Endometritida: typy, rizikové faktory, diagnostické metody, komplikace | Články z Centra pro reprodukční zdraví SM-Clinic

Sliznice dělohy se v lékařském jazyce nazývá endometrium. Můžeme bezpečně říci, že je to jediná struktura v těle, která se v průměru zcela obnoví za 1 měsíc (1 menstruační cyklus). A správný průběh tohoto procesu je klíčem k normálnímu fungování reprodukčního systému. Děložní sliznice je však jemně regulovaný mechanismus, který se může snadno poškodit. Jedním z příčinných faktorů může být zánět. Endometritida u žen – co to je, jaké typy existují, jak se projevuje, proč je to nebezpečné a co dělat? Na položené otázky odpovídají gynekologové z Centra reprodukčního zdraví „SM-Clinic“.

Přehled

Endometritida je zánětlivé onemocnění sliznice dělohy. Závažnost zánětu se však může lišit. Na tom závisí příznaky a léčba endometritidy u žen. Pokud je zánět aktivní, projevy jsou zřetelné – bolest v podbřišku, horečka, nepříjemný zápach vaginálního výtoku atd. Původce dobře reaguje na antimikrobiální a protizánětlivou terapii. Pokud je tedy léčba zahájena včas, zánět rychle odezní a následky pro ženský organismus prakticky chybí. Akutní endometritida je vždy okamžitou reakcí na proniklý patogen, takže dobře reaguje na správnou terapii. Chronická endometritida dělohy je forma s dlouhým monotónním průběhem. Sliznice je poškozena, ale ne tak rychle, takže se dlouho neobjevují žádné nepříjemné pocity. Nejčastěji na začátku patologického procesu ženu nic netrápí. Infekční agens však neustále dráždí imunitní systém, začíná se „zlobit“ a v určité fázi selhává. Kauzální role patogenu ustupuje do pozadí a primární roli hraje imunitní nerovnováha, která zánět udržuje. Klinické příznaky endometritidy u žen s chronickým zánětem dlouhodobě chybí a onemocnění se poprvé projeví v souvislosti s komplikacemi. Obvykle se stadia endometritidy dělí na kompenzovaná (prakticky se nevyskytují žádné klinické projevy) a dekompenzovaná (vyvíjejí se komplikace).

Typy endometritidy

• akutní proces;
• chronický proces.

Endometritida, která je v akutním i chronickém stádiu, je charakterizována zánětlivým poškozením děložní sliznice. Tím však podobnosti končí, protože. příčinné agens, charakteristiky zánětu, symptomy, přístupy k diagnostice a léčbě jsou různé. Proto je tak důležité určit, ke kterému typu endometritidy patologický proces patří.

Akutní endometritida

Akutní endometritida se obvykle rozvine po intrauterinním zákroku, což predisponuje vaginální mikroflóru ke vstupu do děložní dutiny. Proti „nezvanému hostu“ je aktivována lokální imunita. Jeho úkolem je „vyhnat“ patogen z jeho „domova“. Obvykle uspěje, když léčba začne včas.

Predisponující faktory pro akutní endometritidu mohou zahrnovat:

• potrat;
• spontánní potrat;
• porod;
• císařský řez;
• odstranění nebo zavedení nitroděložního tělíska;
• kyretáž děložní dutiny;
• hysteroskopie.

Původci akutní endometritidy jsou oportunní vaginální mikroorganismy nebo bakterie/viry/protozoa, které jsou sexuálně přenosné. Mohou různými způsoby aktivovat lokální a systémovou imunitu, která určuje stupeň endometritidy. Mírná forma je charakterizována mírnou celkovou reakcí těla a těžká forma je charakterizována výraznou systémovou reakcí. Průměrná úroveň závažnosti zaujímá střední pozici.

Chronická endometritida

Co je chronická endometritida u žen? Jedná se o syndrom, který má klinické a morfologické příznaky svědčící o poškození děložní sliznice. V důsledku toho jsou narušeny procesy dynamického vývoje endometria během celého menstruačního cyklu. Normálně by proliferační fáze měla být nahrazena fází sekrece. Jinými slovy, na začátku endometrium roste (proliferuje) a poté „roste“ (skrytě se transformuje). Toto onemocnění se zpravidla vyskytuje bez jasně znatelných příznaků a tato patologie je nejprve diskutována s vývojem komplikací z reprodukčního a reprodukčního systému.

