Chronická cerebrální ischemie 2. stupně

Mozková ischemie – příznaky, příčiny, prevence, diagnostika a léčba na klinice Paracelsus, Sergiev Posad

POZOR: Pomocí mobilní aplikace PARACELS Clinic si můžete nezávisle domluvit schůzku s lékařem XNUMX/XNUMX.

K dispozici jsou online konzultace s lékaři (více než 18 specializací).

cerebrální ischemie — patologický stav způsobený akutními nebo chronickými poruchami krevního oběhu v mozkových cévách. Postupné zhoršování prokrvení mozkové tkáně vede k nedostatku kyslíku a dalších živin. U chronických případů onemocnění je průtok krve částečně zachován. Postupem času se u takových pacientů rozvine cerebrovaskulární insuficience (pomalu postupující cévní poškození mozku).

Obecné informace o cerebrální ischemii

Onemocnění, při kterém se krevní oběh do mozku sníží nebo se úplně zastaví, se nazývá ischemie. Příčinou poruchy je patologické zúžení průsvitu cév, při kterém není dodáván kyslík v potřebném objemu. Nedostatek výživy vede k poruchám, které se projevují celkovou malátností a dalšími příznaky.

Medicína definovala dvě formy onemocnění:

• Ohniskové – při kterém je poškození tkáně lokalizováno pouze v jedné oblasti. Příčinou je embolie nebo trombus, který blokuje průtok krve.
• Globální — charakterizované snížením nebo zastavením krevního oběhu v několika oblastech mozku.

V důsledku hladovění tkání kyslíkem se rozvíjí ischemie. Včasná diagnóza pomáhá vyhnout se komplikacím onemocnění.

Klasifikace mozkové ischemie

Ke zhoršení vaskulární funkce dochází s různým stupněm závažnosti, proto se rozlišují dva typy onemocnění:

• Ostrý, vyznačující se náhlým nástupem příznaků a minimální dobou rozvoje onemocnění (mrtvice, mozkový infarkt).
• Chronický, vzniká v důsledku pomalého rozvoje mozkové dysfunkce, v důsledku difuzního (rozsáhlého) nebo malého fokálního poškození mozkové tkáně v podmínkách déletrvajícího nedostatečného zásobení mozku krví. V tomto stavu se u pacientů rozvíjejí příznaky postupně s další progresí.

Cévní patologie se vyskytuje nejen u dospělých, ale dokonce i u novorozenců kvůli nedostatku kyslíku během těhotenství matky.

Příznaky cerebrální ischemie

V případě akutního procesu (hemoragické nebo ischemické cévní mozkové příhody) se první známky onemocnění objevují jasně a zřetelně při včasné diagnóze lze rychle zahájit léčbu s příznivou prognózou do budoucna. Příznaky v tomto případě budou záviset na postižené oblasti mozku.

Při chronické ischemii se objevují:

• zhoršení mozkové činnosti,
• zhoršení intelektuálního vývoje,
• deprese psycho-emocionálního stavu (podrážděnost, apatie, hysterie, deprese, nespavost).

Při psychické zátěži je narušena koncentrace pozornosti, objevuje se rychlá únava a úzkost. Vzhled takových příznaků zůstává člověkem po dlouhou dobu bez povšimnutí a onemocnění se rozvíjí do nevratných procesů.

Postupem času se u pacientů začnou kromě výše uvedených příznaků objevovat i následující příznaky:

• bolesti hlavy;
• nevolnost, zvracení;
• závratě;
• ztráta koordinace při chůzi;
• snížená citlivost v končetinách;
• potlačení zrakových a sluchových funkcí;
• mdloby.

Nedostatek adekvátní léčby onemocnění vede k demenci. V tomto případě pacienti částečně nebo úplně ztrácejí pracovní dovednosti a schopnost se o sebe postarat.

Aby se předešlo nebezpečným komplikacím chronické mozkové ischemie, je nutné podstoupit diagnostiku a zahájit léčbu.

