Důležité pro rodiče: pravda o varikokéle u dospívajících

Varikokéla u dospívajících – je rozšíření žil semenného provazce, které je diagnostikováno u chlapců a mladých mužů ve věku 10-19 let. K onemocnění dochází v důsledku selhání žilních chlopní, abnormálního vývoje krevních cév a dlouhodobé žilní hypertenze. Počáteční stadia patologie jsou asymptomatická, poté se na postižené polovině šourku objevují viditelné klikaté žíly a objevuje se konstantní nebo periodická bolest. Diagnóza je stanovena na základě výsledků ultrazvukového a ultrazvukového dopplerovského zobrazení šourku, angiografie a termometrie skrota. Chirurgická léčba: minimálně invazivní, laparoskopické a otevřené metody ligace postižené žíly.

ICD-10

I86.1 Křečové žíly šourku

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky varikokély u dospívajících
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika

  Přehled

  Varikokéla je jedním z nejčastějších onemocnění u mužské populace. Incidence varikokély u adolescentů závisí na věku: u chlapců ve věku 7,8-10 let je to asi 14 %, ve věkovém období 14-19 let 15-19 %. Navzdory vysoké prevalenci je onemocnění zřídka diagnostikováno v raných stádiích. Neléčená žilní patologie je spojena s negativními důsledky pro sexuální funkce a plodnost v dospělosti. Problém proto neztrácí na aktuálnosti v dětské urologii-andrologii.

  

  Varikokéla u dospívajících

  Příčiny

  Etiologická struktura onemocnění je složitá a není dobře pochopena. Za hlavní predisponující faktor je považována vrozená dysplazie pojivové tkáně, která má za následek narušení struktury žilní stěny a cévních chlopní. Patologie podporuje retrográdní průtok krve a stagnaci krve v cévách spermatu, což vede k křečovým žilám. Další predisponující faktory pro varikokélu u dospívajících:

  • Cévní anomálie. Onemocnění se často vyskytuje, když testikulární žíla vstupuje do renální žíly příliš vysoko, aortomezenterický úhel je malý a ve vena cava jsou strukturální změny. Všechny tyto anatomické vlastnosti brání normálnímu odtoku krve z varlete.
  • Žilní hypertenze. Při zvýšení tlaku v dolní duté žíle a renální žíle se jako kompenzační mechanismus tvoří varikokéla. V tomto případě působí expanze žilní sítě jako bypassová anastomóza, která zabraňuje progresi renální hypertenze.

  Patogeneze

  Mužské pohlavní žlázy mají speciální systém odvodu krve: síť vzájemně propojených malých žil, které tvoří pampiniformní plexus. Tento plexus přijímá krev z varlete, nadvarlete, chámovodu a částečně ze svalu, který varle zvedá. Dále se cévy spojují a tvoří společnou testikulární žílu, kterou krev vstupuje do žilního systému levou ledvinovou nebo dolní dutou žílou.

  Křečové žíly a stagnace krve přispívají k neustálému přehřívání varlat, což má za následek narušení procesů spermatogeneze. Negativní vliv na reprodukční funkci má také dlouhotrvající hypoxie, vstup toxických metabolitů z nadledvinky do varlete a narušení hormonální funkce Leydigových buněk. V komplikovaných případech varikokély se může vyvinout antispermová imunita, která zhorší stávající problémy.

  

  Dilatace žil spermatického provazce

  Klasifikace

  Podle etiopatogeneze se varikokéla u adolescentů dělí na primární, způsobenou selháním cévních chlopní, a sekundární, důsledek onemocnění, která zvyšují tlak v renální žíle a narušují žilní odtok v pampiniformním plexu. Podle lokalizace může být patologie levostranná (70-80 % případů), pravostranná (4 %) a oboustranná (16-26 %). Podle klinických projevů existují 3 stupně závažnosti varikokély:

  • Istupně – rozšířené žíly nejsou viditelné ani hmatatelné, patologii lze odhalit pouze Valsalvovým manévrem (zadržení dechu a namáhání).
  • IIstupně – křečové žíly se zjišťují palpací v klidném stavu, ale při vizuálním vyšetření je nelze zaznamenat.
  • IIIstupně – při vyšetření šourku při palpaci je viditelná rozšířená žilní síť, je určen charakteristický příznak „žížaly“.

