Diagnostika systémové kandidózy

Kandidóza: klinický obraz a laboratorní diagnostika

Doktor lékařských věd, profesor Selková E.P.

Dnes lidstvo zažívá epidemii oportunních infekcí, mezi nimiž mykózy zaujímají jedno z předních míst. Podle Světové zdravotnické organizace trpí mykózami v posledním desetiletí asi 20 % světové populace.

Mykózy jsou infekční onemocnění způsobené mikroby. Nejčastěji mykózou trpí lidé s primární nebo sekundární imunodeficiencí. Mykóza je oportunní infekce.

Houby jsou nižší rostliny (více než 100 tisíc druhů), kterým chybí chlorofyl, takže k přežití vyžadují hotové organické látky. Naprostá většina hub jsou saprofyti, menší část z nich jsou parazité lidí a zvířat. Asi 500 druhů hub může způsobit infekční onemocnění u lidí. Nejběžnější houbou podobnou kvasinkám, která se vyskytuje u lidí, je Candida albicans.

Kandidóza — antropozoonotická mykóza, charakterizovaná poškozením sliznic a kůže.

Patogeny způsobující kandidózu. Lidské léze jsou způsobeny C. albicans (více než 90 % lézí), C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. kefyr, C. guilliermondii aj. Na počátku XNUMX. stol. Kandidóza byla pozorována poměrně vzácně. Od počátku užívání antibiotik až do současnosti výskyt kandidózy výrazně vzrostl a stále roste. Významnou roli při vzniku kandidózy hraje nepříznivá environmentální situace, která má negativní dopad na imunitní systém lidského organismu. Kandidóza se obvykle vyskytuje endogenně v důsledku dysfunkcí imunitního systému a dysmetabolických poruch v těle. V posledních letech se Candida stala nejčastějším původcem oportunních mykóz. Když je tělo postiženo Candidou, mohou se vyvinout závažné viscerální formy, které často zahrnují plíce, trávicí orgány a další tělesné systémy.

Nejčastější původce mykóz C. albicans – normální komenzál ústní dutiny, gastrointestinálního traktu, pochvy a někdy kůže. C. Albicans patří k oportunním mikroorganismům s vysokou nosností, která vykazuje výraznou tendenci k nárůstu: pokud ve 20. letech to bylo 10 % na ústní sliznici, pak v 60.-70. letech se zvýšilo na 46-52 %. Ve vaginální sliznici netěhotných žen dosahuje nosičství někdy 11–12,7 % a prudce narůstá v poslední třetině těhotenství, podle různých autorů činí 29,3–46–86 %. Ve výkalech frekvence vylučování hub rodu Candida dosahuje 80%, na neporušené kůži – až 9,5%. Obecná úroveň přenášení tohoto typu houby je tvořena věkem 16-18 let, poté zůstává bez významných změn.

Mnohé studie prokázaly, že jakékoli narušení odolnosti organismu nebo změny v normální mikrobiální komunitě mohou vést k rozvoji onemocnění kandidóza.

Urogenitální kandidóza je pohlavně přenosné onemocnění.

Epidemiologie kandidózy. Kůže a sliznice jsou „otevřené systémy“ makroorganismu, neustále v kontaktu s prostředím. na oplátku Candida spp. jsou v přírodě rozšířené a často kontaminují půdu, vodu, potraviny a povrchy domácností. Častý kontakt člověka s Candida spp. vysvětluje významnou prevalenci přechodné kandidózy v lidské populaci. Podle statistik je Candida vylučována stolicí 65–80 % populace evropských zemí. Candida spp. Jako podmíněně patogenní zástupce lidské mikroflóry nepředstavují houby vážnou hrozbu pro zdraví imunokompetentní osoby. Současně je na pozadí nárůstu počtu pacientů s poruchami v systémech antimikrobiální rezistence pozorován významný nárůst výskytu kandidózy. Mnoho vědců spojuje růst kandidózy s rizikovými faktory, mezi které patří dětství a stáří, terapie glukokortikosteroidy a antibakteriálními léky, intenzivní cytostatická polychemoterapie, diabetes mellitus a další onemocnění endokrinního systému, AIDS, těžká invalidizující onemocnění, narušený trofický stav, geneticky zjištěné imunodeficience.