Diagnóza mozkové ischemie

K identifikaci nebezpečného onemocnění používají neurologové komplexní přístup k diagnostice. Během vyšetření lékař shromáždí anamnézu a provede primární vyšetření, například test prstu a nosu. K tomu je pacient požádán, aby vstal, narovnal nohy na šířku ramen, roztáhl ruce do stran, ohnul je pod úhlem 90 stupňů a zavřel oči. Dále by se měl pacient dotknout špičky nosu ukazováčkem. S rozvíjející se ischemií nedojde ke kontaktu mezi oběma povrchy a vynechaný prst bude definitivně směřovat k poškozenému laloku.

Kromě testu prst-nos lékař vyšetří další schopnosti pacienta, jako je mimika, reakce zornic, symetrie obličeje, jasnost řeči a koordinace. Spolu s vyšetřením se shromažďují následující dodatečné testy:

• Krevní tlak se měří v ordinaci lékaře.
• Oftalmolog identifikuje vaskulární léze fundu.
• Podstoupení elektrokardiogramu pro správnou diagnózu.
• Dopplerografie krevních cév je povinná.
• Elektroencefalografie odhalí neaktivní oblasti mozku.
• CT (počítačová tomografie), MRI (magnetická rezonance) provádí hloubkové vyšetření.
• Biochemický test krve hodnotí hladinu cholesterolu.

Lékaři používají diferenciální diagnostické metody, protože příznaky patologie jsou podobné projevům jiných onemocnění infekční, alergické, neurologické a onkologické povahy.

Léčba ischemické choroby mozku

Terapie cerebrální vaskulární ischemie spočívá v konzervativní (medikamentózní) léčbě a chirurgické léčbě. První metoda je zaměřena na zlepšení cévního tonu a krevního tlaku. Lékař upraví pacientovu dietu tak, aby eliminovala riziko tvorby aterosklerotických plátů a krevních sraženin. Pokud však již existují, kromě stravy jsou předepsány další léky. Ve většině případů je primární příčinou rozvoje ischemie hypertenze a ateroskleróza.

Léčba drogami se skládá z následujících prostředků:

• antihypertenzní, snižující krevní tlak v cévách;
• hypolipidemika (statiny), které snižují ukládání cholesterolu;
• protidestičková, ředění krve, zabránění tvorbě krevních sraženin;
• nootropní, normalizující fungování mozku;
• antioxidanty, které zlepšují zásobování tkání kyslíkem;
• anxiolytika a sedativa snižující projevy hyperexcitability.

Chronická ischemie vyžaduje hlubší diagnostiku i radikální léčbu. Často je nutná chirurgická intervence:

• stenting karotické tepny – rozšíření zúžené oblasti pomocí kovové trubičky;
• karotická endarterektomie – odstranění plaku z krčních tepen.

Pokud je příčinou chronického cévního onemocnění krevní sraženina nebo plak, pak během operace dojde k jejich odstranění, což umožní pacientovi vrátit normální cévní tkáň, která bude zásobovat mozek kyslíkem v plném rozsahu.

Neurologové doporučují, abyste se nepřepracovali, měli dostatek spánku a vedli zdravý životní styl, protože s cerebrovaskulární nedostatečností není rychlé zotavení bez dodržování diety a změny životního stylu.

Rehabilitace po operaci

Další rehabilitační opatření se skládají z následujících fází:

• Výplňový prostředek v nemocničním prostředí během hospitalizace pacienta.
• Rehabilitace na oddělení nemocnice nebo v sanatoriu po ukončení akutního období onemocnění.
• Ambulantně nebo doma.

Prognóza a prevence mozkové ischemie

Když se objeví první příznaky, pacient by měl navštívit neurologa. Včasné zahájení léčby pomůže předejít komplikacím a nežádoucí prognóze pro pacienta. Ischemie cév hlavy na pozadí vysokého krevního tlaku postupuje rychle, proto by péče pacienta o jeho zdraví měla začít vyšetřením lékaře.