Četné studie prokázaly, že zvrácená zánětlivá reakce vede k tvorbě chronických onemocnění v těle. Pokud se „jaro“ událostí rozvine na úrovni děložní sliznice, pak v tomto případě hovoří o chronické endometritidě. Nevhodný zánět postupně, ale jistě vede k poškození endometria, které má vyladěný regulační systém. Takový scénář může vést ke vzniku děložní formy neplodnosti, opakovaným těhotenským ztrátám, krvácení a menstruačním nepravidelnostem a také způsobuje hyperplazii endometria, zejména polypů.

Příčiny endometritidy

Akutní a chronická endometritida mají různé příčiny a mechanismy vývoje. U akutního zánětu je primárním patogenem vždy primární, u chronického zánětu jsou to poruchy imunity, které dříve vyvolal mikroorganismus.

Akutní endometritida je obvykle spojena s enterobakteriemi (skupina E. coli). Patogen proniká do děložní dutiny při narušení přirozených obranných bariér, zejména při narušení obturátorské funkce děložního čípku. To může být způsobeno jeho spontánním otevřením (porod, potrat) nebo iatrogenní intervencí (manuální kontrola po porodu, lékařský potrat, zavedení IUD atd.).

Příčiny endometritidy, která má chronický průběh, jsou v současnosti zvažovány v kontextu virů a oportunních mikroorganismů. To znamená, že v podstatě mluvíme o těch infekčních agens, které jsou téměř vždy přítomny v té či oné míře v ženském genitálním traktu. Zánětlivý proces se však rozvíjí a udržuje, když imunitní systém nedokáže potlačit nadměrnou aktivitu virů či bakterií a nakonec začne poškozovat vlastní tkáně (výstelku dělohy).

Stojí za zvážení, že ani při podrobné mikrobiologické studii biomateriálu z dutiny děložní u poloviny žen s chronickou endometritidou není možné identifikovat původce. A to se dá interpretovat dvěma způsoby – buď už tam není, ale je tam jen zánět, který spustil, nebo tam patogen je, ale testovací systémy ho nejsou schopny odhalit.

V poslední době se zvyšuje úloha virů jako původců chronické endometritidy a snižuje se podíl bakteriálních patogenů. Často jsou pozorovány asociace virů s bakteriemi. Z virů má největší význam papilomavirus (onkogenní kmeny), virus herpes simplex, herpes zoster, cytomegalovirus, adenoviry a enteroviry.

Chronická endometritida je dnes zvažována v těsné souvislosti se záněty. Jedná se o proteinové struktury, které pomáhají udržovat zánětlivou reakci po mnoho let. Než se objeví známky zánětu, sestaví se inflammasomy (zánětlivá tělíska). Začíná, jakmile imunitní buňky dostanou prostřednictvím „svých kanálů“ informaci, že se ve strukturách těla objevily cizí proteiny. Když koncentrace inflammasomů dosáhne určité úrovně, dojde k jejich excitaci, což vyvolá prozánětlivou reakci. Po „vyřešení“ úkolu (zničení patogenu nebo zablokování jeho šíření v těle) se záněty rozpadají. Ne vždy se to však děje. Pokud se spotřebovaný zánět nerozebere, pak začne podporovat dlouhodobou chronickou zánětlivou reakci.

Zajímavé je, že katechiny zeleného čaje mohou inhibovat aktivitu zánětů a tím chránit před chronickými záněty v těle. Zelený čaj je jedním z produktů „Super Food“, a proto se doporučuje ke konzumaci.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro akutní endometritidu jsou:

• porod, komplikované rysy;
• císařský řez (často se rozvíjí metroendometritida – zánět sliznic a svalových vrstev);
• spontánní potrat;
• potrat (nejnebezpečnější je chirurgický, medikace je považována za poměrně šetrnou);
• instalace nebo odstranění nitroděložního tělíska;
• kyretáž děložní dutiny pro diagnostické nebo terapeutické účely;
• hysteroskopie – vyšetření dutiny děložní „zevnitř“ pomocí endoskopu, který mnohonásobně zvětší obraz.

Pravděpodobnost chronické endometritidy se zvyšuje s imunitní dysfunkcí, která se často vyskytuje u obézních žen. Svou roli hraje i nechráněný pohlavní styk, infekce viry a narušení poševní mikroflóry.