  Příznaky varikokély u dospívajících

  Většina chlapců nevykazuje žádné příznaky onemocnění. V takové situaci je včasná diagnóza možná pouze s běžným lékařským vyšetřením a palpací oblasti šourku. Když varikokéla postoupí do stadia 2, může si dospívající všimnout dilatačních cév při palpaci šourku, zejména během sexuálního vzrušení. V pokročilých stádiích onemocnění si pacient všimne klikatých žil při samovyšetřování genitálií.

  Asi 10–15 % dospívajících si stěžuje na nepohodlí a dotěrnou bolest v jedné nebo obou polovinách šourku. Bolestivé pocity zesilují při fyzické aktivitě, sexuálním vzrušení a masturbaci. Varikokéla je charakterizována zhoršováním příznaků ve stoje, což se vysvětluje zvýšeným žilním tlakem a výraznějšími překážkami odtoku krve z genitálií.

  Komplikace

  Nejnebezpečnějším důsledkem neléčené varikokély u dospívajících je rozvoj neplodnosti v dospělosti. Patologie je způsobena progresivními poruchami spermatogeneze na pozadí přehřátí, toxického a autoimunitního poškození varlat. Prognóza obnovy plodnosti je často sporná, muž k úspěšnému otěhotnění potřebuje technologie asistované reprodukce.

  Pooperační komplikace jsou klasifikovány jako samostatná kategorie. Riziko recidivy varikokély u dospívajících se pohybuje od 1 % do 20 %, v závislosti na příčině patologie, typu chirurgické intervence a použité technice. V časném období po operaci existuje riziko rozvoje lymfostázy. Po 6-24 měsících se může vyvinout hydrokéla, způsobená poškozením lymfatických cév během operace.

  diagnostika

  Bolest v šourku a neobvyklé nálezy při palpaci genitálií jsou indikací k vyšetření u dětského urologa. Primární diagnostika zahrnuje podrobnou anamnézu, vyšetření genitálu vleže i ve stoje, palpaci šourku pomocí funkčních testů (Ivanissevich, Valsalva). K potvrzení varikokély je teenagerovi předepsán rozšířený vyšetřovací program, který zahrnuje následující metody:

  • Ultrazvuk šourku. Ultrazvuková dopplerografie je „zlatým standardem“ pro diagnostiku varikokély u dospívajících. Na základě výzkumných dat je v kterékoli fázi stanoveno poškození cév a posouzena velikost a objem varlat ve srovnání s věkovou normou. Pro získání spolehlivých výsledků je ultrazvukové dopplerovské zobrazení doplněno o Valsalvův manévr, který se provádí ve vertikální a horizontální poloze těla.
  • Kontrastní radiografie. K diagnostice sekundární varikokély je nutná angiografie renálního cévního systému a flebografie dolní duté žíly. Díky kontrastu je možné přesně určit přítomnost, lokalizaci a závažnost cévních anomálií, které způsobily poruchy odtoku žilní krve z varlat.
  • Další instrumentální metody. Pokud existují potíže s diagnózou a existuje podezření na subklinický průběh onemocnění, používají se další studie. Cenné informace se získávají z kontaktní termometrie šourku, termografie a radioizotopového skenování šourku.
  • Laboratorní metody. Teenagerovi je předepsán obecný test moči k detekci proteinurie, erytrocyturie a dalších změn, které mohou naznačovat primární patologii ledvin a ledvinových cév. Pokud jsou varlata zmenšena, je předepsán rozšířený hormonální profil se stanovením testosteronu a gonadotropních hormonů.

