Deprese u dětí a dospívajících: jak se s ní vypořádat?

Depresivní poruchy jsou charakterizovány smutkem nebo podrážděností, která je natolik závažná nebo trvalá, že narušuje fungování nebo způsobuje značné potíže. Diagnóza je stanovena na základě klinických kritérií. Indikována je léčba antidepresivy, podpůrná terapie, kognitivně behaviorální terapie nebo kombinace těchto možností.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |
• Další informace |

Mezi depresivní poruchy u dětí a dospívajících patří

• Disruptivní porucha dysregulace nálady
• velká depresivní porucha
• Chronická depresivní porucha (dystymie)

Termín deprese se často mylně používá k popisu nízké nebo sklíčené nálady, která je důsledkem zklamání (jako je vážná nemoc) nebo ztráty (jako je smrt milovaného člověka). Takové depresivní nálady se však na rozdíl od deprese vyskytují ve vlnách, které jsou obvykle spojeny s myšlenkami nebo připomínkami spouštěcí události, přecházejí, když se okolnosti nebo události zlepší, mohou být proloženy obdobími pozitivních emocí a humoru a nejsou doprovázeny převládajícími pocity. méněcennosti a sebenenávisti. Depresivní nálada obvykle trvá dny spíše než týdny nebo měsíce a sebevražedné myšlenky a dlouhodobá ztráta sociálního fungování jsou mnohem méně pravděpodobné. Takové depresivní nálady se vhodněji nazývají demoralizace nebo smutek. Události a stresory, které způsobují demoralizaci a smutek, však mohou také spustit velkou depresivní epizodu.

Etiologie deprese u dětí a dospívajících není známa, ale je podobná etiologii u dospělých; Předpokládá se, že deprese je důsledkem interakce geneticky podmíněných rizikových faktorů a environmentálního stresu (zejména stres v raném věku, jako je zneužívání, trauma, přírodní katastrofa, domácí násilí, smrt člena rodiny a deprivace [1]).

Během pandemie COVID-19 se symptomy deprese u mladých lidí zdvojnásobily, zejména u starších adolescentů ( 2 ), a návštěvy psychiatrických služeb kvůli depresi vzrostly o 43 % ( 3 ). Po zohlednění pohlaví dítěte, věku a depresivních příznaků před COVID-19 byly spojení s pečovatelem a čas strávený u dětí významnými prediktory depresivních příznaků COVID-19 u dětí ( 4 ).

Obecné referenční materiály

1. 1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A a kol.: Metaanalýza: Vystavení stresu v raném věku a riziku deprese v dětství a dospívání. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2. 2. Racine N, McArthur B, Cooke J a kol.: Globální prevalence symptomů deprese a úzkosti u dětí a dospívání během COVID-19: metaanalýza. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. 3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Srovnání využití programu Massachusetts Child Psychiatry Access Program a charakteristik pacientů před a během pandemie COVID-19. Otevřená síť JAMA 5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. 4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, a kol.: Dětské a rodinné faktory spojené s duševním zdravím a pohodou dítěte během COVID-19. Psychiatrie dětského adolesce Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9

Klinické projevy

Hlavní projevy depresivních poruch u dětí a dospívajících jsou podobné jako u dospělých, ale jsou spojeny s typickými dětskými problémy, jako jsou školní práce a hra. Děti nemusí být schopny vysvětlit své pocity nebo nálady. Deprese by měla být zvažována, pokud děti s dříve dobrým chováním začnou mít špatné výsledky ve škole, stahují se ze společnosti nebo pokud nezletilí páchají zločiny.

U některých dětí s depresivní poruchou je převládající náladou spíše podrážděnost než smutek (důležitý rozdíl mezi dětskou a dospělou formou). Podrážděnost spojená s dětskou depresí se může projevit jako hyperaktivita a agresivní antisociální chování.

U dětí s mentálním postižením se mohou depresivní nebo jiné poruchy nálady projevovat jako somatické příznaky a abnormality chování.

Disruptivní porucha dysregulace nálady

Disruptivní porucha nálady zahrnuje přetrvávající podrážděnost a časté epizody nekontrolovatelného chování s nástupem mezi 6. a 10. rokem. Mnoho dětí má také další poruchy, jako je porucha opozičního vzdoru, porucha pozornosti/hyperaktivita (ADHD) nebo úzkostná porucha. Diagnóza se provádí až ve věku 6 let nebo po 18 letech. Stejně jako u dospělých se u pacientů může rozvinout unipolární (místo bipolární) deprese nebo úzkostná porucha.