Příznaky endometritidy

Příznaky endometritidy u žen závisí na formě onemocnění. U akutního zánětu je klinický obraz zcela jasný, u chronického zánětu je prakticky asymptomatický.

Objektivní příznaky endometritidy

Příznaky akutní endometritidy zahrnují jak lokální, tak systémové projevy. Závažnost příznaků závisí na závažnosti zánětu.

Místní (lokální) příznaky jsou:

• bolest v podbřišku;
• dysfunkce moči (sekundární postižení močového měchýře);
• výtok z genitálního traktu s nepříjemným zápachem;
• hnisání sutury např. po císařském řezu.

Celkové (systémové) projevy zánětu děložní sliznice:

• zvýšená tělesná teplota;
• zimnice;
• pocení;
• smála;
• bušení srdce
• slabost a malátnost.

Klinické příznaky chronické endometritidy po dlouhou dobu chybí. Ale přítomnost zánětu postupně vede k dysfunkci endometria. Tento stav je charakterizován porušením receptivních vlastností endometria – děložní sliznice nemůže „přijímat“ signály vysílané hormony, nervovými impulsy a proteinovými strukturami zodpovědnými za proces implantace. Z tohoto důvodu mohou projevy chronické endometritidy zahrnovat abnormální děložní krvácení, polypy endometria, neplodnost a ztrátu těhotenství, vč. selhání IVF. Ve skutečnosti jsou uvedené procesy komplikace chronického zánětu. Ale čím dříve budete věnovat pozornost tomuto „problému“, tím menší bude poškození endometria a tím větší šance na zvládnutí onemocnění a jeho komplikací.

Diagnostika endometritidy

Příznaky akutní endometritidy umožňují provést předběžnou diagnózu. K potvrzení se provádí bimanuální vyšetření „na židli“. Lékař může zjistit zvětšení dělohy, její bolestivost a těstovitou konzistenci. Doplňkový program vyšetření zahrnuje ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů, mikrobiologické vyšetření děložního výtoku a obecný klinický rozbor krve a moči.

Diagnostika chronické endometritidy je vždy obtížná. Je založena na komplexním posouzení existujících symptomů (komplikací) v kombinaci s morfologickými změnami endometria, které potvrzují přítomnost zánětlivého procesu. Program vyšetření obvykle zahrnuje následující metody:

• Ultrazvuk v různých dnech cyklu. Nesoulad mezi tloušťkou a strukturou děložní sliznice a dnem menstruačního cyklu je příznakem, který může naznačovat chronickou endometritidu (nejčastěji je detekováno „tenké“ endometrium).
• Hladiny hormonů (folikuly stimulující, luteinizační, progesteron a další). Hormonální vyšetření se obvykle provádí k vyloučení sekundárních příčin, které mohou vést k nesouladu mezi endometriem a dnem menstruačního cyklu.
• Morfologická studie endometria v časné fázi sekrece. Biomateriál se získává pomocí pipel biopsie. Jedná se o tenkou polyvinylchloridovou sondu, která se zavádí do děložní dutiny a umožňuje vytvořit podtlak pro odsávání úlomků endometria. Výsledný materiál je odeslán k histologickému a mikrobiologickému rozboru.

Pokud materiál vykazuje známky atrofie, pak může být příčina nejčastěji spojena s mykoplazmaty a oportunními bakteriemi. Detekce trombózy, zánětu cévní stěny a proliferace tkání obvykle ukazuje na virovou povahu. Chlamydie obvykle způsobují přerůstání pojivové tkáně (adheze).

Metody diagnostiky

Chcete-li stanovit předběžnou diagnózu, metody, jako jsou:

• podrobný rozhovor s pacientem a podrobnosti o stížnostech;
• bimanuální vyšetření dělohy a přívěsků;
• sběr screeningových nátěrů;
• ultrazvukové vyšetření.

Další diagnostické metody

K identifikaci příčin zánětlivého procesu dělohy se používají následující:

• mikrobiologické studie;
• histologické vyšetření vzorku endometria;
• PCR testování;
• hormonální testy.

Léčba endometritidy

Léčba akutní a chronické endometritidy se z moderního pohledu gynekologie výrazně liší.

Metody léčby akutní endometritidy

Akutní endometritida vyžaduje komplexní terapii, která se skládá z následujících oblastí:

• antibakteriální léčiva;
• protizánětlivé léky;
• detoxikace;
• obecná posilovací opatření.