  Diferenciální diagnostika

  Vzhledem k tomu, že varikokéla má charakteristické klinické a instrumentální příznaky, diagnostika nepředstavuje žádné zvláštní obtíže. Při stanovení diagnózy je třeba onemocnění odlišit od hydrokély (dropse varlete), orchiepididymitidy – zánětlivého procesu ve varleti a jeho přívěsku. Pochybná diagnostická data vyžadují odlišení od nádorových procesů, se kterými se v dětství setkáváme jen zřídka.

  

  Vyšetření dětským urologem

  Léčba varikokély u dospívajících

  Chirurgie je jediným účinným způsobem, jak odstranit dilataci varlat a předejít komplikacím. Indikace k operaci u dospívajících jsou stanoveny individuálně s přihlédnutím k závažnosti onemocnění, přítomnosti klinických příznaků a diagnostických výsledků. Chirurgická pomoc bude vyžadována v případě bilaterální varikokély, syndromu konstantní bolesti a významného zmenšení velikosti varlete na postižené straně.

  Operace zahrnuje vyloučení postižené žíly z krevního řečiště, po kterém se normalizuje žilní odtok a eliminuje se stagnace krve ve zevním genitálu. V chirurgické urologii se používají různé intervenční taktiky: operace Marmara, transvenózní skleroterapie a embolizace, laparoskopická ligace testikulární žíly. U sekundární formy varikokély u adolescentů se využívá rentgenový endovaskulární uzávěr žíly.

  Prognóza a prevence

  S včasnou diagnózou a korekcí patologie je možné normalizovat průtok krve a vytvořit podmínky pro správný vývoj genitálií. Pokročilé formy žilní patologie mají méně příznivou prognózu, což je způsobeno rizikem snížené plodnosti a atrofie varlat. Hlavním preventivním opatřením jsou rutinní každoroční lékařské prohlídky u lékaře, které umožňují odhalení varikokély v časném, asymptomatickém stádiu.

  1. Aktuální problémy varikokély u adolescentů / K.P. Artykov, D. Khuseinzoda, M.A. Yudlošov, I.N. Hwang// Bulletin Avicenny. – 2020. – №2.

  2. Epidemiologické hodnocení rizikových faktorů varikokély u adolescentů/ T.M. Chirkina et al.// Experimentální a klinická urologie. Dětská urologie. – 2018. – №1.

  3. Varikokéla/ D.N. Rudenko, V.I. Dubrov, I.A. Scobeus. – 2017.

  4. Varikokéla u adolescentů: problém mužské plodnosti / A.G. Pugačev, V.V. Evdokimov, S.V. Zacharikov, V.I. Erasová// Experimentální a klinická urologie. – 2010. – №3.

  Předpokládá se, že asi 50 % případů mužské neplodnosti je způsobeno přítomností varikokély. Toto onemocnění se projevuje rozšířením a křečovými změnami žil v okolí varlete.

  Nikolajev Vasilij Viktorovič

  

  • Profesor
  • Doktor lékařských věd
  • Dětský chirurg
  • Dětský androlog
  • Dětský urolog

  Co je to varikokéla?

  Varikokéla – jedná se o rozšíření a varikózní změny žil pampiniformního plexu umístěných kolem varlete. Varikokéla často vede k poruchám motility spermií, snížené funkci varlat a je doprovázena vysokým výskytem neplodnosti nebo časné „mužské menopauzy“. Předpokládá se, že asi 50 % případů mužské neplodnosti je způsobeno přítomností varikokély (35 % primární neplodnosti a více než 80 % sekundární neplodnosti).

  

  Proč může varikokéla způsobit neplodnost u mužů?

  Studie ukázaly, že faktory, jako je zvýšená teplota varlat a žilní kongesce, hrají vedoucí roli ve vývoji neplodnosti u varikokély.

