Co je bronchiolitida a jak ji léčit u dospělých

Bronchiolitida je akutní virová infekce dolních cest dýchacích, která postihuje děti ve věku 24 měsíců. Je charakterizována respirační tísní, sípáním a/nebo šelestem. Diagnózu napovídá anamnéza; Základní příčinu, respirační syncyciální virus, lze identifikovat rychlým testem. V první řadě se provádí podpůrná léčba pomocí dodatečného kyslíku a hydratace. Prognóza je obecně vynikající, ale u některých pacientů se rozvine apnoe neboli respirační selhání.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |

Většina případů bronchiolitidy se vyskytuje v zimě. Na severní polokouli je nejvyšší výskyt v prosinci až únoru. Na jižní polokouli je období vrcholu výskytu od května do července ( 2 ).

Obecné referenční materiály

1. 1. Tian J, Wang XY, Zhang LL a kol.: Klinická epidemiologie a nemocnost bronchiolitidy u hospitalizovaných dětí v Číně: národní průřezová studie. Svět J Pediatr 19(9):851-863, 2023. doi: 10.1007/s12519-023-00688-9
2. 2. Remien KA, Amarin JZ, Horvat CM a kol.: Přijímací řízení pro bronchiolitidu v dětských nemocnicích před a během pandemie COVID-19. Otevřená síť JAMA 6(10):e2339884, 2023. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.39884

Etiologie bronchiolitidy

Příčiny většině případů kapilární bronchitida jsou:

• Respirační syncyciální virus (RSV)
• Rhinovirus
• Virus parainfluenzy typu 3

Mezi méně časté příčiny patří: viry chřipky A a B, viry parainfluenzy typu 1 a 2, lidský metapneumovirus, adenoviry a Mycoplasma pneumoniae .

Mezi rizikové faktory rozvoje závažnějšího onemocnění patří nízká porodní hmotnost a prenatální expozice tabákovému kouři a pasivnímu kouření ( 1 ).

Etiologické odkazy

1. 1. Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al: Prospektivní multicentrická studie dětí s bronchiolitidou vyžadující mechanickou ventilaci. Pediatrie 130(3):e492-e500, 2012. doi: 10.1542/peds.2012-0444

Patofyziologie bronchiolitidy

Virus se šíří z horních cest dýchacích do středních a malých průdušek a průdušinek a způsobuje nekrózu epitelu a zánětlivou reakci. Vznikající edém a exsudát vedou k částečné obstrukci, která se nejzřetelněji projevuje při výdechu a vede k alveolárnímu zachycení vzduchu. Úplná obstrukce a absorpce zachyceného vzduchu může vést k mnohočetné atelektáze, která se může zhoršit dýcháním vzduchu s vysokou koncentrací kyslíku.

Příznaky a známky bronchiolitidy

Nemocné dítě obvykle vykazuje příznaky infekce horních cest dýchacích. Některé děti mají progresivní syndrom dechové tísně, charakterizovaný tachypnoe, interkostální retrakcí a dráždivým kašlem.

Miminka v prvních měsících života (

Dehydratace může být způsobena zvracením a sníženým příjmem potravy. Při únavě se dýchání může stát mělčím a neúčinným, což vede k respirační acidóze. Auskultace odhalí sípání, prodloužený výdech a často jemné bublání. Více než polovina dětí ve věku 3–18 měsíců má současně akutní zánět středního ucha (1).

Referenční materiály o symptomech

1. 1. Gomaa MA, Galal O, Mahmoud MS: Riziko akutního zánětu středního ucha ve vztahu k akutní bronchiolitidě u dětí. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 76(1):49-51, 2012. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.09.029

Diagnóza bronchiolitidy

• Klinické hodnocení
• Pulzní oxymetrie
• V těžších případech rentgen hrudníku
• Test antigenu respiračního syncyciálního viru (RSV) ve vzorcích nosního výplachu, nosního aspirátu nebo nosních výtěrů u kriticky nemocných dětí

Diagnóza bronchiolitidy se navrhuje na základě anamnézy, vyšetření a výskytu onemocnění v období epidemie. Symptomy podobné bronchiolitidě mohou být důsledkem komplikace astmatu, která je často způsobena respirační virovou infekcí a je nejčastější u dětí starších 18 měsíců, zejména pokud se v minulosti vyskytly epizody sípání a v rodinné anamnéze astma. Ke klinickému obrazu bronchiolitidy může vést i žaludeční reflux s aspirací žaludečního obsahu. Praskání může být někdy způsobeno aspirací cizího tělesa, což je třeba vzít v úvahu, když se příznaky objeví náhle a nejsou spojeny s infekcí horních cest dýchacích, zvláště pokud vyšetření plic ukazuje asymetrické výsledky. Srdeční selhání spojené s levopravým zkratem a projevující se ve 2 až 3 měsících věku může být také zaměňováno s bronchiolitidou.

