS) se stanovením standardizovaného ukazatele kvality života pacienta v bodech (dle dotazníku QoL), sexuologické vyšetření, jehož součástí je dotazník a stanovení mezinárodního indexu erektilní funkce (podle dotazníku IIEF-15); fyzikální vyšetření (krevní tlak, srdeční frekvence), ultrazvuk urogenitálního systému, transrektální ultrazvuk; uroflowmetrie.

Statistické zpracování výsledků bylo provedeno na IBM PC pomocí programu Microsoft Statistica 6.0.

Studovat design. Do studie bylo zařazeno celkem 60 pacientů rozdělených do 3 skupin dle
20 lidí. Všichni pacienti splnili kritéria pro zařazení. Pacienti v 1. skupině užívali 25 mg sildenafilu (Dynamico) denně, ve 2. skupině – 0,4 mg tamsulosinu (Omnic-Ocas), ve 3. skupině – 0,4 mg tamsulosinu (Omnic-Ocas) a 25 mg sildenafilu ( Dynamico)). Dva týdny před zařazením do studie byla přerušena terapie, kterou pacienti dostávali jako léčbu APJ. Návštěvy u lékaře byly prováděny ve fázi screeningu, dále každých 2 dní: 10., 2., 3. (konečná) návštěva. Diagnóza APJ a ED byla stanovena na základě stížností, anamnézy, údajů z dotazníků IPSS hodnotících kvalitu života, dotazníku IIEF-4, výsledků ultrazvuku a uroflowmetrie.

Cílem studie bylo porovnat účinnost monoterapie a kombinace sildenafilu a tamsulosinu u pacientů s poruchami močení a ED. Neméně důležitou součástí studie bylo posouzení bezpečnosti a snášenlivosti těchto léků. Frekvence a závažnost nežádoucích účinků, zbytkový objem moči a obecné zdravotní ukazatele (krevní tlak, srdeční frekvence) byly přijaty jako parametry bezpečnosti a snášenlivosti. Efektivita byla hodnocena na základě následujících údajů: dynamika průměrného skóre a hodnocení kvality života podle dotazníku IPSS ve srovnání s výchozí úrovní; dynamika erektilní komponenty na základě výsledků průzkumu pomocí dotazníku IIEF-15, změny ukazatelů uroflowmetrie a velikosti prostaty při ultrazvukovém skenování. Průměrný věk pacientů zařazených do studie byl 58,7±4,1 let. Souběžná onemocnění byla identifikována u 22 (36,6 %) pacientů, z toho 7 (11,6 %) s ICHS, 6 (10 %) s diabetes mellitus 2. typu a 9 (15 %) s hypertenzí . Incidence a závažnost doprovodných onemocnění se ve sledovaných skupinách významně nelišila.

Podle dotazníku IPSS s hodnocením kvality života pacientů byly identifikovány středně těžké a lehké poruchy močení. V 1. skupině tedy tento ukazatel dosahoval v průměru 17,1±1,33 a 3,05±0,7 bodů, ve 2. – 19±1,71 a 3,95±0,6, ve 3. – 19,15±1,31 a 4,2±0,52 bodů, resp. Podle výsledků dotazníku IIEF-15 byla střední ED zjištěna u 56 % pacientů, těžká ED u 44 %. Skupiny byly srovnatelné z hlediska závažnosti a exprese poruch močení a ED. Hladina celkového prostatického specifického antigenu se pohybovala od 1,3 do 2,1 ng/ml, v průměru 1,67±0,23 ng/ml.

Parametry uroflowmetrie, reziduální objem moči a velikost prostaty se ve sledovaných skupinách rovněž významně nelišily. Výsledky vyšetření pacienta jsou uvedeny v tabulce.

Tabulka. Výsledky vyšetření pacientů zařazených do studie.

Výsledky a diskuse. Do studie byli zařazeni pacienti s mírnými až středně těžkými příznaky podle škály IPSS (9–19 bodů). Dynamiku průměrného skóre na této škále během léčby ukazuje Obr. 1.