V některých případech může být nutné odsát obsah dutiny děložní, což podporuje zánětlivý proces. Problém je řešen individuálně v každém klinickém případě.

Léčba chronické endometritidy

Léčba chronické endometritidy u žen byla dříve vždy spojena výhradně s předepisováním antibiotik. Mikroorganismy totiž hrají rozhodující roli při iniciaci zánětlivého procesu. Tento proces však pouze nastartují a jsou podporovány zcela jinými mechanismy, zejména v důsledku vlastností imunitní odpovědi konkrétního člověka. Z tohoto důvodu nejsou antibiotika, která jsou určena k boji proti patogenům, při léčbě chronické endometritidy dostatečně účinná. To znamená, že po odeznění zánětlivého procesu není vždy možné s jejich pomocí obnovit normální strukturu a funkci děložní sliznice. Moderní program léčby endometritidy u žen se proto skládá z několika fází:

• V první fázi se používají antimikrobiální látky (výběr se provádí podle zjištěných infekcí) a nesteroidní protizánětlivé léky, zabraňují srůstům pomocí enzymů, fyzioterapie a obnovy mikrobiální rovnováhy pochvy , pokud je narušen.
• Ve druhé fázi se provádí hormonální terapie (progesteronové přípravky mají pozitivní vliv na stav endometria) a fyzikální terapie. V této fázi lze využít plazmoterapii – zavedení vlastní plazmy do děložní dutiny, obohacené o rizikové faktory.

Komplikace

Nejběžnějším typem endometritidy je chronická. Toto onemocnění může vést k řadě komplikací z reprodukčního a reprodukčního systému ženy:

• neplodnost způsobená tím, že endometrium není schopno poskytnout oplodněnému vajíčku možnost implantace (při výrazné formě adhezivního procesu může být neplodnost i mechanické povahy, kdy spermie nemůže vstoupit do děložní dutiny);
• opakovaný potrat je situace, kdy dojde ke ztrátě 2 nebo více těhotenství za sebou;
• nevyvíjející se těhotenství – odumírání oplodněného vajíčka v kombinaci se setrvačností děložní stěny (děloha se o jeho odstranění nějakou dobu po smrti ani nesnaží);
• opakovaná selhání in vitro fertilizace;
• komplikovaný průběh těhotenství a porodu (nesprávné připojení placenty, hrozba potratu, porodní abnormality, krvácení atd.);
• chronická pánevní bolest je bolest, která přetrvává po dobu 6 měsíců nebo déle;
• hyperplastické procesy endometria – lokální nebo plošná proliferace děložní sliznice (při lokální proliferaci se nejčastěji vyvíjejí polypy endometria);
• adenomyóza (endometrióza dělohy) – šíření buněk, které mají stejnou strukturu jako buňky děložní sliznice, do tloušťky svalové vrstvy („endometrium v ​​myometriu“).

Prevence

Následující opatření mohou snížit pravděpodobnost zánětlivého poškození děložní sliznice:

• antikoncepce (zabraňuje potratům);
• pravidelný sexuální partner;
• vitaminová terapie (zvyšuje úroveň zdraví);
• fyzická aktivita a správná výživa (předcházení obezitě, která je úzce spojena s nedostatečným zánětem);
• včasná léčba gynekologických onemocnění;
• udržování zdravé poševní mikrobioty (k tomu je vhodné používat přípravky intimní hygieny, předcházet zácpě, trénovat svaly pánevního dna apod.).

Zdroje a bibliografie:

• Klinická doporučení, Porodnictví a gynekologie, 4. vydání, revidováno. a doplňkové / vyd. V.N. Serova, G.T. Schnout. – M.: GEOTAR-Media, 2017.
• Radzinsky V.E., Fuks A.M. Gynekologie: Učebnice. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1000 s.
• Radzinsky V.E., Ordiyants I.M., Dobretsova T.A. Akutní a chronický zánět endometria: od nových pohledů k novým strategiím. Journal Status praesens, č. 2 (31), 2016.
• Tabolová V.K., Korneeva I.E. Vliv chronické endometritidy na výsledky programů asistované reprodukce: morfofunkční a molekulárně genetické rysy // Porodnictví a gynekologie. 2013. č. 10. R. 17–22.