Prevence vaskulárních exacerbací zahrnuje dodržování dietního režimu, odvykání kouření a alkoholu, kontrolu hmotnosti a vyhýbání se stresu. V případě zhoršujících faktorů (diabetes, hypertenze) by mělo být sledování odborníkem systematické. Starším pacientům lékaři nedoporučují dlouhé fyzické aktivity ani časté vystavování se slunci.

Diagnostika a léčba mozkové ischemie v Paracelsus Medical Center

Při prvních příznacích ischémie byste měli kontaktovat pouze vysoce kvalifikované odborníky. V Paracelsus Medical Center máte vždy včasnou pomoc a léčbu od profesionálních neurologů, kteří:

• bude provádět rychlou a kvalitní diagnostiku na moderních zařízeních expertní třídy;
• provede kompetentní vyšetření k identifikaci akutního nebo chronického vývoje onemocnění;
• provede správnou diagnózu a vydá odborný posudek;
• zvolit vhodnou dietu a sestavit léčebný plán pro pacienta;
• nabídne rehabilitaci včetně další prevence patologie.

Nepřipravujte se o možnosti moderní světové medicíny – kontaktujte kliniku Paracelsus!

Včasná lékařská pomoc pomůže předejít nebezpečným komplikacím jakékoli nemoci. Přísné dodržování všech lékařských doporučení podporuje zotavení a návrat ke zdravému a kvalitnímu životu.

Pečujte o své zdraví, Paracelsus Medical Center

Chronická mozková ischemie je pomalu progredující strukturální a funkční změna v mozku, ke které dochází v důsledku difuzního a/nebo malého fokálního poškození mozkové tkáně v podmínkách dlouhodobého nedostatečného zásobení mozku krví [1]. CCI není samostatné onemocnění, je to cerebrovaskulární komplikace různých patologických kardiovaskulárních procesů.

Sekvenční terapie Mexidol® a Mexidol® FORTE 250 ukázala <br />vysoký stupeň účinnosti a bezpečnosti v mezinárodním multicentru <br />randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící <br />účinnost a bezpečnost sekvenční terapie u pacientů s chronickými <br />cerebrální ischemie.

Terminologie a klasifikace

• I67.2: cerebrální ateroskleróza (nepoužívá se jako nezávislá nosologie);
• I67.3: Progresivní vaskulární leukoencefalopatie (v nepřítomnosti demence; jinak klasifikovaná jako Binswangerova choroba);

• I67.4: hypertenzní encefalopatie (používá se pouze pro akutní stavy, jako je hypertenzní krize);
• I67.8: Jiná specifikovaná onemocnění cévního systému mozku – cerebrální ischemie (chronická).

Následky cerebrovaskulárních onemocnění (I69.0 – I69.8). Symbol „I67.3: progresivní vaskulární leukoencefalopatie“ obvykle kóduje Binswangerovu chorobu – chronické progresivní onemocnění mozku spojené s poškozením bílé hmoty mozkových hemisfér, vyvíjející se na pozadí vaskulárního rizikového faktoru (obvykle hypertenze) nebo příznaků systémového vaskulárního onemocnění. Příznaky onemocnění mají stabilně progresivní průběh s možnými obdobími dlouhodobé stabilizace. Pro stanovení diagnózy je nutné mít kognitivní poruchy, které v pozdějších stadiích dosahují úrovně demence, a také povinné potvrzení neurozobrazovacími metodami [4].

V současné době je v klinické praxi běžné používat klasifikaci chronické mozkové ischemie podle stadií v závislosti na závažnosti klinického obrazu [5]. Tato klasifikace bude diskutována v části „Klinický obraz“.

Epidemiologie

Chronická mozková ischemie je dnes v Rusku jednou z nejčastějších diagnóz v neurologické i všeobecné lékařské praxi a nejčastější diagnózou ze skupiny cerebrovaskulárních onemocnění [6]. Vysokou prevalenci skupiny cerebrovaskulárních onemocnění a následně i chronické mozkové ischemie potvrzují data z Rosstatu [7].