Nejvýraznější pokles celkového skóre na škále IPSS byl zaznamenán ve 3. skupině –
41,6 %, nejnižší – v 1. (8,4 %). Při analýze dat škály IPSS se ukázalo, že ve 2. a 3. skupině se závažnost obstrukčních i iritačních symptomů významně snížila, zatímco u pacientů 3. skupiny byly tyto změny výraznější, zatímco v 1. skupině se změny týkaly převážně dráždivé symptomy, zatímco ukazatele obstrukčních symptomů se změnily jen málo.

Terapie měla pozitivní vliv na kvalitu života, o čemž svědčí pokles
bodů na škále QoL oproti 3. skupině byla opět nejvíce vypovídající dynamika (obr. 2). Data získaná v průběhu studie potvrzují výsledky velkých metaanalýz [3–6], které zahrnovaly 2250 pacientů, porovnávajících účinek inhibitorů PDE-5 a placeba na poruchy močení. Ukázalo se, že inhibitory PDE5 významně zlepšují skóre IPSS (-2,8 [-3,6 až -2,1]; p<0,0001). Podle výsledků metaregresní analýzy byl rozdíl ve skóre IPSS významně menší u starších a obézních pacientů. Účinek inhibitorů PDE-5 byl zcela očekávaný, významně se zvýšil se zvýšením počátečního skóre IPSS.

Podle dotazníku IIEF-15 bylo zjištěno výrazné zlepšení sexuálních funkcí v 1. a
3. skupiny a v obou skupinách byla dynamika srovnatelná: 36,3 resp. 37,6 % (obr. 3). Ve 2. skupině bylo zaznamenáno pouze mírné zlepšení tohoto ukazatele – o 1,5 %. Získaná data potvrzují pozitivní účinek inhibitorů PDE-5 na sexuální funkce, který byl již dříve prokázán v řadě studií [4–7]. V závislosti na studovaném léku se index IIEF zvýšil v průměru o 5,5 (4,1–6,9) bodu (p<0,0001). Při analýze výsledků dotazníku IIEF-15 podle složek: erektilní funkce (otázky 1–5, 16), spokojenost se pohlavním stykem (otázky 6–8), kvalita orgasmu (otázky 9, 10), sexuální touha (otázky 11 , 12), obecné hodnocení sexuálního života (otázky 13, 14) – byly získány následující výsledky
dat. U 1. a 3. skupiny byla zaznamenána pozitivní dynamika ukazatelů erektilní funkce, spokojenost s pohlavním stykem a celkové hodnocení sexuálního života, přičemž nedošlo k žádným změnám v míře sexuální touhy a kvalitě orgasmu. Získaná data také odhalila negativní dynamiku ukazatele kvality orgasmu u 2. a 3. skupiny, která je nejspíše spojena s výskytem retrográdní ejakulace na pozadí užívání α-AB.

Podle ultrazvukových dat nedošlo v žádné ze skupin ke spolehlivé změně velikosti prostaty.
nebyl zaznamenán (obr. 4, a). Co se týče množství reziduální moči (obr. 4, b), změny proběhly ve 2. a 3. skupině a ve 3. skupině byly výraznější, zatímco v 1. skupině zůstal tento ukazatel prakticky nezměněn.

Největší vliv ve vztahu k ukazateli Qmax byl zaznamenán ve 3. skupině – nárůst o 29,6 %. Ve 2. skupině se dynamika rovněž ukázala jako spolehlivá – o 21,7 %. V 1. skupině se sledovaný ukazatel významně nezměnil – byl zjištěn mírný pokles o 4,5 % (obr. 5).