Manifestace zahrnují přítomnost následujících příznaků po dobu ≥ 12 měsíců (bez období nepřítomnosti všech příznaků po dobu ≥ 3):

• Závažné, opakující se výbuchy vzteku (např. verbální vztek a/nebo fyzická agrese vůči lidem nebo majetku), které jsou intenzivní a nepřiměřené situaci, vyskytující se v průměru ≥ 3krát týdně
• Výbuchy vzteku, které jsou neslučitelné s úrovní rozvoje
• Podrážděná, naštvaná nálada je přítomna téměř celý den a je pozorována ostatními (např. rodiči, učiteli, vrstevníky)

Výbuchy a vzteklé nálady se musí objevit ve 2 ze 3 prostředí (doma nebo ve škole, s vrstevníky).

velká depresivní porucha

Velká depresivní porucha je diskrétní depresivní epizoda trvající ≥ 2 týdny. Vyvíjí se u 2 % dětí a 5 % dospívajících. Velká depresivní porucha se může poprvé objevit v jakémkoli věku, ale je častější po pubertě. Bez léčby může velká deprese trvat 6 až 12 měsíců. Riziko recidivy je vyšší u pacientů se závažnými epizodami, u mladších pacientů nebo u pacientů, kteří měli více epizod. Přetrvávání i mírných depresivních symptomů během remise je silným prediktorem relapsu.

Pro stanovení diagnózy musí být přítomen ≥ 1 z následujících příznaků po většinu dne téměř každý den během stejného 2týdenního období:

• Pociťovat smutek nebo být ostatními pozorován jako smutný (např. pláč) nebo být podrážděný
• Ztráta zájmu nebo potěšení z téměř všech činností (často vyjádřena jako hluboká nuda)

Kromě toho musí být přítomny ≥ 4 z následujících příznaků:

• Úbytek hmotnosti (u dětí nedosažení očekávaného přírůstku hmotnosti) nebo snížená nebo zvýšená chuť k jídlu
• Nespavost nebo hypersomnie
• Psychomotorická agitovanost nebo retardace pozorovaná ostatními (neuvedeno od sebe)
• Únava nebo ztráta energie
• Snížená schopnost myslet, soustředit se a rozhodovat se
• Opakující se myšlenky na smrt (nejen strach ze smrti) a/nebo sebevražedné myšlenky nebo plány
• Pocit bezcennosti (tj. pocit odmítnutí a nemilování) nebo přílišná či nepřiměřená vina

Velká deprese u adolescentů je rizikovým faktorem pro akademické neúspěchy, zneužívání alkoholu nebo drog a sebevražedné chování. Když se objeví deprese, děti a dospívající často zaostávají ve studiu a ztrácejí důležité sociální dovednosti se svými vrstevníky. U velmi těžké deprese se mohou objevit psychotické příznaky.

Chronická depresivní porucha (dystymie)

Dystymie je přetrvávající depresivní nebo podrážděná nálada, která trvá po většinu dne a je přítomna více dní než ne po dobu ≥ 1 roku plus ≥ 2 z následujících:

• Snížená nebo zvýšená chuť k jídlu
• Nespavost nebo hypersomnie
• Slabost nebo zvýšená únava
• Nízké sebevědomí
• Slabá pozornost
• Pocit beznaděje

Příznaky mohou být více či méně intenzivní než u velké depresivní poruchy.

Epizoda velké deprese se může objevit před nebo během prvního roku (tj. předtím, než je splněno kritérium trvání pro perzistující depresivní poruchu).

diagnostika

• Psychiatrické posouzení
• Kritéria pátého vydání Diagnostické a statistické manuály duševních poruch , (DSM 5-TR)

Diagnóza depresivní poruchy je založena na symptomech a příznacích, včetně kritérií uvedených výše.