Hlavní infekce Candida v lidském těle se vyskytuje při průchodu porodními cestami matky, o čemž svědčí vysoká frekvence vylučování Candida u novorozenců (až 58 %) a téměř úplná shoda druhového složení Candida mezi dítětem a matkou. Infekce je usnadněna zvýšenou frekvencí nosičství a vaginální kandidózy v posledním trimestru těhotenství. Existují důkazy o přenosu hub Candida během kojení.

Kandidová vulvovaginitida se u těhotných žen rozvíjí 10-20krát častěji než u kontrolní skupiny. Předpokládá se, že těhotenství je predisponujícím faktorem pro rozvoj kandidózy v důsledku imunosupresivního účinku vysokých hladin progesteronu a přítomnosti imunosupresivního faktoru v séru. K následné kolonizaci dětského těla dochází vlivem domácích potřeb, rukou personálu a potravinářských výrobků, v důsledku čehož se do konce 1 roku téměř u 60 % dětí vyvine DTH na antigeny C. albicans.

Novorozenci vykazují vysokou citlivost k exogenní infekci: u 98,5 % infikovaných dětí se rozvine orální kandidóza 5. až 6. den života. Prognóza onemocnění je příznivá s výjimkou předčasně narozených dětí, u kterých se mykóza může stát viscerální a generalizovat.

Je popsána transplacentární cesta infekce u kandidózy, jejíž prognóza závisí na stupni zralosti: když se dítě narodí po 36 týdnech těhotenství, onemocnění se zpravidla vyskytuje ve formě snadno léčitelných povrchových lézí a při dřívějším narození nabývá mykóza systémového charakteru s vysokou úmrtností.

Porážka sliznic Candidou je způsobena tím, že C. albicans na sliznicích má vlastnost aktivně ulpívat na epitelu. Tato vlastnost se nejintenzivněji projevuje při 37 o a pH 7,3; Poměrně vysoký stupeň adheze byl také zaznamenán za mírně kyselých podmínek prostředí (pH 6,0). Podmínky těla tedy podporují aktivní kolonizaci sliznic. C. albicans, kde se tato houba množí na povrchu buněk ve formě kvasinkové fáze.

Patogeneze. V patogenezi mykóz jsou nejdůležitější:

— narušení integrity kůže a sliznic (popáleniny, radiační terapie, odřeniny atd.);

– dlouhodobé užívání antibiotik;

– hormonální nerovnováha (diabetes);

Houby, které parazitují na lidské kůži, se živí částicemi epidermis, zrohovatělými hmotami nehtových plotének a produkty jejich života – bílkovinami – způsobují alergickou reakci.

Faktory patogenity hub rodu Candida jsou jeho schopnost adherovat a invadovat s následnou tkáňovou cytolýzou a poté k lymfohematogenní diseminaci. Candida spp. jsou schopny invazivního procesu ve sliznicích, primárně reprezentovaný vrstevnatým dlaždicovým epitelem, méně často jednovrstvým cylindrickým epitelem. Nejčastěji je invazivní mykotický proces pozorován v dutině ústní, jícnu, žaludku a střevech.

Bylo prokázáno, že i bez hlubokého pronikání do epitelu Candida spp. může způsobit patologii člověka – neinvazivní formu kandidózy

Kontakt povrchových a korpuskulárních antigenů houby s imunokompetentními buňkami makroorganismu může vést k produkci zvýšeného množství specifických IgE a senzibilizovaných lymfocytů, což slouží jako patogenetický základ mykogenní senzibilizace. Alergeny Candida albicans jsou také primární metabolity – alkoholdehydrogenáza a kyselý protein P2.

To je potenciálně nebezpečné z hlediska rozvoje mykogenních alergických onemocnění – specifické bronchiální astma, atopická dermatitida, kopřivka.

Resorpce ve střevě metabolických produktů hub rodu Candida Jeho plazmatická koaguláza, proteázy, lipofosforylázy, hemolysin a endotoxiny mohou způsobit specifickou intoxikaci a sekundární imunodeficienci.

Konečně díky interakci se zástupci obligátních normobiotů a oportunních mikroorganismů Candida spp. může vyvolat dysbiózu a smíšenou infekci sliznic.

Klíčovým faktorem pro vznik infekčního kandidálního procesu je narušení nespecifické i specifické rezistence organismu, a to jak lokálně, tak obecně.