Pacienti s podezřením na bronchiolitidu by měli podstoupit pulzní oxymetrii k posouzení oxygenace. Další testování není vyžadováno u mírných případů s normálními hladinami kyslíku, ale v případech hypoxémie a těžkého respiračního selhání je k potvrzení diagnózy zapotřebí rentgen hrudníku, který typicky ukazuje hyperinflaci plic, nízko položenou bránici a prominentní hilar. označení. Mohou být přítomny infiltráty způsobené atelektázou a/nebo pneumonií respiračního syncyciálního viru, která je relativně častá u dětí s bronchiolitidou respiračního syncyciálního viru.

Rychlé testování na antigeny RSV ve výplachu nosu, aspirátu nebo výtěru je diagnostické, ale obvykle není nutné; Může být užitečný pro pacienty s onemocněním natolik závažným, že vyžaduje hospitalizaci, protože může vést k rozhodování o izolaci a odpočinku na lůžku. Ostatní laboratorní testy jsou nespecifické a nejsou běžně objednávány.

Léčba bronchiolitidy

• Udržovací terapie
• Doplňování kyslíku dle potřeby
• V případě potřeby nitrožilní rehydratace

Léčba bronchiolitidy je obvykle podpůrná a většina dětí může být léčena doma s hydratací a pohodlím.

Indikace pro hospitalizaci zahrnout:

• Zhoršující se respirační selhání
• Nemocný vzhled (např. cyanóza, letargie, únava)
• Historie apnoe
• Hypoxémie
• Neschopnost užívat léky perorálně

Děti se základními zdravotními stavy, jako je srdeční onemocnění, imunodeficience nebo bronchopulmonální dysplazie, které je vystavují vysokému riziku závažných komplikací, by měly být také zváženy pro hospitalizaci.

U hospitalizovaných dětí se oxygenoterapie zahajuje nosní kanylou, sezením v hyperbarické komoře nebo přes obličejovou masku s 30–40 % kyslíku, což obvykle stačí k udržení saturace kyslíkem > 90 %. Endotracheální intubace je indikována při těžké recidivující apnoe, hypoxémii, která nereaguje na kyslík, retenci CO2 nebo v případě, že dítě má přetrvávající clearance hlenu. Léčba pomocí nosní kanyly pro kyslíkovou terapii s vysokým průtokem a/nebo terapie kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP) se často používá u pacientů, u kterých existuje riziko respiračního selhání, aby se vyhnuli intubaci.

Rehydrataci lze udržovat častými malými doušky čirých tekutin. U nemocnějších dětí by měly být tekutiny zpočátku podávány intravenózně a úroveň hydratace by měla být sledována výdejem moči a specifickou hmotností a hladinami elektrolytů v séru.

Existují určité důkazy, že systémové kortikosteroidy jsou účinné, jsou-li podávány časně v průběhu onemocnění u dětí se základním onemocněním reagujícím na kortikosteroidy (např. bronchopulmonální dysplazie, astma), ale tento účinek není pozorován u dříve zdravých dětí.

Antibiotika by se neměla používat, pokud nedojde k sekundární bakteriální infekci (vzácná komplikace).

Účinnost bronchodilatancií se u dětí liší, ale u významného počtu dětí může dojít ke krátkodobému zlepšení. Tento účinek je patrný zejména u dětí, které již dříve zažily sípání. Pobyt v nemocnici se pravděpodobně nezkrátí.

Ribavirin, antivirotikum aktivní in vitro proti respiračnímu syncyciálnímu viru (RSV), chřipce a spalničkám, se zdá být klinicky neúčinné a již se nedoporučuje s výjimkou dětí s těžkou infekcí RSV a jedinců s oslabenou imunitou. Je také potenciálně toxický pro nemocniční personál . Pokusy o použití RSV imunoglobulinu nebyly účinné.