KT McVary a kol. [7] ve své srovnávací studii účinnosti terapie poruch močení α-blokátory v kombinaci s inhibitorem PDE-5, do které bylo zařazeno 107 pacientů, prokázali, že kombinace těchto dvou léků významně zlepšila skóre IPSS (v průměru o 1,8 [3,7, 0,0–0,05] bodu p = 3,6) a IIEF (v průměru o 3,1 [4,1–0,0001] bodu; p < 1,5), stejně jako ukazatele Qmax (v průměru o 0,9 [2,2–0,0001]]; ml/s p< XNUMX) ve srovnání s monoterapií lékem jedné nebo druhé skupiny. I když tedy výsledky získané během výzkumu
jsou předběžné a nemají dostatečnou průkaznou sílu, ukazují na možný synergický účinek inhibitorů α1-AB a PDE-5 u pacientů s APJ v kombinaci s ED.

V této studii nebyly zaznamenány žádné komplikace, žádné případy předčasného ukončení a
Během léčby nebyly zjištěny žádné závažné nežádoucí účinky;

Mezi nežádoucí účinky spojené s užíváním léku Dinamico patřily bolesti hlavy – 4 (10 %) pacientů, ucpaný nos – 1 (2,5 %) pacient, zarudnutí obličeje – 2 (5 %), návaly horka – 2 (5 %) pacienti. To se vysvětluje skupinovým účinkem inhibitorů PDE-5 na odpovídající fosfodiesterázové receptory. Získané výsledky jsou srovnatelné s údaji EAU Guidelines (2010) [8]. Pacienti hodnotili účast ve studii a získané výsledky pozitivně.

Závěr. Kombinovaná léčba poruch močení s léky dinamico
25 mg a omnic-okas 0,4 mg přispěly k významnému snížení závažnosti dráždivých a
obstrukční symptomy, zvýšení rychlosti průtoku moči po celou dobu pozorování a také významný pokles množství reziduální moči, který byl výraznější ve srovnání se skupinami s monoterapií. Při užívání inhibitoru PDE-5 byl zaznamenán pozitivní vliv na sexuální funkce a v důsledku toho na kvalitu života pacientů. Počet nežádoucích účinků spojených s užíváním sildenafilu a tamsulosinu byl minimální, což následně ovlivnilo celkové hodnocení spokojenosti s terapií studovanými léky. Tedy s ohledem na vysokou prevalenci

U poruch močení a ED lze považovat kombinovanou terapii těchto stavů s inhibitory α1-AB a PDE-5 za slibný směr medikamentózní terapie. Lék Dinamico v dávce 25 mg k použití podle potřeby lze doporučit jako prostředek rehabilitace pacientů s poruchami močení a ED.

Literatura

1. Gamidov S.I., Darenkov S.P., Ovchinnikov R.I. a další erektilní dysfunkce u mužů s příznaky dolních močových cest. Pharmateka. 2010;9:12–16.
2. Raizman J. a kol. Kritická analýza vztahu mezi sexuální dysfunkcí a symptomy dolních močových cest v důsledku benigní hyperplazie prostaty. Eur. Urol. 2012;60:809–825.
3. Kaplan SA, Gonzalez RR, Te AE Kombinace alfuzosinu a sildenafilu je lepší než monoterapie v léčbě symptomů dolních cest močových a erektilní dysfunkce. Eur. Urol. 2007;51:1717–1723.
4. Dmochowski R., Roehrborn C., Klise S. et al. Urodynamické účinky tadalafilu podávaného jednou denně u mužů se symptomy dolních močových cest sekundárními ke klinické benigní hyperplazii prostaty: randomizovaná, placebem kontrolovaná 12týdenní klinická studie. J. Urol. 2010.
5. Porst H., Kim ED, Casabe´ AR et al., za tým studie LVHJ. Účinnost a bezpečnost tadalafilu jednou denně při léčbě mužů se symptomy dolních močových cest naznačujícími benigní hyperplazii prostaty: výsledky mezinárodní randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie. Eur Urol. 2011;60:1105–1113.
6. Liu L., Zheng S., Han P. a kol. Inhibitory fosfodiesterázy-5 pro symptomy dolních močových cest sekundární k benigní hyperplazii prostaty: systematický přehled a metaanalýza. Urologie. 2011;77:123–129.
7. McVary KT, Monnig W., Camps Jr. JL a kol. Sildenafil citrát zlepšuje erektilní funkci a močové symptomy u mužů s erektilní dysfunkcí a symptomy dolních močových cest spojených s benigní hyperplazií prostaty: randomizovaná, dvojitě zaslepená studie. J Urol. 2007;177:1071–1077.
8. Pokyny pro klinickou praxi. Řízení BPH (revidováno, 2010). Webové stránky Evropské urologické asociace. http://www.eau.org