Mezi zdroje informací patří rozhovory s dítětem nebo dospívajícím a informace získané od rodičů a učitelů. Pro screening byly vyvinuty krátké dotazníky. Pomáhají identifikovat některé příznaky deprese, ale diagnóza nemůže být založena pouze na údajích z průzkumu. Specifické uzavřené otázky pomáhají určit, zda pacienti mají symptomy požadované pro diagnózu závažné depresivní poruchy na základě kritérií DSM-5-TR.

Anamnéza by měla zahrnovat příčinné faktory, jako je domácí násilí, sexuální zneužívání a vykořisťování, stejně jako nepříznivé účinky drog. Je třeba klást otázky týkající se sebevražedného chování (např. myšlenky, gesta, pokusy).

Je třeba zvážit další duševní poruchy, které mohou zvýšit riziko a/nebo změnit průběh symptomů deprese (např. úzkost a bipolární porucha). Některé děti, u kterých se nakonec rozvine bipolární porucha nebo schizofrenie, mohou mít zpočátku těžkou depresi.

Jakmile je deprese identifikována, mělo by být prozkoumáno rodinné a sociální prostředí, aby se identifikovaly stresy, které mohou depresi způsobovat.

Léčba

• Koordinovaná opatření zaměřená na rodiny a školy
• U teenagerů obvykle antidepresiva plus psychoterapie
• U předpubertálních dětí psychoterapie s následnou v případě potřeby nasazením antidepresiv

Přímou léčbu dítěte by měla doprovázet vhodná opatření zaměřená na rodinu a školu, aby se zlepšilo jeho následné fungování a zajistila se vhodná výchovná úprava. Krátkodobá hospitalizace může být nezbytná u akutních krizí, zejména pokud je identifikováno sebevražedné chování.

U adolescentů (ale i dospělých) je kombinace psychoterapie a antidepresiv obvykle výrazně účinnější než samostatné použití těchto metod ( 1 ). U teenagerů je situace méně jasná. Většina lékařů volí psychoterapii pro mladší děti; u mladších dětí však mohou být použity léky (u dětí ≥ 8 let může být použit fluoxetin), zvláště pokud je deprese závažná nebo dříve nereagovala na psychoterapii.

Při indikaci antidepresiv jsou léky první volby obvykle selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI – viz tabulka Léky pro dlouhodobou léčbu deprese, úzkosti a souvisejících poruch) (2). Děti by měly být pečlivě sledovány kvůli nežádoucím účinkům na chování (jako je disinhibice, aktivace chování), které jsou běžné, ale obvykle mírné až střední závažnosti. Obvykle snížení dávky léku nebo jeho nahrazení jiným lékem tyto účinky eliminuje nebo snižuje. Vzácně jsou takové účinky závažné (např. agresivita, zvýšené sebevražedné sklony). Behaviorální nežádoucí účinky jsou idiosynkratické a mohou se objevit v reakci na jakékoli antidepresivum a kdykoli během léčby. V důsledku toho musí být děti a dospívající užívající takové léky pečlivě sledováni.

Studie u dospělých ukázaly, že antidepresiva, která působí na serotonergní i adrenergní/dopaminergní systém, mohou být o něco účinnější, ale taková léčiva (např. duloxetin, venlafaxin, mirtazapin; některá tricyklická antidepresiva, zejména klomipramin) mívají také více nežádoucích účinků . Taková léčiva mohou být zvláště užitečná při léčbě rezistentních případů. Nesérotonergní antidepresiva, jako je bupropion a desipramin, lze také použít se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) ke zvýšení účinnosti léčby. U velmi těžké deprese, stejně jako psychotických a/nebo manických symptomů, může být nutná léčba antipsychotiky (3, 4).

V některých případech, zejména když pacienti nereagují na medikamentózní léčbu ( 5 ), byla použita transkraniální magnetická stimulace, i když zatím není schválena pro použití u mladých lidí Food and Drug Administration (FDA). Předběžné studie transkraniální magnetické stimulace u adolescentů ukazují podobné klinické účinky a snášenlivost jako u dospělých (5-8). Větší probíhající studie brzy poskytnou více údajů o neinvazivní mozkové stimulaci pro depresi u adolescentů ( 7 ).

Stejně jako u dospělých jsou časté recidivy. Děti a dospívající by měli v léčbě pokračovat alespoň rok po ústupu příznaků. Většina odborníků doporučuje neomezenou léčbu pro děti, které prodělaly ≥ 2 epizody velké deprese.