Ve Spojených státech jsou k dispozici dvě monoklonální protilátky pro prevenci RSV u kojenců a malých dětí. Nirsevimab je preferován, ale nemusí být dostupný pro některé děti z důvodu omezené nabídky; není-li k dispozici, měli by kojenci a vysoce rizikové děti dostávat palivizumab (indikace viz také Profylaxe RSV).

Prognóza bronchiolitidy

Prognóza je příznivá. Většina dětí se zotaví do 3 až 5 dnů bez komplikací, ačkoli sípání a kašel mohou pokračovat po dobu 2 až 4 týdnů. Úmrtnost s adekvátní lékařskou péčí je < 0,1 %.

Existuje podezření na zvýšený výskyt astmatu u dětí, které měly bronchiolitidu v raném dětství, ale tato souvislost je kontroverzní, protože děti, u kterých se astma rozvine později, mohou být vážněji postiženy RSV, a proto s větší pravděpodobností vyhledávají lékařskou pomoc. Zdá se, že výskyt s věkem klesá.

Základy

• Bronchiolitida je akutní virová infekce dolních cest dýchacích postihující kojence mladší 24 měsíců a je obvykle způsobena respiračním syncyciálním virem (RSV), rhinovirem nebo virem parainfluenzy typu 3.
• Edém a exsudát ve středních a malých průduškách a bronchiolech způsobují částečnou obstrukci a zachycení vzduchu; Atelektáza a/nebo pneumonie způsobují v závažnějších případech hypoxémii.
• Mezi typické projevy patří horečka, tachypnoe, interkostální retrakce, sípání a kašel.
• K diagnóze obvykle postačuje klinické hodnocení, ale u vážněji nemocných dětí je třeba provést pulzní oxymetrii, rentgen hrudníku a rychlé vyšetření antigenu respiračního syncyciálního viru.
• Indikace k hospitalizaci zahrnují zhoršení respiračního selhání, špatný vzhled (např. cyanóza, letargie, únava), apnoe v anamnéze, hypoxémie a nedostatečný příjem tekutin.
• Léčba je podpůrná; Bronchodilatancia někdy zmírňují příznaky, ale nezdá se, že by zkracovaly pobyt v nemocnici, a systémové kortikosteroidy nejsou indikovány u dříve zdravých dětí s bronchiolitidou.
• Pasivní imunizace proti RSV se doporučuje pro všechny způsobilé děti.

Akutní bronchiolitida — zánětlivá obstrukce bronchů malého kalibru (bronchioly), která se obvykle vyvíjí u malých dětí na pozadí virové infekce. Prvotní příznaky připomínají akutní respirační virové infekce, které jsou záhy doprovázeny příznaky bronchiální obstrukce (exspirační dušnost, křečovitý kašel, tachypnoe, krepitantní nebo sípavé chrochty, cyanóza nasolabiálního trojúhelníku atd.). Diagnóza akutní bronchiolitidy je založena na údajích z RTG vyšetření hrudníku a analýzy krevních plynů. Základem terapie akutní bronchiolitidy je adekvátní oxygenace, perorální nebo parenterální hydratace a použití interferonu.

ICD-10

J21 Akutní bronchiolitida

• Příčiny
• Příznaky akutní bronchiolitidy
• diagnostika
• Léčba akutní bronchiolitidy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Akutní bronchiolitida (kapilární bronchitida) je difúzní zánětlivá léze terminálních úseků dýchacího traktu, vyskytující se s příznaky bronchoobstrukce a respiračního selhání. Ve většině případů se onemocnění rozvíjí u dětí v prvních dvou až třech letech života na pozadí akutní respirační virové infekce; Maximální vrchol výskytu nastává ve věku 5-7 měsíců.

Každoročně trpí akutní bronchiolitidou 3-4 % malých dětí, z toho 0,5-2 % těžkou formou; Smrtelný výsledek je zaznamenán u 1 % infikovaných. Těžká akutní bronchiolitida je pozorována u dětí s komplikovaným pozadím: předčasně narozených dětí, těch, kteří trpí vrozenými plicními anomáliemi a srdečními vadami. Rozšířená prevalence této patologie a vysoká frekvence hospitalizací činí problém akutní bronchiolitidy mimořádně důležitým pro praktickou pediatrii a pulmonologii.

