Co je to amniotický index?

Amniotická tekutina (AF), neboli plodová voda, je tekutina, která obklopuje plod v děloze. Zpočátku obsahuje především vodu s elektrolyty. S postupujícím těhotenstvím však obsahuje více molekul (včetně bílkovin, sacharidů, lipidů a močoviny). Během prvního trimestru těhotenství je hlavní složkou plodové vody tekutina přenášená matkou přes placentu (plazma, živiny a růstové faktory). V druhé polovině těhotenství je hlavním zdrojem dítě a samo si vytváří AF prostřednictvím pomočování. Jak se dítě vyvíjí, produkuje více moči, přičemž objem moči dosahuje vrcholu kolem 32.–34. týdne těhotenství. Po 36 týdnech těhotenství, tzn. téměř při plném termínu se hlasitost přirozeně zmenšuje.

AF podporuje obrovské množství funkcí, jejichž účelem je ochrana a zajištění normálního vývoje plodu. Plodová voda umožňuje miminku volný pohyb, čímž podporuje rozvoj pohybového aparátu (svalů a kostí); zabránit stlačení pupeční šňůry a tím podpořit normální přísun výživy a kyslíku od matky; udržujte dítě v teple a udržujte stálou teplotu a vlhkost. Polykání AF pomáhá plodu rozvíjet jeho gastrointestinální trakt a plod také vdechuje a vydechuje tekutinu, což stimuluje vývoj jeho plic; působí jako bariéra proti intraamniální infekci. Plodová voda obsahuje fetální buňky a její analýza umožňuje diagnostiku genetických abnormalit (tento postup se nazývá amniocentéza).

Co je polyhydramnion a oligohydramnion?

Polyhydramnion znamená, že v amniotickém vaku (nebo „fetálním močovém měchýři“) je příliš mnoho plodové vody nebo plodové vody. Jedná se o poměrně běžný stav, který postihuje přibližně 1 až 4 % všech těhotenství. Vyskytuje se ve 2. a 3. trimestru a jde o stav, který je spojen se zvýšenou perinatální morbiditou a mortalitou. Obvykle je diagnostikována náhodně při běžném ultrazvukovém vyšetření v těhotenství (nejčastěji se jedná o screeningy ve 2. nebo 3. trimestru).

Oligohydramnion znamená, že vzhledem ke gestačnímu věku (období gestace) je hladina plodové vody obklopující plod (dítě) nízká.

Jak lze pochopit / vědět, co jsou polyhydramnion a oligohydramnion?

Pomocí ultrazvuku mohou lékaři spolehlivě odhadnout objem plodové vody výpočtem indexu plodové vody (pomocí „metody čtyř kvadrantů“ – děloha je rozdělena do čtyř pomyslných kvadrantů a výsledná měření (vertikální délka každé kapsy kapalina) se sečtou) nebo měřením nejhlubší vertikální kapsy. BMI nižší než 5–6 cm je zpravidla považováno za podnormální. Oligohydramnion také zahrnuje případy, kdy je maximální vertikální kapsa menší než 2 cm Pokud je vertikální kapsa větší než 8 cm a index je větší než 20 cm, je to definováno jako polyhydramnion.

Co může způsobit polyhydramnion a oligohydramnion?

Příčiny polyhydramnia jsou četné a rozmanité, nejčastěji spojené s: gestačním diabetes mellitus, hydropsem plodu, vrozenými vývojovými vadami nebo genetickými abnormalitami plodu (hlavně trizomie chromozomů 21, 18 a 13), Rh izoimunizací, infekcemi (toxoplazma, CMV, zarděnky, parvoviróza, syfilis), metabolické poruchy u matky (jako je hyperkalcémie), jiné vzácné stavy plodu nebo matky (jako je Bartterův syndrom atd.). Ve velkém procentu případů se nepodaří zjistit příčinu vícečetného těhotenství a pak se nazývá idiopatická.

Hlavní příčinou oligohydramnia je ruptura membrán, ale zdrojem problému může být také renální dysfunkce nebo okluze močového traktu. Oligohydramnion může být známkou dysfunkce placenty, velmi vzácně (méně než 1 % případů) může být příčina idiopatická (neznámá).

Jaká je prognóza pro polyhydramnion a oligohydramnion?

Prognóza mírného idiopatického polyhydramnia je obecně dobrá. Jakmile je příčina polyhydramnia stanovena, prognóza závisí do značné míry na základní příčině polyhydramnia a její závažnosti.

