Jak a čím léčit pískání v průduškách při výdechu a nádechu

Sípání vzniká v důsledku zúžení nebo částečného zablokování (obstrukce) jakékoli části dýchacích cest. Zúžení může být rozsáhlé (jak se vyskytuje u astmatu, chronické obstrukční plicní nemoci [CHOPN] a některých závažných alergických reakcí) nebo jen v jedné oblasti (v důsledku nádoru nebo cizího tělesa usazeného v dýchacích cestách).

Běžné příčiny

Obecně jsou nejčastějšími příčinami:

Méně časté příčiny

Sípání se může objevit i u jiných stavů, které postihují malé dýchací cesty, včetně srdečního selhání, těžké alergické reakce (anafylaxe) a vdechnutí toxické látky. Sípání způsobené srdečním selháním se nazývá srdeční astma.

Někdy se pískoty objevují u jinak zdravých lidí při záchvatu akutní bronchitidy. U dětí může být sípání způsobeno bronchiolitidou (infekce dolních cest dýchacích) nebo vdechnutím (aspirací) cizího tělesa (viz tabulka Některé příčiny a rysy sípání).

Hodnocení sípání

Osoba, která má závažné dýchací potíže (syndrom respirační tísně), je současně vyšetřena a léčena.

Níže uvedené informace vám pomohou rozhodnout se, kdy navštívit lékaře a co se bude během vyšetření dít.

Varovné značky

U lidí se sípáním jsou obzvláště znepokojivé následující příznaky:

• potíže s dýcháním, snížené úsilí o dýchání nebo snížená úroveň vědomí;
• otok obličeje a jazyka.

Kdy navštívit lékaře

Lidé s varovnými příznaky nebo dušností by měli okamžitě jít na pohotovostní oddělení nemocnice, v případě potřeby sanitkou. Lidé s opakujícími se pískoty, které nejsou dušností, mohou obvykle počkat den nebo dva.

Co dělá lékař

Lékaři se nejprve ptají na příznaky a odebírají anamnézu a poté provádějí fyzikální vyšetření. Informace, které lékaři získají z anamnézy a fyzikálního vyšetření, často naznačují příčinu poruchy a testy, které mohou být potřebné (viz tabulka Některé příčiny a rysy pískotů).

Lékaři zjišťují, zda se sípání objevuje poprvé, nebo se vyskytlo již dříve. Pokud se u člověka již dříve objevilo sípání, lékaři určí, zda se současné příznaky liší povahou a závažností.

Důležité klíčové vlastnosti pro diagnostiku jsou:

• začalo sípání náhle nebo postupně;
• Opakují se záchvaty sípání?
• zda nějaké podmínky spouštějí nebo zhoršují sípání (jako jsou infekce horních cest dýchacích, expozice alergenu, konkrétní roční období, studený vzduch, cvičení nebo krmení u kojenců).

Mezi další příznaky, které mohou být klíčové pro diagnózu, patří dušnost, horečka, kašel a tvorba sputa. Lékaři se ptají osoby na její kuřáckou minulost a expozici pasivnímu kouření.

Během fyzikálního vyšetření lékaři kontrolují pacientovu tělesnou teplotu, srdeční frekvenci a frekvenci dýchání. Lékaři hledají známky respiračního selhání a vyšetřují plíce, včetně toho, jak efektivně se vzduch pohybuje dovnitř a ven z plic a zda sípání postihuje všechny nebo jen část plic. Lékař obvykle může odhalit sípání poslechem dechu osoby stetoskopem. Hlasité sípání lze snadno slyšet, někdy dokonce i bez stetoskopu. Aby lékaři slyšeli slabé sípavé zvuky, možná budou muset poslouchat vaše plíce stetoskopem, zatímco vy násilně vydechujete. Přetrvávající lokalizované sípání, které se vyskytuje u lidí, kteří kouří, může být spojeno s rakovinou plic. Lékaři také vyšetřují srdce, nos a hrdlo, končetiny, paže, nohy a kůži.

Suché chroptění jsou relativně vysoké pískavé zvuky, které se tvoří, když vzduch prochází zúženými nebo stlačenými dýchacími cestami o malém průměru. To je také příznak vedle somatických poruch.