O autorech / Pro korespondenci

B. E. Osmolovský – Ph.D. med. vědy, urolog; e-mail: [email protected]

Související články

• Nové přístupy k obnově erektilní funkce u pacientů po radikální prostatektomii
• Možnosti použití sildenafilu u pacientů s kardiovaskulární patologií, kteří podstoupili transuretrální resekci pro benigní hyperplazii prostaty
• Výsledky komparativní multicentrické randomizované klinické studie účinnosti a bezpečnosti EFFEX Tribulus a Tribestan u pacientů s erektilní dysfunkcí
• Aplikace lokální baroimpulzní terapie v léčbě pacientů s chronickou abakteriální prostatitidou/syndromem chronické pánevní bolesti v kombinaci s erektilní dysfunkcí
• Nové přístupy ke kombinované léčbě dráždivých symptomů dolních močových cest u pacientů s benigní hyperplazií prostaty

Erektilní dysfunkce u mužů nebo impotence se projevuje neschopností pohlavního styku v důsledku špatného naplnění penisu krví. Příznakem erektilní dysfunkce je stav, kdy penis z různých důvodů nemůže dosáhnout potřebné elasticity pro zavedení do genitálního traktu partnera, nebo jeho napětí ustane dříve, což neumožňuje úspěšné dokončení pohlavního styku. Více než 150 milionů mužů na světě trpí zhoršenou schopností mít pohlavní styk kvůli snížené erekci, úplná neschopnost provádět pohlavní styk se nazývá impotence. U mužů nad 40 let se problém erektilní dysfunkce a impotence vyskytuje několikrát častěji než u mladších lidí a ovlivňuje kvalitu života.

Léčba impotence může být úspěšná pomocí moderních metod cévní obnovy a korekce psychických poruch a životního stylu muže. Je důležité pochopit, že vaskulární léze nejsou nejčastější příčinou impotence, zatímco více než 80 % případů sexuální impotence je vysvětleno psychickými problémy. Rizikovými faktory jsou obezita, diabetes mellitus a chronická intoxikace alkoholem a nikotinem. Muži často získávají poznatky o impotenci z článků v bulvárních časopisech, kdy se stydí vyhledat pomoc včas, starat se o své zdraví a zbavit se špatných návyků.

Unikátní metoda léčby žilní erektilní dysfunkce

Léčba erektilní dysfunkce a impotence u mužů vyžaduje integrovaný přístup a podrobnou diagnostiku. Inovativní cévní centrum není běžnou soukromou klinikou cévní chirurgie. Jsme komunita progresivních lékařů, kteří se zavázali zavádět nejnovější metody diagnostiky a léčby cévních onemocnění. Rozsáhlé zkušenosti s rekonstrukčními cévními operacemi nám pomohly získat potřebnou kompetenci k léčbě impotence u mužů. Dokážeme provést kompletní diagnostiku arteriální a venózní patologie, obnovit průtok krve vnitřními kyčelními tepnami a odstranit překážky žilního odtoku hlubokými žilami, snížit venózní prosakování při erekci pomocí embolizace příslušných žil.

Unikátní technologie simultánní kavernosografie a operace na nekompetentních žilách pro venogenní erektilní dysfunkci, používaná v Inovativním cévním centru, umožňuje přesně odstranit problém v rámci jedné endovaskulární operace.

