Hyperkoagulace krve, co to je?

Každá buňka v lidském těle potřebuje nepřetržitý přísun kyslíku. Prostředkem pro přenos kyslíku v lidském těle je krev. Krev má určité reologické vlastnosti a je souborem buněk a určitých částic, zejména velkého počtu bílkovin.

K udržení určitého kapalného stavu krve a také k zamezení nadměrné ztráty při poškození cév existuje systém hemostázy. Mezi jeho složky patří koagulační, antikoagulační a fibrinolytický systém.

Jak to funguje?

Systém koagulace krve (systém hemostázy) funguje v několika fázích:

1. Destičková hemostáza;

Faktem je, že když je céva poškozena a začíná z ní krvácení, dochází současně k několika procesům. Krvácející céva se stáhne a krevní destičky se „přilepí“ na poškozenou stěnu, což zajistí vytvoření volného „bílého“ trombu (vaskulárně-trombocytární složka). Navíc bílkoviny přítomné v krvi, které podporují koagulaci, vstupují do kaskády reakcí, jejichž výsledkem je tvorba fibrinové sraženiny s červenými krvinkami, tzv. hustý „červený“ trombus (složka plazmy). Následně dochází působením plasminu k neméně důležitému procesu destrukce vzniklého trombu – fibrinolýze.

Jak se může projevit porušení systému hemostázy?

Existuje několik variant patologie:

1. Poruchy hypokoagulace, které se mohou projevit jako masivní krvácení;

2. Hyperkoagulace – zvýšená tvorba trombů, vedoucí k cévní okluzi a narušení výživy tkání;

3. Syndrom DIC je syndrom, který kombinuje dva typy patologie současně.

V jakých případech se vyšetřuje systém hemostázy?

Pro zjištění stavu koagulačního systému se provádí analýza hemostázy (koagulogram nebo hemostasiogram). Hlavní indikace pro tuto studii jsou:

— trombóza, křečové žíly dolních končetin, ateroskleróza;

– poruchy srdečního rytmu;

— užívání perorální antikoncepce a jiných hormonálních léků;

— dynamické sledování pacientů užívajících antikoagulancia;

– mnohočetné potraty, gestóza;

– nadcházející chirurgické zákroky;

Jak se provádí analýza k posouzení fungování systému hemostázy?

Odběr krve na hemostázu se provádí ze žíly nalačno do speciální zkumavky s citrátem sodným. Pokud užíváte léky ovlivňující srážlivost krve, musíte nás o tom předem informovat. Několik hodin před vyšetřením se nedoporučuje provádět intenzivní fyzickou aktivitu.

Jaké hemostatické parametry krve se vyšetřují?

1. Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT)

Výsledek ukazuje dobu, za kterou se vytvoří krevní sraženina při interakci s činidlem, a umožňuje posouzení stavu některých koagulačních faktorů zapojených do reakcí vnitřní a obecné koagulační dráhy.

Dekódování krevního testu na hemostázu může odhalit známky trombofilie se zkrácením doby ACT. Při delším období tvorby trombu lze mít podezření na pokles aktivity koagulačních faktorů (II, VIII, IX, X, XI, XII) v důsledku poruchy jaterních funkcí nebo nedostatku vitaminu K (některé koagulační faktory jsou na něm závislé ). Navíc přítomnost inhibitorů koagulace, lupus antikoagulans, použití heparinu a hemofilie mohou přispět k prodloužení APTT.

Tato analýza je důležitá pro monitorování systému hemostázy během léčby heparinem.

2. Protrombinový čas (PT)

PT je základní test pro stanovení doby srážení po přidání tkáňového faktoru (TF) do krevní plazmy. Vitamin K se podílí na tvorbě protrombinu v játrech Protein protrombin je prekurzorem nejdůležitější složky trombu, trombinu, a proto doba, za kterou se sraženina vytvoří, umožňuje posoudit aktivitu koagulace. složky zapojené do vnějších a společných cest. Nedostatečná aktivita protrombinu může vést k masivní ztrátě krve, zatímco zvýšená aktivita může přispět k cévní okluzi.