  Jak se varikokéla projevuje?

  Před pubertou se varikokéla nijak neprojevuje, a proto je zřídka diagnostikována. Někdy je zjištěna modrá barva levé poloviny šourku. U dospívajících se onemocnění většinou při preventivní prohlídce zjistí podle vyboulení ostře rozšířených žil obklopujících varle přes kůži šourku. To je zvláště patrné, když je břicho napjaté.

  Při vyšetření v případě křečových žil 1. stupně jsou při namáhání břicha viditelné a hmatné rozšířené a klikaté žíly pampiniformního plexu.

  U těžkých křečových žil vyžadujících chirurgickou léčbu (II.-III. stupně) se jednoduchým vyšetřením ve vertikální poloze narýsují křečové žíly v oblasti šourku. Když jsou břišní svaly napnuté, žíly se zvětšují.

  Charakteristickým znakem varikokély je zmenšení objemu a elasticity varlat a také nižší postavení varlete na straně varikokély (obvykle vlevo). Významný pokles objemu varlete na postižené straně je pozorován ve stádiu č. onemocnění.

  Jaké jsou formy varikokély?

  Existuje varikokéla vrozená, způsobená zvýšeným tlakem v levé ledvinové žíle, a získaná varikokéla, která se obvykle rozvíjí v dospívání při rychlém růstu nebo výrazném zvýšení fyzické aktivity.

  Občas se varikokéla vyvine sekundárně v dospělosti v důsledku kulturistiky, vzniku nádoru v retroperitoneálním prostoru, jaterní cirhózy apod.

  Jak častá je varikokéla?

  Ve věku 10 let je varikokéla diagnostikována u 6% chlapců, od 13 do 17 let – u 10-16%.

  Asi 90–95 % pacientů má varikokélu vlevo, ve 2 % případů se varikokéla vyskytuje vpravo a asi 8–10 % dětí má oboustrannou varikokélu.

  Jaké jsou příčiny varikokély?

  Normálně žilní krev proudí z levého varlete nahoru přes žíly pampiniformního plexu a poté přes vnitřní spermatickou žílu, která proudí do levé ledvinové žíly. Existují i ​​jiné cesty pro odtok žilní krve z varlete, ale hrají malou roli ve vývoji varikokély.

  Hlavní příčinou rozvoje varikokély je zpětný tok krve levou vnitřní spermatickou žílou (reflux) z levé renální žíly. K tomu dochází v důsledku nedostatečnosti chlopní vnitřní spermatické žíly a zvýšeného tlaku v levé ledvinové žíle.

  Dalším důležitým důvodem je vrozená slabost žilních stěn provázená expanzí a tortuozitou (křečové žíly) žil.

  Získaná varikokéla může být důsledkem vzpírání a kulturistiky. Je to způsobeno prudkým zvýšením tlaku v břiše a narušením funkce chlopní žil během tréninku.

  Vzácnou příčinou varikokély je nádor v retroperitoneálním prostoru, který vede ke vzniku zpětného toku krve vnitřní spermatickou žílou.

  Jaké testy se provádějí k objasnění diagnózy?

  Cílem diagnostických studií je určit formu a stupeň rozvoje varikokély, na kterých závisí výběr léčebné metody.

  Pro potvrzení diagnózy a určení typu varikokély by mělo být provedeno ultrazvukové vyšetření varlat a dopplerografie (duplexní vyšetření) cév šourku, která umožňuje zaznamenat snížení objemu varlete, identifikovat zpětný tok krve přes vnitřní spermatickou žílu a další příznaky onemocnění.

  V některých případech, zejména při relapsech onemocnění po operaci, může být indikována radiokontrastní (angiografická) studie s měřením tlaku v systému levé renální žíly ke zjištění anatomie žilního systému a příčiny relapsu.

  V jakém věku by měla být operace provedena?