Příčiny

Až 70–80 % všech případů akutní bronchiolitidy u dětí v prvním roce života je etiologicky spojeno s respiračním syncyciálním virem (RSV). Vzhledem k tomu, že infekce RS se vyskytuje s každoročními sezónními epidemiemi (v zimě a brzy na jaře), více než polovina malých dětí trpí infekcí RS a nestabilita postinfekční imunity způsobuje časté reinfekce.

Jiná virová agens (adenoviry, rhinoviry, viry chřipky a parainfluenzy, enteroviry, koronaviry atd.) tvoří asi 15 % případů akutní bronchiolitidy. V posledních letech se zvyšuje podíl lidského metapneumoviru na rozvoji broncho-obstrukčního syndromu u dětí. Včasné kojení a dítě dostávající kolostrum s vysokým obsahem IgA pomáhají snižovat výskyt onemocnění u kojenců.

U dětí ve druhém roce života se význam virů způsobujících akutní bronchiolitidu mění: RS virus ustupuje enteroviry a rhinoviry jako vedoucí virus. U dětí předškolního a školního věku převažují mezi původci bronchiolitidy mykoplazmata a rinoviry, zatímco RS viry obvykle způsobují virové zápaly plic a bronchitidy. Akutní bronchiolitidu mohou kromě tradičních etiologických agens způsobit také viry cytomegaloviru, chlamydií, spalniček, planých neštovic, příušnic a herpes simplex. Mezi staršími dětmi a dospělými postihuje akutní bronchiolitida osoby s imunodeficiencí, osoby po transplantaci orgánů a kmenových buněk a starší pacienty.

Během prvního dne po průniku respiračních virů dochází k nekróze epitelu bronchiolů a alveocytů, zvyšuje se produkce hlenu, aktivně se uvolňují mediátory zánětu, dochází k lymfocytární infiltraci a otoku submukózní vrstvy. Obstrukce dýchacích cest u akutní bronchiolitidy není způsobena bronchospasmem (jako například u obstrukční bronchitidy), ale otokem stěn bronchiolů, nahromaděním hlenu a buněčného detritu v jejich lumen. V kombinaci s malým průměrem průdušek u dětí vedou tyto změny ke zvýšení odporu vůči pohybu vzduchu, zejména při výdechu, podle chlopňového mechanismu.

Emfyzém se vyvíjí v důsledku zvýšeného plnění postižených oblastí vzduchem a kompenzační hyperventilace intaktních oblastí plicní tkáně. Při úplné obstrukci bronchiolů a neschopnosti vzduchu vstoupit do alveolů se může vyvinout atelektáza. Prudké narušení respirační a ventilační funkce plic vede k rozvoji hypoxémie a při těžkém respiračním selhání – hyperkapnii. Při příznivém průběhu akutní bronchiolitidy nastupuje po 3-4 dnech postupná regrese patologických změn, bronchoobstrukce však přetrvává 2-3 týdny.

Příznaky akutní bronchiolitidy

Nástup onemocnění připomíná akutní respirační virovou infekci: dítě se stává neklidným a odmítá jíst; tělesná teplota stoupá na subfebrilie, rozvíjí se rýma. Po 2-5 dnech se objevují známky poškození dolních cest dýchacích – obsedantní kašel, sípání, výdechová dušnost. Současně se zvyšuje hypertermie na 39 °C a výše a objevují se středně těžké příznaky faryngitidy a konjunktivitidy.

Patognomické příznaky akutní bronchiolitidy jsou tachypnoe (dechová frekvence až 60-80 tepů za minutu), tachykardie (srdeční frekvence 160-180 tepů za minutu), účast pomocných svalů na dýchání, roztahování nosních křídel, retrakce mezižeberní prostory a hypochondrie, periorální cyanóza nebo cyanóza všech kožních povrchů. Předčasně narozené děti nebo děti s porodním traumatem mohou mít epizody spánkové apnoe. Vlivem zvýšené vzdušnosti plic a zploštění kopule bránice vyčnívají játra a slezina 2-4 cm zpod žeberních oblouků. Intoxikace, odmítání jídla a zvracení vedou k dehydrataci a narušení homeostázy voda-elektrolyt.