Patofyziologie sípání

Při průchodu zúženými nebo stlačenými dýchacími cestami malého kalibru se proudění vzduchu stává turbulentním a způsobuje vibrace stěn dýchacích cest, což vede ke vzniku charakteristického zvuku.

Suché chroptění je častější při výdechu, protože zvýšení nitrohrudního tlaku v této fázi vede ke zúžení dýchacích cest a dýchací cesty se zužují také při snižování objemu plic. Pokud je suchý chroch slyšet pouze při výdechu, pak je obstrukce nevýznamná, pokud při nádechu a výdechu, pak je obstrukce závažná.

Průchod turbulentního proudu vzduchu zúženými velkými dýchacími cestami, které leží mimo hrudní dutinu, je však doprovázen pískavým zvukem během nádechu (stridor).

Etiologie sípání

Malé zúžení dýchacích cest může být způsobeno bronchiální obstrukcí, slizničním edémem, zevní kompresí nebo částečnou obstrukcí nádorem, cizím tělesem nebo viskózní sekrecí.

Obecně jsou nejčastějšími důvody:

• Астма
• COPD (chronická obstrukční plicní nemoc)

Suché sípání se však může objevit i u jiných onemocnění, jako je srdeční selhání (srdeční astma), alergické reakce včetně anafylaxe a vdechování toxických látek. U zdravých lidí se při akutní bronchitidě může objevit suché sípání. U dětí může být suché sípání způsobeno bronchiolitidou a aspirací cizího tělesa (viz tabulka Příčiny suchého sípání).

Příčiny suchého sípání

Příčiny suchého sípání

Žádná anamnéza respiračních onemocnění

Náhlý nástup, do 30 minut po expozici alergenu

Ucpaný nos, kopřivka, svědění očí, kýchání

Průduškové astma v anamnéze

Suché sípání se objevuje spontánně nebo po vystavení určitým spouštěčům (alergeny, infekce horních cest dýchacích, studený vzduch, cvičení)

V některých případech – vyšetření funkce plic, měření vrcholového výdechového průtoku, provokativní test metacholinem, pozorování po empirickém předepsání bronchodilatancií

Příznaky infekce horních cest dýchacích a tachypnoe

U pacientů středního a vyššího věku

Dlouhá historie kouření

Dýchání přes sevřené rty

Účast dalších svalů na dýchání

V některých případech, rentgen hrudníku a složení arteriálních krevních plynů

Léky (ACE inhibitory, aspirin, betablokátory, NSAID)

Typicky nedávné zahájení léčby novým lékem, nejčastěji u pacientů s reaktivitou dýchacích cest v anamnéze

Fixní a přetrvávající pískoty během nádechu a výdechu, zejména u pacientů s rizikovými faktory nebo příznaky rakoviny (kouření, noční pocení, hubnutí, hemoptýza)

Spíše ohniskové než rozptýlené

Rentgen hrudníku nebo CT vyšetření

Bronchoskopie (obvykle předchází průtokově-objemová smyčková spirometrie k detekci blokády [obstrukční jevy])

Náhlý nástup u dítěte bez přítomnosti infekce horních cest dýchacích nebo systémových příznaků

Rentgen hrudníku nebo CT vyšetření

Chronické nebo opakující se suché sípání bez pálení žáhy nebo nočního pocení

Žádné příznaky infekce horních cest dýchacích nebo alergie

Předepisování léků, které potlačují tvorbu kyseliny chlorovodíkové

V některých případech testování pH jícnu

Náhlý nástup po pracovní expozici chemikáliím nebo nedodržení bezpečnostních opatření při manipulaci s čisticími prostředky

Selhání levé komory s plicním edémem (kardiální astma)

Vlhké chrochtání a příznaky centrálního a periferního objemového přetížení (otoky krčních žil, periferní edémy)

Dušnost ve vodorovné poloze (ortopnoe) nebo výskyt dušnosti 1-2 hodiny po usnutí (paroxysmální noční dušnost)

*Většina pacientů podstupuje pulzní oxymetrii. Provádí se také rentgen hrudníku, pokud nejsou příznaky velmi mírné nebo nejsou způsobeny exacerbací chronického onemocnění.

ACE = angiotensin-konvertující enzym; BNP = mozkový (typ B) natriuretický peptid; CHOPN = chronická obstrukční plicní nemoc; GERD = gastroezofageální refluxní choroba; NSAID = nesteroidní protizánětlivé léky; ARVI = akutní respirační virová infekce.