Vzhledem k tomu, že plodová voda je systémem podpory života dítěte, oligohydramnion je vážný stav, protože všechny vitální funkce a ochranné účinky plodové vody jsou sníženy. Existuje několik komplikací, které vznikají z oligohydramnia, které se liší v závislosti na jeho příčině a závažnosti, stejně jako na době jeho nástupu. Čím dříve v těhotenství dojde k oligohydramnionu, tím horší je prognóza, která vyplývá z příčiny, která oligohydramnion vysvětluje. Izolovaný idiopatický oligohydramnion ve třetím trimestru má obvykle dobrou prognózu. Některá z rizik spojených s oligohydramniem zahrnují infekční komplikace (protržení blan), předčasný porod (prasknutí blan, pomalý růst plodu), malpozici (kvůli obtížným pohybům).

Plodová voda poskytuje nejen podmínky pro normální růst a vývoj plodu, ale také svým bakteriostatickým účinkem zabraňuje stlačení pupeční šňůry a infekci dutiny děložní. Objem plodové vody se v patologických stavech plodu i uteroplacentárního komplexu mění, což může vést k nevratným následkům. Cílem studie bylo prozkoumat rysy stanovení objemu plodové vody v současné fázi vědeckého vývoje. Byla analyzována, systematizována a sumarizována literární data zahraničních i domácích autorů za období 1980 až 2017. Spolehlivé stanovení objemu plodové vody umožní optimalizovat taktiku managementu těhotných s rizikem rozvoje perinatální patologie.

Klíčová slova

Plný text

úvod

Plodová voda hraje rozhodující roli ve vývoji a udržení plodu. Objem plodové vody se mění v patologických stavech plodu i uteroplacentárního komplexu [1]. Plodová voda je produktem výměny mezi tělem těhotné ženy, plodem a placentou, její množství běžně kolísá v relativně úzkém rozmezí, což zajišťuje normální fungování plodu a placentárního systému. Porušení jakékoli vazby v procesu regulace objemu plodové vody může vést k oligohydramniu i polyhydramniu [2]. Polyhydramnion často doprovází vývojové anomálie trávicího traktu, intrauterinní infekci a oligohydramnion – defekty močového systému. Kombinace oligohydramnion s hypotrofií plodu, stejně jako polyhydramnion na pozadí placentární insuficience, jsou nepříznivé z hlediska perinatálního výsledku. Porušení objemu plodové vody může vést k rozvoji řady závažných komplikací těhotenství, včetně úmrtí plodu [2]. U těhotných žen s oligohydramnionem a polyhydramniem je frekvence porodnické péče a chirurgických výkonů během těhotenství a porodu 21,5–57,7 % [3]. V současné fázi vědeckého vývoje existuje mnoho kvalitativních a semikvantitativních metod pro hodnocení objemu plodové vody. Mezitím se spolehlivost těchto metod značně liší, protože je subjektivní povahy a závisí přímo na zkušenostech specialisty [2]. V současné době existují výsledky výzkumů naznačující možnost kvantitativního hodnocení objemu plodové vody [4]. V tomto ohledu je praktické prostudovat možnost stanovení objemu plodové vody v současné fázi vědeckého vývoje.

Analýza literárních dat zahraničních a domácích autorů

V první řadě by při podezření na abnormální množství plodové vody měla být podrobně prostudována porodnická a gynekologická anamnéza [5]. Zejména k určení přítomnosti faktorů, které určují vývoj patologie objemu plodové vody. Hlavními příčinami rozvoje polyhydramnia jsou izoimunizace krevními skupinami, diabetes mellitus, vícečetné těhotenství, virové infekce, nervosvalové poruchy a hyperkalcémie u těhotných žen, vrozené vývojové vady plodu a chromozomální abnormality [1, 2, 6]. Mezi příčiny oligohydramnia patří vrozené anomálie ve vývoji močového systému (renální ageneze, polycystické onemocnění, obstrukce močových cest) a plic (atrézie průdušnice, porucha tvorby plicní tekutiny), placentární insuficience, těhotenství po termínu a nediagnostikovaná prenatální ruptura membrány [1, 2, 7].