V roce 2022 tak v Rusku trpělo touto nemocí 6,65 milionu lidí. <br />cerebrovaskulární onemocnění. Počet nově diagnostikovaných lidí <br />Počet lidí s diagnózou cerebrovaskulárních onemocnění letos přesáhl 1,1 milionu.

Úmrtnost na cerebrovaskulární onemocnění (I60 – I69) v roce 2022 činila téměř 250 tisíc osob. V období let 2010 až 2022 byl obraz setrvalého poklesu úmrtnosti na cerebrovaskulární onemocnění, což je pravděpodobně z velké části způsobeno aktivním rozvojem a realizací cévního programu v Ruské federaci, jakož i zavedením tzv. nové léčebné a diagnostické metody a algoritmy do klinické praxe.

Přesto tento problém zůstává jedním z nejpalčivějších. Vysoká frekvence komorbidních stavů a ​​onemocnění predisponujících k rozvoji chronické mozkové ischemie, asociace s rizikem cévní mozkové příhody a demence zvyšují invaliditu pacientů [8].

Etiologie a patogeneze

V současné době se vytvořila představa o multifaktoriálním mechanismu rozvoje chronické mozkové ischemie.

Etiologické faktory rozvoje chronické mozkové ischemie <br />nejčastějšími onemocněními mozku jsou: arteriální hypertenze, ateroskleróza a <br />jejich kombinace, dále poruchy venózního odtoku a diabetes mellitus [9].

U jednoho pacienta se zpravidla vyskytuje kombinace více rizikových faktorů a je obtížné posoudit individuální přínos každého z nich. Žádný jednotlivý rizikový faktor přitom nedokáže plně vysvětlit ani závažnost neurologických poruch, ani povahu průběhu onemocnění, což potvrzuje složitost mechanismů jeho vzniku a progrese.

Je třeba poznamenat, že jakákoli somatická patologie může zhoršit průběh onemocnění. Velký význam mají také sociální faktory, emoční stav (přítomnost deprese nebo úzkosti) a životní úroveň [10]. Hlavní rizikové faktory jsou uvedeny v tabulce 1 [5, 6].

Neovlivnitelné rizikové faktory

Předchozí cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu

Nastavitelný <br />rizikové faktory

Porušení reologických vlastností krve

Faktory životního stylu:

• kouření;
• nadměrné pití;
• nadváha;
• nízká fyzická aktivita;
• špatná výživa

Tabulka 1. Rizikové faktory pro chronickou cerebrální ischemii

Mozek je nejcitlivější na patologické změny, ke kterým dochází během <br />arteriální hypertenze. Téměř polovina pacientů s arteriální hypertenzí <br />je odhaleno „onemocnění malých cév“ nebo „tiché“ poškození mozkové tkáně.

Dlouhodobá, nesprávně léčená arteriální hypertenze vede ke zvýšení tonu arteriol a celkové periferní rezistenci v cévách mikrocirkulačního řečiště. Kromě toho se u pacientů rozvinou morfologické změny na cévní stěně: ztluštění stěny (lipohyalinóza), tvorba mikroaneuryzmat, tortuozita a zalomení tepen, endoteliální dysfunkce a změny vaskulární reaktivity [5]. Při kombinaci arteriální hypertenze s diabetes mellitus 2. typu dochází k výraznému zhoršení procesů deformace cévního řečiště, což urychluje rozvoj aterosklerózy v důsledku aktivace fibrózy a narušení myogenní autoregulace cévního lumen [11]. Chronická cerebrální ischémie je tedy založena na patologii malorážních cév, což je klasická mikroangiopatie. Dlouhé perforující mozkové cévy jsou nejzranitelnější. Proto jsou první morfologické a radiologické známky chronické mozkové ischemie obvykle detekovány v oblasti subkortikálních šedých uzlin a hlubokých částí bílé hmoty mozku [12].

