Gabagamma – pokyny a analogy léku

Bolestivý syndrom doprovází většinu onemocnění periferního nervového systému. V tomto případě je přední místo obsazeno neurologickými komplikacemi osteochondrózy lumbosakrální páteře. Ve spektru vertebrogenních bolestivých syndromů jsou reflexní syndromy pozorovány v 85 % případů (Shtulman D.R., Levin O.S., 2007). Podíl radikulopatie je od 8 do 10 % mezi ostatními komplikacemi spinální osteochondrózy (Brisby H., 2006). Akutní bolesti zad v naprosté většině případů (až 80 %) odezní v relativně krátké době – do měsíce. A pouze u 20 % pacientů získává vertebrogenní radikulopatie chronický recidivující průběh (Manchikanti L., 2009). Bolestivé syndromy se dělí podle mechanismu rozvoje na nociceptivní, neuropatické a smíšené. Neuropatická bolest vzniká v důsledku primárního poškození nebo dysfunkce nervového systému (centrálního nebo periferního). Má multifaktoriální původ, pokračuje po zhojení prvotního poranění, přetrvává déle než 3 měsíce, nemá protektivní hodnotu a odpověď na analgetika je proměnlivá.

Mezi smíšené patří zejména chronická radikulopatie, protože bolestivý syndrom je v tomto případě způsoben nociceptivními a neuropatickými složkami (Baron R., Binder A., ​​​​2004). Velké epidemiologické studie ukazují, že u 20–35 % pacientů s diskogenní radikulopatií převažuje neuropatická složka (Freynhagen R., Baron R., 2009; Danilov A.B. et al., 2009).

Podle moderních koncepcí existují tři hlavní patofyziologické mechanismy rozvoje bolesti zad. První mechanismus je spojen s periferní senzibilizací, tedy se zvýšenou excitabilitou periferních receptorů bolesti (nociceptorů). Druhý mechanismus – nervová ektopie – je způsoben poškozením kořene, nervu nebo míšního ganglia. Třetí mechanismus je spojen s centrální senzibilizací, při které je v míše zesílena i slabá stimulace bolesti.

Léčba syndromu neuropatické bolesti zahrnuje použití léků ze tří hlavních tříd: adjuvantní analgetika, opiátová analgetika a lokální anestetika. Mezi hlavní adjuvantní analgetika patří antidepresiva a antikonvulziva. Jedním z nejuznávanějších a nejstudovanějších antikonvulziv na světě pro léčbu neuropatické bolesti je gabapentin. Je pozoruhodné, že gabapentin (gabagamma) je zahrnut v doporučeních Evropské federace neurologických společností (EFNS) pro léčbu syndromů neuropatické bolesti různé etiologie. Bylo prokázáno, že gabapentin interaguje s a₂d-podjednotky potenciálně závislých Ca 2+ kanálů a inhibuje vstup Ca 2+ iontů, čímž snižuje uvolňování glutamátu z presynaptických centrálních zakončení, což vede ke snížení excitability nociceptivních neuronů míchy. Současně léčivo moduluje aktivitu NMDA receptorů a snižuje aktivitu Na+ kanálů. Mezi vedlejší účinky patří ospalost, závratě, ataxie, únava a přírůstek hmotnosti (Gusev E.I. et al., 2003). S použitím gabapentinu u chronické radikulopatie byly shromážděny pozitivní zkušenosti.

Byla provedena studie, která zkoumala účinnost a bezpečnost gabapentinu (gabagamma, Verwag Pharma GmbH, Německo) v kombinované léčbě chronické vertebrogenní lumbosakrální radikulopatie ve srovnání se standardní terapií zahrnující nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID).

Materiály a metody výzkumu

Studie se zúčastnilo 31 pacientů s chronickou radikulopatií kořenů L4, L5 nebo S1 (22 žen a 9 mužů) ve věku 27 až 64 let (průměrný věk 47,1 ± 15,8 let). Doba trvání onemocnění se pohybovala od 3 měsíců do 9 let, přičemž většina (36 %) pacientů, jejichž trvání onemocnění přesáhlo 3 roky. Všichni pacienti podstoupili klinické a neurologické vyšetření, obecné laboratorní (kompletní krevní obraz a rozbor moči, glykémie, biochemické vyšetření včetně jaterních testů, hladiny močoviny a kreatininu, v některých případech revmatické testy a indikátory koagulace) a instrumentální metody výzkumu (ultrazvuk břišních orgánů a pánve, spondylografie, MRI lumbosakrální páteře), což umožnilo vyloučit nevertebrogenní příčiny syndromu bolesti.

Všichni pacienti s dlouhou anamnézou onemocnění již dříve podstoupili několik léčebných cyklů, které zahrnovaly NSAID. Studie však zahrnovala pacienty, kteří v posledních třech týdnech neužívali žádné léky (NSAID, steroidy, myorelaxancia, antikonvulziva), a také pacienty, kteří dostávali nízké dávky NSAID ambulantně, což neovlivnilo závažnost syndromu bolesti a vedl k hospitalizaci.