V současné době není mezi praktikujícími porodníky a gynekology jednoznačný názor na efektivitu klinických metod hodnocení objemu plodové vody. Zatímco někteří naznačují, že je možné stanovit polyhydramnion nebo oligohydramnion pomocí stereometrického smyslu, jiní nevylučují možnost posouzení objemu plodové vody pomocí antropometrických měření. Jiní zaujímají k řešení tohoto problému přechodný postoj [2]. Hlavní problém při hodnocení objemu plodové vody v celé populaci spočívá v subjektivitě metod klinického výzkumu a také ve zkušenostech lékaře [4].

Na pozadí intenzivního růstu objemu děložní dutiny s polyhydramniem může být na klinice často přítomna dušnost, závratě a celková malátnost v důsledku zvýšení výšky bránice. Významné zvýšení objemu břicha na pozadí polyhydramnia často vede k rozvoji dyspeptického syndromu, žena může být obtěžována nevolností a opakovaným zvracením snědeného obsahu. Na pozadí komprese dolní duté žíly se postupně zvětšují otoky dolních končetin, těhotná žena je neklidná a v poloze vleže je nepohodlí. V důsledku kompresního syndromu dolní duté žíly a snížené exkurze bránice se mohou objevit epizody ztráty vědomí. Tyto klinické příznaky často nejsou jasně vyjádřeny na pozadí chronického polyhydramnia, ale v přítomnosti akutního polyhydramnia mohou mít podobu katastrofických komplikací. Rozvoj akutního polyhydramnia vyžaduje časný porod nejen z mateřských důvodů, ale také z důvodu progrese placentární insuficience a přítomnosti vysokého rizika prenatálního úmrtí plodu [1]. Přítomnost polyhydramnia mohou naznačovat některé objektivní vyšetřovací údaje: potíže s palpací částí plodu, snížená slyšitelnost srdečních ozvů plodu, výrazné napětí děložní stěny, progresivní nárůst výšky děložního fundu, který neodpovídá danému gestačním věku, stejně jako výraznému balotování přítomné části plodu při vaginálním vyšetření [2].

Těhotné ženy s oligohydramnionem nemají žádné charakteristické klinické příznaky, průběh těhotenství se u těchto pacientek nemusí významně lišit od průměrných žen. Při oligohydramnionu, snadné dosažitelnosti prohmatných partií plodu, nedostatečné dynamice nárůstu výšky děložního fundu se však hlavička plodu při vaginálním vyšetření nebaltuje, na hlavičce plodu jsou nataženy fetální blány a mizivé množství plodová voda se stanovuje v plodovém vaku [2].

Na základě posouzení závislosti objemu plodové vody na celkovém počtu antropometrických a fetometrických parametrů podle konstrukce matematického modelu založeného na metodách regresní analýzy byl vyvinut vzorec: V = 0,017 ∙ VDM (OB – 25 ∙ BMI/SG)2 – M, kde VDM — výška fundu dělohy (cm), OC — obvod břicha těhotné ženy (cm), BMI — index tělesné hmotnosti ženy podle Queteleta v první trimestr těhotenství (kg/m2), CG — gestační věk (týdny), M — odhadovaná hmotnost plodu (g ). Průměrná chyba vzorce je 10,2 % (méně než 150 ml při donošené gestaci) [8, 9].

Nejspolehlivější metodou klinické diagnostiky je přímé měření objemu plodové vody při amniotomii. V této situaci je však nutné vzít v úvahu množství „zadní“ plodové vody, která metodu radikálně znehodnocuje z důvodu předčasnosti výsledku, jakož i chybějící možnosti korekce taktiky těhotenství a porod. Přitom získání více než 1500 ml plodové vody amniotomií během donošeného těhotenství spolehlivě indikuje přítomnost polyhydramnia a nevyžaduje další potvrzení [2].

Obdobnou metodou je přímé (gravimetrické) měření množství uvolněné plodové vody. Přímým měřením a ředěním plodové vody RA Brace a EJ Wolf stanovili dynamiku plodové vody během těhotenství [10, 11]. Tato dynamika se odráží na obr. 1.

Rýže. 1. Dynamika objemu plodové vody v těhotenství [10]

Obr. 1. Dynamika objemu plodové vody v těhotenství [10]

Amniografie je jednou z radiologických metod pro posouzení objemu plodové vody. Před studií je stanovena citlivost pacienta na kontrastní látku, po které je kontrast injikován do amniové dutiny. V důsledku amniografie se zjišťuje nejen množství plodové vody, ale také vlastnosti stavby těla plodu a obrys placenty [2, 12]. Amniografie byla široce používána zejména k objasnění podstaty malformací a diagnostice vrozených anomálií ve vývoji plodu [12]. Radiační zátěž plodu a také invazivita výkonu limitují použití této metody [13, 14]. Nástup ultrazvukových metod pro hodnocení objemu plodové vody vedl k poklesu jejího praktického významu [14].