  Chirurgická léčba varikokély 2-3 stupňů zpravidla začíná nástupem pubertálního (přechodného) období, kdy se výrazně zvyšuje množství varlat a zvyšuje se negativní dopad varikokély na varle. Po operacích provedených ve vyšším věku (10-11) let jsou častější recidivy onemocnění.

  Jaké chirurgické metody léčby se v současnosti používají?

  • Ivanisevičova operace je jednou z nejčastějších léčebných metod. Ligace větví spermatické žíly z inguinálního přístupu. Účinnost 85-95%. Nevýhody: relativně nízká účinnost, vysoké procento hydrokély membrán varlete po operaci od 3 do 30 % a riziko poškození a. varlete.
  • Mikrochirurgická excize a ligace žil – operace Marmara, Goldstein (moderní modifikace operace Ivanisevich) – jsou považovány za účinné metody chirurgické léčby varikokély. Umožňuje získat více než 95 % pozitivních výsledků léčby a výrazně snížit riziko rozvoje hydrokély a lymfostázy ve srovnání s operací Ivanisevich. Mezi nevýhody patří dlouhá doba operace a riziko poškození varlat.
  • Antegrádní skleroterapie z mikrochirurgického přístupu. Kombinovaná léčebná metoda. 90-97% pozitivní výsledky, minimální traumatizace léčby všech operačních metod a vyšší účinnost oproti endovaskulární léčbě.
  • Operace Palomo-Erokhina – podvázání vnitřní spermatické žíly s kontrastem lymfatických cév varlete. Nejjednodušší a poměrně účinná metoda, široce používaná v Rusku až do roku 2000. Zahrnuje barvení lymfatických cév varlete, aby se zabránilo jejich poškození. V případě recidivy varikokély pomáhá snižovat riziko hydrokély. Často se při provádění této operace, aby se zabránilo recidivě varikokély, podvazuje vnitřní spermatická tepna, což snižuje arteriální průtok do varlete a je jednou z nevýhod metody. Další nevýhodou je, že se barvivo vstřikuje jehlou přímo do tkáně varlete. Účinnost je 90-95 % s podvazem a. testikular a 80-85 % bez podvazu arteria.
  • Laparoskopická léčba varikokély – aplikace klipů na vnitřní spermatickou žílu při laparoskopii. Moderní modifikace provozu Palomo. Výsledky léčby jsou podobné. Účinnost 85-95%. Hydrokéla 4-16%. Jedná se o nejrizikovější zákrok kvůli riziku poškození břišních orgánů. Navíc složitější a prodloužená anestezie, delší chirurgický zákrok (včetně anestezie 30-60 minut na zákrok) zkušenými specialisty. To vše snižuje hodnotu metody.
  • Endovaskulární skleroterapie je angiografické zavedení sklerotizujících látek do vnitřní spermatické žíly bez otevřené operace – intravaskulární manipulace způsobující adhezi žilních stěn (endovaskulární okluze, sklerotizace, endoskleroterapie atd.). Metoda se provádí u dospívajících a dospělých v lokální anestezii a umožňuje přibližně 80 % pozitivních výsledků léčby. Sklerotizující látky jsou dodávány do vnitřní testikulární žíly katétrem, který se zavádí do žilního systému perkutánně (perkutánně) propíchnutím kůže a pravé femorální žíly. Dále se pod kontrolou fluoroskopie zavede katétr do dolní duté žíly a levé renální žíly.

  Jaké jsou komplikace po léčbě varikokély?

  Různé metody mají specifické komplikace a navíc se výsledky liší v závislosti na zručnosti operatéra. Mezi typické komplikace, se kterými se setkáváme po Ivaniseviči, Palomovi, laparoskopickém přeřezávání žil, endovaskulární skleroterapii a jejich modifikacích patří hydrokéla (lymfokéla), recidiva varikokély.