Prodloužení protrombinového času může nepřímo indikovat deficit koagulačních faktorů, možný deficit estrogenů a vitaminu K, které se podílejí na syntéze některých faktorů. Pokles PV ukazuje na zvýšené riziko trombózy.

3. Mezinárodní normalizovaný poměr (INR)

Tento indikátor je neoddělitelně spjat se studiem protrombinového času a přispívá k jeho standardizaci bez ohledu na použitá činidla. Faktem je, že výsledky studie PTT do značné míry závisí na tromboplastinu přidaném do reakce. Proto, aby se předešlo takové závislosti, byl zaveden indikátor INR. INR lze vypočítat korelací protrombinového času pacienta se standardizovaným vzorkem PT a následným vynásobením mezinárodním indexem citlivosti, který musí výrobce uvést na každém konkrétním činidle.

V první řadě se hodnota INR používá k posouzení hemostatického systému při užívání nepřímých antikoagulancií, jako je warfarin a fenindion. Při použití těchto léků se cílová hodnota mezinárodního normalizovaného poměru zvyšuje na 3,0 a výše v závislosti na základní patologii spojené s terapií. U zdravých lidí se hodnota INR pohybuje v rozmezí 0,8-1,3.

Velikost poměru a aktivita protrombinu mají negativní zpětnovazební vztah. To znamená, že pokles hladiny INR je spojen se zvýšenou aktivitou protrombinu a může se projevit jako trombotická usazenina v cévách. Naopak zvýšení mezinárodního normalizovaného poměru se sníženou aktivitou protrombinu ukazuje na snížení funkce koagulačního systému a zvýšené riziko krvácení.

Fibrinogen je rozpustná proteinová složka plazmy. Je prvním faktorem v systému srážení krve a vlivem trombinu se přeměňuje na nerozpustný derivát fibrin, který tvoří hustý trombus. Tento test hemostázy je kvantitativní a pomáhá určit hladiny fibrinogenu na základě intenzity tvorby krevních sraženin.

Je třeba poznamenat, že fibrinogen je produkován jaterními buňkami a je proteinem akutní fáze zánětu, což znamená, že se může zvýšit během různých infekčních procesů, těhotenství atd. Snížení množství proteinu vedoucí ke krvácení lze pozorovat u vrozené patologie, onemocnění jater, užívání léků, syndrom DIC.

5. Trombinový čas (TT)

TV je hodnota, která charakterizuje rychlost tvorby fibrinu z fibrinogenu působením trombinu. Záleží především na kvalitě a množství samotného fibrinogenu. Interpretace tohoto ukazatele hemostatického systému je založena na posouzení poslední fáze koagulačního systému. Pokud je indikátor zkrácen oproti normálním hodnotám, lze usuzovat na zvýšenou aktivitu tvorby fibrinového trombu a tendenci k trombóze. Prodloužení doby, za kterou se fibrin vytvoří, narušuje proces uzavření poškození a může vést k prodlouženému krvácení.

6. Antitrombin III

Pro adekvátní hemostázu je kromě složek koagulačního systému velmi důležitý antikoagulační enzym antitrombin III. Jeho optimální množství zabraňuje nadměrné tvorbě krevních sraženin a pomáhá udržovat normální reologické vlastnosti krve. Pro lepší inaktivaci trombinu tvoří tento enzym „komplex“ s heparinem (jak s tím přicházejícím zvenčí, tak s tím, který se tvoří v jaterních buňkách). Pokud se aktivita antitrombinu III sníží o více než 30 %, heparin neplní svou funkci a nebrání srážení krve.

D-dimer je produktem rozpadu fibrinového trombu. Tento indikátor není specifický, ale jeho zvýšení může naznačovat přítomnost krevních sraženin v cévním řečišti, syndrom DIC a další patologie.

Výzkum systému hemostázy: dekódování testů

Systém hemostázy je extrémně složitý systém, jehož fungování může být z mnoha důvodů narušeno. Různá zánětlivá onemocnění, hormonální nerovnováha, užívání chemických léků, těhotenství, vrozené patologie, onemocnění jater, autoimunitní onemocnění a mnoho dalších věcí mohou ovlivnit koagulaci tím či oním směrem.