Kritéria vyloučení zahrnovala kontraindikace užívání gabapentinu, těžká deprese a jiná duševní onemocnění, těžká dysfunkce jater a ledvin, chronický alkoholismus, operace páteře, erozivní a ulcerózní léze gastrointestinálního traktu v akutním stadiu, perforace nebo krvácení v posledních 6 měsících , alergické reakce na NSAID, bronchiální astma, těhotenství, poruchy srážlivosti krve nebo současná léčba antikoagulancii/protidestičkovými látkami (kromě nízkých dávek aspirinu).

Komplexní léčba zahrnovala ortopedický režim, vazoaktivní a dehydratační terapii, vitamíny B V závislosti na stadiu onemocnění a bolestivém syndromu byly předepsány fyzioterapeutické metody léčby a cvičební terapie.

Pacienti ve skupině I (31 osob) užívali gabapentin (gabagamma) v rámci komplexní léčby po dobu 4 týdnů. Dávka léku byla pečlivě titrována: počáteční dávka byla 300 mg/den, poté byla zvyšována o 300 mg/den každý den po dobu tří dnů až do dosažení 900 mg/den. Pokud se syndrom bolesti nezmírnil, dávka se dále zvyšovala každé tři dny o 300 mg/den až do dosažení 1200-2400 mg/den. Pokud se objevily nežádoucí účinky, byla dávka snížena na únosnou míru. Pacienti ve skupině II (20 osob) dostávali tradiční terapii v kombinaci s diklofenakem sodným: 75 mg intramuskulárně dvakrát denně po dobu 5 dnů, poté perorálně 150 mg/den ve třech dávkách. Pacienti ve skupinách I a II byli srovnatelní z hlediska věku, pohlaví a klinického obrazu onemocnění.

Podle doporučení WHO pro standardizaci hodnocení výsledků léčby u pacientů s bolestí dolní části zad (Ehrlich GE et al., 1999) se používají metody jako vizuální analogová stupnice (VAS), Schoberův test, Oswestryho dotazník, Hamiltonova stupnice pro hodnocení deprese (HAM- D). Intenzita bolesti byla stanovena pomocí VAS. Navíc byl k diagnostice neuropatické bolesti použit 4-položkový diagnostický dotazník pro neuropatickou bolest (DN10). Na základě dotazníku a neurologické analýzy bylo stanoveno celkové skóre od 0 do 10. Pokud bylo celkové skóre ≥ 4, byla bolest hodnocena jako neuropatická. Pro posouzení rozsahu aktivních pohybů v bederní páteři v sagitální rovině byl proveden Schoberův test (cm): bylo naměřeno 5 cm směrem nahoru od L10 a byla provedena značka. Při maximálním předklonu u zdravých jedinců se tato vzdálenost zvyšuje na 4-5 cm s patologií lumbosakrální oblasti, pohyblivost klesá a vzdálenost se snižuje. Dodatečně byla hodnocena celková pohyblivost páteře pomocí Thomayerova testu (cm): vzdálenost od třetího prstu natažených paží k podlaze se měří při maximálním předklonu. Pro identifikaci míry postižení aktivit v běžném životě u syndromu bolesti byl použit dotazník Oswestry, který poskytuje informace o míře vlivu bolesti na sebepéči pacienta. Dotazník obsahuje 10 oddílů po 6 tvrzeních v každé části, které se týkají intenzity bolesti, sebeobsluhy, zvedání břemen, čtení, řízení auta atd. K posouzení deprese byla zvolena škála HAM-D skládající se z 21 položek. Bezpečnostní profil léku byl hodnocen na základě zjištěných nežádoucích účinků. Pacienti byli vyšetřeni před léčbou, 2 (kontrolní studie) a 4 týdny po zahájení léčby ambulantně.