Mezi faktory nespecifické rezistence tradičně patří přiměřená rovnováha deskvamace a regenerace epiteliálních buněk, mukopolysacharidy hlenu, normální mikrobiota sliznic, (Bifidumbacterium Spp., Lactobacillus Spp., Escherichia coli, Peptostreptokok spp.), peristaltická aktivita a kyselino-enzymatická bariéra trávicího traktu. Bylo například prokázáno, že léčba pacientů léky obsahujícími bifidobakterie významně snižuje obsah plísní rodu Candida ve výkalech pacientů.

Mezi nespecifické faktory patří také sekreční IgA, lysozym, transferin a složky komplementu. Nejdůležitější jsou však počet a funkce polymorfonukleárních mononukleárních fagocytů, zejména jejich schopnost chemotaxe, přitahování, zabíjení a prezentace houbového antigenu. Právě za podmínek neutropenie se rozvíjejí život ohrožující formy kandidózy, včetně viscerálních lézí (játra, žlučník, slinivka břišní).

Specifická imunitní odpověď na kandidózu je reprezentována produkcí specifických protikandidových protilátek tříd IgA, IgG, IgM, které inaktivují enzymy invaze a endotoxiny houby a také se spolu se složkami komplementu podílejí na opsonizaci. .

Konflikt mezi faktory houbové patogenity a faktory antimykotické rezistence vede k rozvoji té či oné formy kandidózy. Mechanismy patogeneze dvou zásadně odlišných forem kandidóz (invazivní a neinvazivní) tvořily základ pro klasifikaci střevních kandidóz. Pro praktické účely je nutné rozlišovat tři formy poškození.

První je invazivní difuzní střevní kandidóza, druhá je fokální (sekundární po vředu dvanáctníku, nespecifická ulcerózní kolitida), třetí je neinvazivní (tzv. kandidální dysbióza).

Samostatně se rozlišuje perianální kandidodermatitida způsobená invazí pseudomycelia mikromycetů do kůže perianální oblasti. Hlavní příznak tohoto onemocnění – opakující se svědění konečníku – však způsobuje vyšší frekvenci návštěv nikoli u dermatologa, ale u gastroenterologa.

Klinické projevy mykózy (kandidózy) mohou být různé v závislosti na jejich lokalizaci.

Průjem. V posledních letech je aktuální problematika komplikací antibiotické terapie a především tzv. průjmů souvisejících s antibiotiky (AAD). Podle obecně uznávané definice jsou AAD tři nebo více epizod řídké stolice během dvou nebo více po sobě jdoucích dnů, které se vyvinuly na pozadí užívání antibakteriálních látek.

Hlavní důvody pro rozvoj AAD, které se vyvinou po použití antibiotik, jsou:

• Alergické, toxické a farmakologické vedlejší účinky samotných antibiotik.
• Osmotický průjem v důsledku poruchy metabolismu žlučových kyselin a sacharidů ve střevě
• Mikrobiální přerůstání v důsledku potlačení obligátní střevní mikroflóry.

Komplex symptomů, který se vyvine na pozadí antibiotické terapie, se může lišit od malých přechodných střevních nepohodlí až po těžké formy průjmu a kolitidy. Klinicky existují tři hlavní varianty onemocnění:

• Pseudomembranózní kolitida
• Segmentální hemoragická kolitida
• Střevní dysbakterióza. V evropských zemích je tato diagnóza stanovena za přítomnosti středně těžké nevolnosti (tzv. „mírné onemocnění“) – komplexu jakýchkoli příznaků průjmu, které neodpovídají klasické definici AAD.

Kolonizace střeva Candida spp. prosazuje léčbu širokospektrými antibiotiky s anaerobní aktivitou, užívání cefalosporinů třetí generace a také antibiotika s intenzivní koncentrací ve střevě. Kolonizace střeva mikromycetami může vést ke kandidémii za přítomnosti následujících rizikových faktorů: masivní kolonizace střeva Candida spp., primární poranění střeva, hypochlorhydrie žaludku, snížená střevní motilita, cytotoxická chemoterapie.

Klinicky se střevní plísňová infekce může projevit jako nosičství, neinvazivní mykotický proces a invazivní kandidóza.

Klinické projevy růstu mikromycet

Candida spp. ve střevech