Vyšetření na sípání

V případě těžkého respiračního selhání se vyšetření a léčba provádějí současně.

Anamnéza

Historie současné nemoci zahrnuje rozhodnutí, zda je sípání nové nebo opakující se. Pokud se opakuje, je nutné zjistit, jaká diagnóza byla pacientovi dříve stanovena a zda se pískoty liší povahou a závažností. Není-li diagnóza jasná, je třeba věnovat pozornost vzniku onemocnění (akutní nebo pozvolné), časovým charakteristikám (konstantní nebo periodické, sezónní variabilita), provokujícím faktorům (infekce horních cest dýchacích, alergeny, studený vzduch, fyzická aktivita, krmení u kojenců). Důležité jsou také následující příznaky: dušnost, horečka, kašel, sputum.

Jiné příznaky vám umožní zjistit příčinu sípání: horečka, bolest v krku, rinorea (infekce dýchacích cest); ortopnoe, paroxysmální noční dušnost, periferní edém (srdeční selhání); noční pocení, hubnutí, únava (rakovina); ucpaný nos, svědění očí, kýchání, vyrážka (alergická reakce); zvracení, pálení žáhy, potíže s polykáním (gastroezofageální reflux s aspirací).

Minulá anamnéza zahrnuje patologie, které způsobují pískoty – bronchiální astma, CHOPN, srdeční selhání. V některých případech je diagnóza zřejmá, když lékař zjistí, jaké léky pacient užívá: inhalační bronchodilatátory a kortikosteroidy pro CHOPN, diuretika a inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu pro srdeční selhání. Pacienti, kteří jsou diagnostikováni, by měli být dotázáni na indikátory závažnosti onemocnění, jako jsou předchozí komplikace, jako jsou hospitalizace, intubace nebo návštěvy jednotky intenzivní péče. Měli byste také věnovat pozornost stavům, které mohou predisponovat k rozvoji srdečního selhání, včetně: aterosklerotické nebo vrozené srdeční choroby, arteriální hypertenze. Mělo by být zjištěno trvání kouření a expozice pasivnímu kouření.

Objektivní vyšetření

Při objektivním vyšetření je třeba věnovat pozornost přítomnosti horečky, tachykardie, tachypnoe a nízké saturace kyslíkem.

Je nutné okamžitě věnovat pozornost příznakům respiračního selhání (účast dalších svalových skupin na aktu dýchání, retrakce mezižeberních prostorů, agitovanost, cyanóza, deprese vědomí).

Provádí se kompletní vyšetření plic: vzorec pohybu vzduchu při nádechu a výdechu, symetrie dýchání, lokalizace sípání (difuzní nebo lokální; při nádechu a/nebo při výdechu). Měli byste věnovat pozornost přítomnosti egofonie, tuposti zvuku perkusí a vlhkého chrochtání.

Při vyšetření kardiovaskulárního systému dávejte pozor na příznaky srdečního selhání (šelesty, cvalový rytmus S3, otoky krčních žil).

Při vyšetření nosu a krku věnujte pozornost stavu nosní sliznice (barva, výtok), otoku obličeje nebo jazyka, příznakům rýmy, sinusitidy, přítomnosti polypů v nosní dutině.

Končetiny se vyšetřují na známky klubání a otoků a na kůži se vyšetřují alergické reakce (kopřivka, vyrážka) nebo atopie (ekzém). Měli byste také věnovat pozornost vzhledu pacienta (kachexie, sudovitý hrudník).

Alarmující příznaky

Alarmující jsou následující příznaky:

• Účast dalších svalových skupin na aktu dýchání, klinické příznaky únavy nebo deprese vědomí
• Opravené nádechové a exspirační pískoty
• Otok obličeje a jazyka (angioedém)

Interpretace výsledků

Opakující se pískoty u pacientů s bronchiálním astmatem, CHOPN nebo srdečním selháním svědčí o exacerbaci onemocnění. U pacientů s plicní i srdeční patologií může být projev onemocnění stejný (například distenze jugulárních žil a periferní edém v cor pulmonale v důsledku CHOPN a při srdečním selhání), takže je často obtížné určit přesná etiologie. Při podezření na bronchiální astma nebo CHOPN může anamnéza kašle, kapání z nosu nebo expozice alergenům, toxickým a dráždivým látkám (studený vzduch, prach, tabákový kouř, parfémy) pomoci určit příčinu exacerbace.