  Hydrokéla (lymfokéla). Z léčebných problémů je na prvním místě vznik edému varlete a hydrokéla varlat (lymfostáza varlete a membrán, lymfokéla, hydrokéla). Je to způsobeno buď hlubokou penetrací sklerotizujících činidel, nebo křížením či podvázáním testikulárních lymfatických cest, které procházejí blízko žíly.

  Nejméně traumatizující pro lymfatický systém varlat jsou operace využívající optického zvětšování a mikrochirurgické techniky, stejně jako takové sklerotizační výkony, při kterých je sklerotizující látka podávána otevřeným způsobem pod vizuální kontrolou.

  Přetrvávající varikokéla (recidiva)

  Recidivy varikokély mohou být spojeny s neúplným zastavením průtoku krve vnitřní spermatickou žílou nebo s rozvojem dalších žil, které byly v době operace malého kalibru. Frekvence od 2 do 25 %.

  Dobrých výsledků v případě recidivující varikokély lze dosáhnout antegrádní skleroterapií z mikrochirurgického přístupu a endovaskulární skleroterapií.

  Účinnost chirurgické léčby z hlediska obnovení funkce varlat klesá s věkem: ve 13 letech – 70–90 %, ve 20 letech – 35–50 %, ve 30 letech – 0–2 %, což souvisí s tzv. progresivní proces ve varlatech. Parametry spermogramu se obnovují výrazně pomaleji po transekci vnitřní spermatické tepny. Pooperační lymfostáza a hydrokéla (lymfokéla) mají negativní vliv na spermatogenezi.

  Jak zvolíme metodu léčby varikokély?

  Konzervativní léčba se provádí u varikokély v počáteční fázi, aby se zabránilo progresi patologie. V první fázi je možné úplné uzdravení bez chirurgického zákroku. Ve 30-40% případů varikokély 1. stupně. odezní sama U počátečního 2. stupně je konzervativní léčba varikokély účinná pouze v 1/3 případů.

  Chirurgická léčba by měla být provedena 1) u dětí s oboustrannou varikokélou, 2) při zmenšení objemu varlete na jedné nebo obou stranách, 2) při jednostranné varikokéle II. a III. stupně.

  Hlavním principem chirurgické léčby varikokély je zastavení průtoku krve vnitřní spermatickou žílou a jejími větvemi (kolaterály) a také odstranění stagnace krve v rozšířených žilách šourku. Je důležité zachovat vnitřní spermatickou tepnu a lymfatické cévy varlete.

  Způsob léčby varikokély volíme s přihlédnutím k údajům objektivních výzkumných metod, individuálním charakteristikám a věku pacienta, jakož i typu varikokély a riziku komplikací.

  Jaké metody preferujeme?

  Máme zkušenosti s používáním téměř všech moderních léčebných metod. Preferujeme kombinované léčebné metody ve vlastní modifikaci včetně ligace a skleroterapie žil. Provedené studie a analýzy výsledků před a po léčbě ukázaly výhody těchto metod. S minimálním traumatem a dobou operace je v krátké době dosaženo vysoké účinnosti eliminace křečových žil a zlepšení parametrů spermogramu.

  Dle indikací provádíme mikrochirurgickou disekci s ligací žil z tříselného přístupu a dále endovaskulární skleroterapii pod angiografickou kontrolou.

  Pokud je operace provedena technicky bezchybně a včas, obnovuje se vývoj a funkce varlete.

  Jaká je pooperační doba?

  Operace varikokély není považována za závažný chirurgický výkon a dítě může být propuštěno z nemocnice do 6-24 hodin po operaci. Domácí režim 7-10 dní.

  V budoucnu se povinné pozorování a vyšetření provádějí po 1 měsíci a 6 měsících. a 1,5 roku. Provádí se monitorování spermiogramu. V tomto případě se optimální režim cvičení a preventivní opatření volí individuálně.

  Konzultace (od 0 do 18 let) se provádějí na klinice Ruské dětské klinické nemocnice (Moskva, Leninsky Prospekt 117)