Mimoplicní komplikace mohou zahrnovat zánět středního ucha, myokarditidu a extrasystolu. Závažnost stavu pacienta s bronchiolitidou je určena stupněm akutního respiračního selhání. U oslabených pacientů se může rozvinout syndrom respirační tísně a může dojít k úmrtí.

diagnostika

Při diagnostice akutní bronchiolitidy bere pediatr nebo pulmonolog v úvahu vztah mezi bronchiální obstrukcí a virovou infekcí a také charakteristické klinické a fyzikální údaje. Typický auskultační obraz „mokrých plic“ zahrnuje mnohočetné sípání (jemné bublání, krepitant), prodloužený výdech a vzdálené sípání. V důsledku zvýšeného nafouknutí plic je určen perkusní zvuk s krabicovitým odstínem.

K posouzení parametrů oxygenace se provádí pulzní oxymetrie a analýza krevních plynů. Rentgenový obraz v plicích je charakterizován známkami hyperpneumatizace a peribronchiální infiltrace, zvýšeným plicním vzorem, přítomností atelektázy a oploštěním kopule bránice. Z laboratorních testů je nejcennější expresní analýza pro průkaz RSV v nosohltanovém nátěru metodami ELISA, RIF nebo PCR. Údaje z bronchoskopie (difuzní katarální bronchitida, významné množství hlenu) nenaznačují akutní bronchiolitidu. Spirometrii nelze provádět u malých dětí.

CT vyšetření hrudních orgánů. Akutní bronchiolitida. Mnohočetné léze typu tree-in-bud a struktury ve tvaru Y

Akutní bronchiolitidu je nutné odlišit od obstrukční bronchitidy, bronchiálního astmatu, CHF, pneumonie (aspirační, virová, bakteriální, mykoplazma), černého kašle, cizích těles v dýchacím traktu, cystické fibrózy a gastroezofageálního refluxu.

Léčba akutní bronchiolitidy

Dosud nebyla vyvinuta etiotropní léčba akutní bronchiolitidy. Inhalační použití ribavirinu je považováno za nevhodné z důvodu nedostatečné účinnosti a častých hypersenzitivních reakcí. Nedoporučuje se ani použití bronchodilatancií, fyzioterapie a inhalačních steroidů. Základem základní terapie akutní bronchiolitidy je dostatečná oxygenace a hydratace pacienta. Malé děti jsou vystaveny hospitalizaci a izolaci.

Zvlhčený kyslík je dodáván pomocí masky nebo kyslíkového stanu. V případě opakované apnoe, přetrvávající hyperkapnie a celkového těžkého stavu je indikován přechod na mechanickou ventilaci. Doplnění ztrát tekutin je zajištěno častým frakčním pitím nebo infuzní terapií (pod kontrolou diurézy, složení elektrolytů a acidobazické rovnováhy krve). K odstranění hlenu z dýchacích cest se provádí odsávání elektrickou odsávačkou, vibrační masáž hrudníku, posturální drenáž, inhalace fyziologického roztoku s hypertonickým roztokem nebo inhalace adrenalinu přes nebulizér.

K odstranění virových infekcí se používají interferonové přípravky. Ke zmírnění bronchokonstrikce lze krátkodobě použít glukokortikoidy. Klinická účinnost zařazení fenspiridu, léku s výrazným protizánětlivým účinkem, do léčebného režimu akutní bronchiolitidy byla prokázána. Antibakteriální látky by měly být předepisovány pouze v případě podezření na bakteriální komplikace.

Prognóza a prevence

V mírných případech může akutní bronchiolitida vymizet sama, bez speciální patogenetické terapie. Zlepšení nastává během 3-5 dnů, ačkoli bronchoobstrukce a kašel mohou přetrvávat 2-3 týdny nebo déle. V dalších pěti letech po akutní bronchiolitidě mají děti nadále bronchiální hyperreaktivitu a vysoké riziko rozvoje bronchiálního astmatu. Smrtelné následky jsou zaznamenávány především u jedinců se zhoršeným doprovodným pozadím.

Jako prostředek pasivní imunoprofylaxe byl vyvinut specifický imunoglobulin palivizumab s anti-RSV aktivitou. Lék je určen k použití v období zvýšené infekce RS u kategorií dětí a dospělých s rizikem rozvoje těžkých forem akutní bronchiolitidy.

1. Obliterující bronchiolitida / Avdeev S.N. , Avdeeva O.E., Chuchalin A.G.// Russian Medical Journal. – 1998 – №4.

2. Postinfekční obliterující bronchiolitida u dětí / Boytsova E.V., Ovsyannikov D. Yu // Dětské infekce. – 2014.