Jak tedy dešifrujete indikátory hemostázy? Za prvé, je důležité pochopit, že odchylky ukazatelů od normy v jakémkoli směru jsou příznaky určité patologie, s výjimkou případů, kdy jsou užívány léky, které ovlivňují stav hemostatického systému nebo došlo k těhotenství.

Za druhé je nutné rozlišovat mezi hyperkoagulačními a hypokoagulačními poruchami.

Následující údaje ukazují na vysoké riziko trombózy:

Poruchy hemostázy se zjišťují pomocí koagulogramu a specifických testů. Snížená srážlivost krve je nejčastěji spojena s patologií krevních destiček nebo s nedostatkem antihemofilního globulinu. A zvýšené hladiny jsou spojeny s genetickými mutacemi a autoimunitními onemocněními.

Dvě hlavní funkce hemostázy jsou udržovat krev v tekutém stavu a zabránit její ztrátě v případě poranění. Fungování systému vypadá jako řetězec složitých biochemických reakcí zahrnujících krevní buňky, plazmu a cévní stěny. Poruchy krvácení mohou být dědičné. V některých případech jsou získávány užíváním léků, dysfunkcí imunitního systému, maligními procesy a onemocněními jater, kde dochází k tvorbě a výměně koagulačních faktorů.

Klasifikace poruch

1. Směrem k hypokoagulaci – snížení koagulačních vlastností (trombocytopenie, von Willebrandova a Wergolfova choroba, hemofilie).
2. Nebo její zvýšení – hyperkoagulace (trombofilie, DIC a APS syndrom).

Podle mechanismu vývoje se rozlišují poruchy vazby céva-trombocyty a poruchy koagulační hemostázy.

Hypokoagulace: příznaky, co je na patologii nebezpečné

Bezdůvodné krvácení z nosu, krvácení ze sliznic při čištění zubů, spontánní tvorba modřin a krvácení z prstu, které nemůžete zastavit déle než obvykle, to vše jsou neškodné příznaky snížené srážlivosti.

Skutečné nebezpečí číhá na nositele patologie při chirurgických operacích, vysokém krevním tlaku, po porodu i po běžné extrakci zubu u zubaře.

Nemoci spojené s hypokoagulací krve

Jméno	Patogeneze – mechanismus vzniku a vývoje	Co je nebezpečná patologie	Jak se diagnostikuje
Trombocytopenie	Snížení počtu krevních destiček v plazmě (méně než 150×10*9 g/l) spojené s poruchou jejich tvorby nebo rychlým rozpadem. Patologie může být vrozená, ale častěji je získána v důsledku poškození kostní dřeně, nedostatku vitamínů B9 a B12, závažných infekcí a splenomegalie.	Riziko masivní ztráty krve, vnitřního, děložního krvácení, potratu, hemoragické mrtvice. Zákaz pohybové aktivity, omezení životních aktivit.	Klinický krevní test Hemostasiogram
Trombocytopenická purpura, ITP (Wergolfova choroba)	Autoimunitní onemocnění, které se vyskytuje v chronické formě a je častější u mladých žen. U ITP se množství IgG na povrchu krevních destiček zvyšuje 10krát. Vzhled je vyvolán viry, bakteriemi a užíváním některých léků.	Oční krvácení, snížená zraková ostrost. Kožní krvácení – petechiální vyrážka, purpura. Děložní krvácení, spontánní potrat, mrtvice.	Titr protilátek krevních destiček Kompletní krevní obraz Koagulogram
Hemofilie	Dědí se z mateřského chromozomu X autozomálně recesivním způsobem. Existují 3 formy onemocnění, z nichž nejčastější je klasická hemofilie A.	Krvácení do svalů, vnitřních orgánů a kloubů a související postižení.	Tromboelastografie, APTT Antihemofilní globulinové a D-dimerové testy Protrombinový test Koagulogram
von Willebrandova choroba	Souvisí s mutací v genu hemostázy lokalizovaném na 12. chromozomu. Existují 4 formy patologie – od mírné, s asymptomatickým nosičstvím, po těžkou, se žaludečním, děložním a jinými typy krvácení.	Genetické riziko krvácení z jakéhokoli orgánu, předčasný porod, hemoragická mrtvice – krvácení do mozku se zvýšeným krevním tlakem.	Studium aktivity a vlastností von Willebrandova faktoru Aktivita ADAMTS 13, 8. koagulačního faktoru

K léčbě hypokoagulačních stavů se používají kortikosteroidy a imunosupresiva, podává se chybějící antihemofilní globulin (koagulační faktor VIII) nebo trombokoncentrát.