Příčiny a možnosti léčby erektilní dysfunkce

• Psychologická forma erektilní dysfunkce u mužů

Jedná se o nejčastější formu poruch potence, která je častější u mladých mužů. Prvním odborníkem, kterého muž potřebuje kontaktovat, by měl být psycholog nebo sexuální terapeut. Rozhovor s psychologem a psychoterapeutem vám umožní zbavit se komplexů sexuálního poraženého s pozitivním přístupem k uzdravení pacienta. Pečlivým rozhovorem s pacientem, zjištěním jeho sexuální anamnézy, analýzou symptomů a rizikových faktorů je možné podezření na psychickou formu impotence. Konečný závěr lze učinit po speciálním vyšetření včetně laboratorních a hardwarových metod. Po vyloučení stresu, cévních a neurologických onemocnění se pacient musí pouze připravit na zotavení a získat psychologickou pomoc. Lékař vzácné specializace – sexuální terapeut – pomůže identifikovat psychické obtíže, které narušují dosažení harmonie v sexuálním životě a odliší různé formy erektilní dysfunkce. Je těžké si to představit, ale diskuse o problémech v sexuální sféře a propracování různých aspektů psychologie vztahů vede k obnovení sexuálního života u naprosté většiny pacientů. V našem centru psycholog provádí testování k identifikaci stupně úzkosti u pacientů s impotencí a odlišuje psychogenní poruchy od organických lézí.

• Neurogenní příčiny

Významnou příčinou impotence je poškození periferních nervů, ke kterému dochází při různých metabolických onemocněních. Nejčastěji se jedná o diabetes mellitus. Polyneuropatie u diabetu snižuje citlivost kůže penisu, což snižuje neurostimulaci procesu erekce a její udržení při pohlavním styku. Konvenční vaskulární terapie impotence v důsledku diabetes mellitus nefunguje. Potenci u mužů mohou snížit i různá sedativa, adrenergní blokátory a další léky na krevní tlak. Banální osteochondróza bederní páteře může vést k narušení inervace pohlavních orgánů a rozvoji impotence. Chronická intoxikace alkoholem nebo drogami způsobuje poškození nervového systému, snížení nebo úplnou absenci libida a impotenci. Nemoci a poranění míchy pomáhají přerušit nervové impulsy, které spouštějí proces erekce a jsou jednou z mnoha příčin neurogenní impotence.

Hlavní roli v mechanismu rozvoje vaskulárních sexuálních poruch hraje přítok arteriální krve systémem vnitřních ilických tepen. Před a během pohlavního styku se množství krve v penisu zvýší 10krát a tlak v tepnách se zvýší na 300 mmHg. U pacientů s aterosklerotickými lézemi ilických tepen se ztrácí schopnost zvýšit průtok krve. Na základě této skutečnosti je stanovena diagnóza vaskulogní impotence. Z hlediska léčby jsou tyto poruchy nejpříznivější formou erektilní dysfunkce pro zotavení. Metodami endovaskulární cévní chirurgie lze zlepšit průchodnost ilických tepen, odstranit poruchy prokrvení a vyřešit problém erektilní dysfunkce.

Venózní odtok z penisu během erekce je blokován svaly hráze, které stlačují penis na bázi. To přispívá k prokrvení kavernózních těles a projevuje se udržením dobré erekce. Únik krve z penisu se špatnou funkcí tohoto mechanismu nebo se sekundárními křečovými žilami na pozadí pánevní hypertenze vede k oslabení erekce při pohlavním styku. Léčba poruch potence zahrnuje odstranění vaskulárních příčin a psychologickou korekci. Různé typy cévních onemocnění vedou k různým typům erektilní dysfunkce. Když jsou tedy poškozeny hlavní tepny pánve, erekce nastává pomalu, ale pokud k ní dojde, je úplná, což vám umožní bezpečně dokončit pohlavní styk. Při poškození malých cév penisu dochází k erekci, která však často nedosáhne stadia vhodného pro zavedení penisu do genitálního traktu. Tento typ poruchy krevního oběhu je obtížnější léčit.