Široké použití sonografického hodnocení objemu plodové vody bylo usnadněno absencí radiační zátěže a invazivitou, jednoduchostí a dostupností studie v reálném čase [2]. Podle M.V. Medveděv, matematicky přesná echografická kritéria pro stanovení množství plodové vody nebyla dosud vyvinuta [3]. Existuje mnoho způsobů, jak ultrazvukem posoudit objem plodové vody. V první řadě je nutné zmínit subjektivní metodu, která často vede k tomu, že při opakovaném vyšetření je diagnóza oligohydramnion nebo polyhydramnion odstraněna [3]. Metoda je založena na subjektivním závěru odborníka, který je v případě polyhydramnia založen na takových echografických příznacích, jako je výrazné posunutí těla plodu vůči jedné ze stěn dělohy, přítomnost končetin plodu volně plujících v děložní dutině. plodová voda, stejně jako zvětšení plochy echografických obrysů plodové vody ve srovnání s průměrnými statistickými hodnotami. V případě oligohydramnia je zaznamenána blízkost děložních stěn k tělu plodu, omezená pohyblivost končetin a zúžení ultrazvukových obrysů plodové vody. Rozhodující roli v účinnosti metody subjektivního hodnocení hraje zkušenost lékaře [15]. Senzitivita a pozitivní prediktivní hodnota subjektivní metody u fetální makrosomie je podle SF Bottomse et al. srovnatelná s metodou PF Chamberlaina [2, 16]. Data RB Goldsteina a RA Filly rovněž potvrdila přítomnost spolehlivé korelace mezi subjektivní metodou a skutečnou hodnotou množství plodové vody [17]. Pozornost si zaslouží také výsledky P. Crowleyho, odrážející efektivitu subjektivní metody v diagnostice oligohydramnion v postterm graviditě [18]. Senzitivita metody je 100 %, specificita 68 % a pozitivní prediktivní hodnota 12 % [2, 18]. Pracovní skupina E.H. Philipson a kol. stanovili účinnost subjektivní metody v diagnostice oligohydramnia v případě retardace růstu plodu [19]. Senzitivita metody je 16 %, specificita 97 % a pozitivní prediktivní hodnota 40 % [2, 19].

V klinické praxi jsou nejpoužívanější výpočty vertikální velikosti volné kapsy plodové vody a také výpočet indexu plodové vody (AFI) [3]. Metoda PF Chamberlaina a kol. je založena na měření vertikální velikosti největší vodní kapsy mezi stěnou dělohy a povrchem těla plodu po celkovém vyšetření děložního obsahu. Při normálním množství plodové vody se tato velikost pohybuje v rozmezí od 2 do 8 cm, velikost od 1 do 2 cm značí hraniční množství vody, pokles velikosti pod 1 cm svědčí pro oligohydramnion, více než 8 cm. označuje polyhydramnion [3, 20]. Metoda však nemá dostatečnou přesnost, protože měření je přibližné a neexistuje kvantitativní hodnocení objemu plodové vody [9]. Nízkou citlivost a efektivitu posouzení vertikální velikosti největší kapsy prokazují i ​​studie WK Hoddicka et al. [21]. Výsledky studie T. Miyamury naznačují vhodnost diagnostiky oligohydramnia, když je největší vertikální kapsa menší než 3 cm, horní hranice normálního objemu plodové vody je rovněž 8 cm [22].

V roce 2000 EF Magann a kol. stanovila rozmezí kolísání hodnoty vertikální velikosti největšího plodového vaku od 14. do 41. týdne těhotenství. Je však pozoruhodné, že drobné rozdíly (méně než 0,7 cm) mezi percentilovými hodnotami komplikují diferenciální diagnostiku objemu plodové vody ve třetím trimestru těhotenství při klinickém použití těchto dat (tab. 1) [11, 23].

Tabulka 1. Hodnota vertikální velikosti největšího plodového vaku v různých fázích těhotenství [23]

Tabulka 1. Jedna nejhlubší vertikální kapsa v různém gestačním věku [23]