Při absenci anamnézy lze příčinu určit podle klinického obrazu (viz tabulka Některé příčiny suchého pískotu).

Ostrý (náhlé) epizody pískotů bez příznaků infekce horních cest dýchacích naznačují alergickou reakci nebo hrozbu anafylaxe, zejména v přítomnosti kopřivky nebo angioedému. Horečka a příznaky infekce horních cest dýchacích svědčí pro infekci, akutní bronchitidu u starších dětí a dospělých a bronchiolitidu u dětí do 2 let. Vlhké chroptění, rozšířené krční žíly a periferní edém svědčí o srdečním selhání. Spojení pískotů s krmením nebo zvracením u kojenců ukazuje na reflux jícnu.

U pacientů s bronchiálním astmatem jsou pozorovány paroxysmální suché pískoty.

Permanentní lokalizované suché chrasty indikují fokální bronchiální obstrukci nádorem nebo cizím tělesem. Neustálé pískání, které se objeví hned po narození, ukazuje na přítomnost vrozené vady. Akutní nástup může být způsoben aspirací cizího tělesa, zatímco pomalá progrese naznačuje kompresi průsvitu průdušek nádorem nebo lymfatickou uzlinou.

Průzkum

Vyšetření je zaměřeno na posouzení závažnosti stavu, diagnostiku onemocnění a jeho komplikací.

• Pulzní oxymetrie
• RTG hrudníku (pokud není diagnóza jasná)
• Někdy měření arteriálního krevního plynu (ABG).
• V některých případech vyšetření funkce plic

Závažnost stavu se hodnotí pomocí údajů pulzní oxymetrie; u pacientů s respiračním selháním nebo známkami únavy – složením plynu arteriální krve. U pacientů s astmatem se typicky zaznamenává maximální výdechový průtok (neboli usilovný výdechový objem za sekundu [FEV1]).

Pokud je diagnóza nejasná, pacienti s přetrvávajícími pískoty podstoupí rentgen hrudníku. U typických exacerbací bronchiálního astmatu a alergických reakcí lze radiografii odložit. Kardiomegalie, pleurální výpotek a výpotek ze šikmé fisury svědčí o srdečním selhání. Hyperinflace a zvýšená průhlednost plicní tkáně svědčí pro přítomnost CHOPN. Segmentální nebo subsegmentální atelektáza nebo infiltráty ukazují na endobronchiální obstrukci. Stíny v projekci dýchacího traktu nebo ohniskové oblasti hyperinflace ukazují na přítomnost cizího tělesa.

Děti, zejména neverbální děti, u kterých se náhle rozvine fokální sípání, by měly mít nádechový a výdechový rentgen hrudníku; asymetrické znaky indikují aspiraci cizího tělesa.

Pokud je diagnóza nejasná, provede se plicní funkční test, který potvrdí omezení průtoku vzduchu a zhodnotí jeho reverzibilitu a závažnost. Provokativní test s metacholinem a zátěžový test mohou potvrdit hyperreaktivitu dýchacích cest v případech podezření na astma.

Léčba suchého sípání

Léčba suchého sípání je zaměřena na nápravu základního onemocnění.

Ke zmírnění sípání lze použít inhalační bronchodilatátory (např. albuterol 2,5 mg nebulizátor nebo 108 mg inhalátor s odměřenou dávkou). Dlouhodobá kontrola přetrvávajících astmatických pískotů může vyžadovat inhalační kortikosteroidy, dlouhodobě působící beta-agonisty, antagonisty leukotrienových receptorů nebo jinou léčbu.

V případech anafylaxe je indikován parenterální (např. subkutánní) epinefrin, intravenózní H2-blokátory (difenhydramin), kortikosteroidy (methylprednisolon) a inhalační albuterol nebo případně racemický epinefrin.

Základy

• Hlavní příčinou suchého sípání je bronchiální astma.
• Akutní nástup v nepřítomnosti plicního onemocnění může naznačovat aspiraci, alergickou reakci nebo srdeční selhání.
• Citlivost dýchacích cest je potvrzena pomocí spirometrie.
• Léky volby u akutních stavů jsou inhalační bronchodilatancia.