Hlavním patogenetickým mechanismem chronického progresivního vaskulárního poškození mozku jsou opakované mozkové infarkty bez klinických příznaků cévní mozkové příhody („tiché infarkty“), mikrohemoragie a difúzní změny v bílé hmotě (leukoaraióza). Tiché infarkty jsou detekovány u 5–40 % osob starších 40 let. Jejich příčinou je nejčastěji arteriální hypertenze [13]. Mikrohemoragie jsou výsledkem diapedetické impregnace plazmy a vytvořených prvků krve přes cévní stěnu. Přítomnost mikrohemoragií svědčí o zvláštní povaze zánětlivých změn v cévní stěně, provázených zvýšenou permeabilitou hematoencefalické bariéry [14]. Difúzní změny v periventrikulární bílé hmotě mozku (leukoaraióza, vaskulární leukoencefalopatie) jsou stanoveny u osob nad 55 let ve 28–94 % případů, v subkortikální bílé hmotě pak u 48–97 % pacientů [15]. Obecně se uznává, že arteriální hypertenze a další cévní onemocnění jsou prokázanými rizikovými faktory pro leukoaraiózu. Její patogeneze je však stále objasňována [12].

Mozek je komplexní víceúrovňový systém, který funguje v závislosti na úrovni energetické výměny, která v něm probíhá, určovaná především zásobováním kyslíkem a glukózou krevním řečištěm. Potřeba mozku na kyslík a glukózu je dána intenzitou jeho funkční aktivity [16]. Rozvoj morfofunkčních změn u chronické mozkové ischemie je způsoben nedostatečnou cerebrální cirkulací (hypoperfuze). Může být v relativně stabilní formě nebo ve formě opakovaných krátkodobých epizod oběhové dysfunkce, které mohou být asymptomatické nebo klinicky manifestní [10]. V podmínkách chronické mozkové hypoperfuze dochází k vyčerpání kompenzačních mechanismů, nedostatečné zásobení mozku energií, což má za následek nejprve rozvoj funkčních poruch a následně ireverzibilní difúzní morfologické změny v mozku. Stupeň strukturálních změn v mozku při cévní mozkové příhodě se může pohybovat od změn jednotlivých neuronů, gliocytů a vláken bílé hmoty až po infarkty různé velikosti a lokalizace, což se nakonec projeví jako ložiskové změny v mozku, difúzní změny v bílé hmotě a cerebrální atrofie [17].

Nedostatek krevního zásobení u chronické mozkové ischemie je v současnosti spojen se strukturálními a funkčními změnami v tzv. neurovaskulárních jednotkách. Jsou to funkčně blízce příbuzné neurony, astrocyty a vaskulární buňky (endoteliální buňky, buňky hladkého svalstva, pericyty). Úzká interakce mozkových cév s neurony je zprostředkována gliovými buňkami, především astrocyty. Díky spojení aktivity složek neurovaskulárních jednotek se realizuje fenomén funkční hyperémie – zvýšení perfuze oblasti mozku, která v tuto chvíli aktivně pracuje [18]. Chronická cerebrální ischemie je charakterizována poruchou fungování neurovaskulárních jednotek jako jednoho celku, spojenou s funkčním oddělením jejich hlavních prvků [19]. Narušení aktivity neurovaskulárních jednotek je pozorováno již v časném stádiu chronické mozkové ischemie. V tomto případě může být jedním z nejdůležitějších faktorů vedoucích k narušení neurovaskulárních mechanismů dysfunkce endotelu na úrovni malých cév. Právě to způsobuje snížení vaskulární reaktivity a tím i deficit perfuze aktivovaných oblastí mozku [20].

Klinický obraz

CIM se vyznačuje progresivním průběhem s postupným nárůstem psychoneurologických poruch s kombinací různých obtíží pacientů a objektivně zjistitelné kognitivní poruchy, neurologických symptomů a syndromů (vestibulární-ataktické, pyramidální, amyostatické, pseudobulbární) a emočně-afektivních poruch, charakter a jejichž závažnost do značné míry odrážejí stádium vývoje patologického procesu.