Trombofilie a těhotenství

Při otěhotnění se zvyšuje celková aktivita všech faktorů srážení krve, mění se funkční stav krevních destiček a klesá hladina antitrombinu III.

U zdravé ženy takové transformace zajišťují normální tvorbu fetoplacentárního komplexu a zabraňují ztrátě krve během porodu. A u budoucí matky s trombofilií, patologickým sklonem k trombóze a hyperkoagulaci, mohou změny hemostázy vést k ukončení těhotenství v časných stádiích.

Nedávné studie vědců zabývajících se hemostázou ukazují na obrovskou roli zvýšené srážlivosti krve při reprodukčních ztrátách a porodnických komplikacích:

• U 80 % pacientů se spontánním potratem jsou přítomny poruchy hemostázy, jako je hyperkoagulace.
• Zvýšená koagulabilita je zaznamenána ve 100 % případů nevyvíjejícího se těhotenství.

Při poruchách systému srážení krve dochází ke ztrátě těhotenství v důsledku infarktu placenty (rozvíjí se ve formě příznaků choriové abrupce) nebo patologie cévní stěny.

Běžné formy hyperkoagulability

Poruchy adaptačních procesů během gestace jsou spojeny s vysokým rizikem arteriální, žilní a placentární trombózy. Patologie, které významně zvyšují riziko těhotenských komplikací, jsou:

1. APS syndrom je autoimunitní hyperkoagulační stav způsobený přítomností antifosfolipidových protilátek v krvi. Může způsobit těžkou preeklampsii, předčasný porod, trombózu. U antifosfolipidového syndromu se v krvi detekuje lupus antikoagulant a anti-beta2-glykoproteiny. Asymptomatické nosičství je určeno genetickými markery HLA-DR7 nebo HLA-DR3 a HLA-DR2.
2. Leidenská mutace je dědičný defekt srážení krve faktoru V. Za těžkou formu patologie se považuje nosičství homozygotního polymorfismu – změna 2 alel najednou v genu F5, dále kombinace Leidenské mutace s jinými typy trombofilie – deficit antitrombinu III, antikoagulans proteiny C a S. MLeiden je příčinou syndromu ztráty plodu, gestózy a retardace intrauterinního růstu.
3. Syndrom diseminované intravaskulární koagulace je masivní srážení krve ve všech cévách, tvorba mikrosraženin v nich, které narušují krevní oběh v tkáních a orgánech. U DIC syndromu jsou současně aktivovány všechny plazmatické proteolytické enzymy. Onemocnění se může rychle rozvinout po intrauterinní smrti plodu, odtržení placenty nebo po vniknutí infikované plodové vody do krevního řečiště. Při absenci adekvátní léčby (heparin, transfuze čerstvé zmrazené plazmy) je vysoká pravděpodobnost úmrtí.

Poruchy srážlivosti krve lze přesně určit elektronickým analyzátorem nebo vysoce citlivým testem v patologické laboratoři hemostázy Moskevského lékařského centra na Taganské. A pro interpretaci výsledků analýzy se můžete vždy obrátit na některého z našich lékařů pro hemostázu.

Autor článku
Bitsadze Victoria Omarovna

porodník-gynekolog, hemostaziolog, profesor, doktor lékařských věd, mezinárodní odborník na trombózu a poruchy krevní srážlivosti

V případě dalších dotazů, nejasností a obtíží a také v případě objednání konzultace kontaktujte prosím odbornou lékařku Lékařského ženského centra – Victoria Omarovna Bitsadze – na tel.