Výsledky výzkumu a diskuse

Před zahájením léčby pacienty v obou skupinách obtěžovaly bolesti v kříži a gluteální oblasti, vyzařující nejčastěji podél zadní části nohy. Stížnosti na parestézie uvedlo 16 pacientů (51 %): vystřelující a palčivá bolest – 13 (43 %) a 16 (51 %) osob. Všichni pacienti měli senzorické poruchy. Při neurologickém vyšetření byla zjištěna hypestezie u 20 pacientů (67 %), alodynie u 10 (33 %). Podle VAS byly pocity bolesti u pacientů skupiny I 7,1 ± 1,8 cm, ve skupině II – 7,3 ± 1,6 cm, což odpovídalo syndromu silné bolesti. Podle dotazníku DN4 bylo průměrné skóre v první skupině 5,1 ± 1,1 a ve druhé 4,9 ± 1,4, to znamená, že v obou skupinách byla bolest hodnocena jako neuropatická. Pohyblivost páteře, zejména rozsah aktivních pohybů v bederní oblasti, byla výrazně omezena a výsledky Thomayerova a Schoberova testu se u obou skupin výrazně lišily od normy. Reflexní lumboischiadická skolióza a antalgické držení těla v sedě a ve stoje, symptomy napětí (Lasegueův symptom) byly pozorovány u 22 pacientů (71 %). Palpací bylo zjištěno zvýšené napětí v bederních svalech v podobě paravertebrálních provazců, bolestivost při palpaci v projekci trnových výběžků, paravertebrální body na úrovni postiženého motorického segmentu páteře (obvykle L4, L5, S1). Mírná až střední paréza nohy (3-4 body) byla zjištěna u 6 pacientů. Podle dotazníku Oswestry dosah bolesti na sebepéči pacientů v obou skupinách před zahájením léčby dosáhl úrovně „těžkého postižení“: 32,4 ± 6,3 bodů a 32,1 ± 7,1 bodů ve skupině I a II. Psychoemoční stav pacientů v obou skupinách podle ukazatelů HAM-D odpovídal „menším depresivním epizodám“. Průměrné výsledky testů, škál, dotazníků pacientů skupiny I a II před a po léčbě jsou uvedeny v tabulce 1.

Po léčbě se stav pacientů v obou skupinách výrazně zlepšil. Spolehlivé změny ve většině ukazatelů výše popsaných škál, testů a dotazníků však byly zaznamenány pouze ve skupině I a již ve fázi kontrolní studie (dva týdny po zahájení léčby). Index bolesti podle VAS tedy významně poklesl z úrovně syndromu silné bolesti (7,1 ± 1,8 cm) na střední (3,7 ± 0,9 cm) (p < 0,05) do konce druhého týdne léčby a po na konci terapie byly pocity bolesti hodnoceny pomocí VAS jako „syndrom mírné bolesti“ (2,9 ± 1,3 cm, p < 0,001). Ve skupině II se závažnost syndromu bolesti snížila pouze na „střední“ úroveň a skóre VAS dosáhlo významných změn až po průběhu léčby (3,7 ± 1,3 cm, p < 0,05).

Rozsah pohybu v páteři, včetně bederní oblasti, se u skupiny I výrazně zvýšil, o čemž svědčí spolehlivé změny v ukazatelích Schoberova a Thomayerova testu již během kontrolní studie. Podle dotazníku Oswestry se denní aktivity pacientů v obou skupinách významně zvýšily a dosáhly úrovně „středního postižení“ (15,6 ± 9,1 bodů) ve skupině II a „mírného postižení“ (13,4 ± 9,2 bodů, p < 0,05 ) u pacientů skupiny I po léčbě. Změnil se také psycho-emocionální stav pacientů v obou skupinách: v závěrečné studii s použitím škály HAM-D nebyly u účastníků ve skupině I nalezeny žádné projevy deprese, zatímco u pacientů ve skupině II se projevily změny ve formě „lehké deprese“. epizody“. Výsledky léčebné kúry byly hodnoceny ve skupině I jako „významný efekt“ (2,8 ± 0,2 bodu), ve skupině II – „střední účinek“ (2,0 ± 0,2 bodu) (tabulka 2).

Léčba Gabagamma byla dobře tolerována, pouze 9 pacientů pociťovalo mírnou ospalost a 4 mírné závratě během prvních 3-4 dnů, což nevedlo k vysazení léku.

U 11 pacientů ve skupině II byly pozorovány dyspeptické příznaky, kvůli kterým byly sníženy dávky diklofenaku sodného a předepisován omeprazol v dávce 0,02 g dvakrát denně.

Získané výsledky naznačují výrazný analgetický účinek léku gabagram, používaného jako součást komplexní terapie u pacientů s chronickou radikulopatií. Lék je dobře snášen a nezpůsobuje závažné vedlejší účinky.

Vzhledem k tomu, že bolestivý syndrom u radikulopatie je smíšené povahy a zahrnuje neuropatickou a nociceptivní složku a v chronickém průběhu procesu začíná převažovat neuropatická složka, zdá se použití gabagramu patogeneticky oprávněné a klinicky účinné.

Po průběhu léčby došlo u pacientů k obnovení aktivity v každodenním životě a poklesu depresivních projevů (údaje z dotazníku Oswestry a HAM-D), což je pravděpodobně důsledek snížení intenzity bolesti pod vlivem gabapentinu.

Závěry
Výsledky provedené studie nám tedy umožňují vyvodit následující závěry.

1. Použití gabagramu v komplexní terapii chronické radikulopatie je klinicky účinné a není doprovázeno rozvojem závažných vedlejších účinků.

2. Působení gabagramu je zaměřeno na zmírnění neuropatické složky bolestivého syndromu, která převládá u chronické radikulopatie, t.j. použití léku je patogeneticky opodstatněné.

3. Gabagamma zlepšuje kvalitu života a pomáhá odstraňovat psycho-emocionální poruchy.

4. Léčba je dobře snášena a bezpečná. Léčba gabagammou nebyla spojena s rozvojem závažných nežádoucích účinků.