AVM: Příznaky, prevence a léčba

Arteriovenózní malformace (AVM) je vrozená vaskulární patologie. Jde o spleť náhodně propletených cév umístěných v mozku. Tyto cévy mají tenčí stěny než normálně, a proto jsou náchylné k prasknutí.

Klinické projevy AVM.

Klinicky se krvácení projevuje náhlým nástupem velmi intenzivní bolesti hlavy, poruchou vědomí, slabostí a ztrátou citlivosti v rukou a nohou.

Záchvaty se vyskytují u 17–40 % pacientů s AVM. Nejčastěji se jedná o mimovolní svalové kontrakce v rukou a nohou. Ale epileptické záchvaty se mohou projevit i jako poruchy čití, bušení srdce a zčervenání obličeje. Záchvaty jsou častější u větších, povrchově lokalizovaných malformací.

Bolest hlavy (bez krvácení) se vyskytuje u 5–25 % pacientů. Vyznačuje se jasnou lokalizací, nízkou intenzitou a trváním obvykle kratším než 3 hodiny. Bolest může být pulzující povahy. Bolesti hlavy jsou častější u lidí s velkými, povrchovými AVM.

Možnost krvácení z AVM.

V průměru je riziko krvácení z AVM 2–4 % ročně. Pravděpodobnost ruptury AVM do 25 let dosahuje 50 %. Krvácení z AVM se nejčastěji vyskytuje u mladých lidí ve věku 20-40 let, kteří netrpí arteriální hypertenzí.

Co byste měli dělat, pokud máte příznaky intrakraniálního krvácení?

Okamžitě zavolejte sanitku. Poté si lehněte, vyhněte se jakékoli fyzické aktivitě a snažte se nedělat si starosti. Je velmi důležité dodržovat přísný klid na lůžku, protože jakákoli fyzická námaha může vyvolat opětovné prasknutí AVM.

Hospitalizace ve specializované neurochirurgické nemocnici je povinná. Je třeba připomenout, že správně diagnostikovat a stanovit léčebný plán dokážou pouze zkušení lékaři ze specializovaných neurochirurgických klinik.

Léčba arteriovenózních malformací.

Hlavní metodou léčby AVM je chirurgický zákrok. Provedou kraniotomii a odstraní malformaci. Pokud se malformace projeví krvácením, je současně odstraněn hematom.

Výzkumný ústav urgentní medicíny pojmenovaný po N.V. Sklifosovsky je přední zdravotnická instituce, kde se provádějí operace AVM v akutním období krvácení. Ústav nashromáždil 30 let zkušeností s léčbou malformací v kombinaci s intrakraniálními krváceními.

Všechny operace jsou prováděny v narkóze na nejvyšší úrovni. Při provádění chirurgické intervence se používá intraoperační mikroskop, mikrochirurgické vybavení a intraoperační ultrazvukové vyšetření (obr. 1).

) b) c)

Rýže. 1. Excize AVM levého parietálního laloku: a) intraoperační foto: vyloučení hlavního aferentu malformace z krevního toku; jedna šipka – AVM, dvě šipky – aferentní; b) intraoperační foto: koagulace AVM eferentu; jedna šipka – AVM, dvě šipky – eferentní; c) malformace při karotidové angiografii v šikmé projekci.

Když se malformace nachází v hlubokých nebo funkčně významných částech mozku, používají se neuronavigační a elektrokortigografické systémy. Neuronavigace umožňuje plánování přístupu a detekci AVM s přesností až 1 mm (obr. 2).

) b) c) d)

Rýže. 2. Aplikace neuronavigace v chirurgii AVM funkčně významné oblasti mozku: a) intracerebrální hematom levého parietálního laloku v CT; b) AVM při angiografii karotid; c) plánování přístupu k hematomu pomocí počítače; d) virtuální projekce intracerebrálního hematomu na mozkovou kůru, chirurg „vidí“ hematom přes mozkovou tkáň.

Elektrokortikografie umožňuje identifikovat funkčně významné oblasti mozku, posoudit jejich vztah k malformaci a učinit tak odstranění AVM maximálně bezpečné (obr. 3).

) b)

Rýže. 3. Aplikace elektrokortikografie v chirurgii AVM funkčně významné oblasti mozku: a) instalace subdurálních elektrod; b) intraoperační registrace funkčně významné zóny na obrazovce počítače.

Po operaci zůstávají pacienti do stabilizace stavu na neurochirurgické jednotce intenzivní péče, poté jsou převezeni na neurochirurgické oddělení.

Při velkých intracerebrálních hematomech a těžkém stavu pacientů je monitorován intrakraniální tlak (obr. 4).

) b) c) d)

Rýže. 4. Odstranění hematomu, excize AVM a instalace parenchymálního senzoru intrakraniálního tlaku u pacienta v komatózním stavu: a) CT vyšetření před operací: je stanoven hematom pravého frontálního a temporálního laloku; b) angiografie karotid v přímé projekci: je viditelná AVM zásobená krví z pravé přední a střední mozkové tepny; c) monitorování intrakraniálního tlaku po operaci na neurochirurgické jednotce intenzivní péče; jedna šipka je snímač intrakraniálního tlaku; dvě šipky – monitor; d) CT vyšetření po operaci.

Druhým typem léčby AVM je její intravaskulární embolizace. Tato operace se provádí u pacientů v kompenzovaném stavu s velkými malformacemi. V současné době ústav provádí superselektivní okluzi malformace lékem „Onyx“. I takové operace se provádějí v narkóze (obr. 5).

) b) c)

Rýže. 5. Totální embolizace AVM levého temporálního laloku: a) angiogram karotidy v přímé projekci před embolizací: je určena malformace zásobená krví z levé střední mozkové tepny; b) intraoperační superselektivní angiografie karotid v laterální projekci: jedna šipka – AVM, dvě šipky – katétr zavedený do cév malformace pro její embolizaci; c) angiogram karotidy v přímé projekci po embolizaci: AVM není kontrastní, v jeho lumenu je patrné lepidlo „ONYX“.

Pokud po embolizaci není možný jednostupňový totální uzávěr malformace, někdy se provádí otevřená excize reziduální části AVM. Takové operace se nazývají kombinované.

Třetím typem léčby AVM je ozařování malformace. Používá se u malých malformací lokalizovaných v hlubokých částech mozku, těžko dostupných pro otevřenou operaci.

Arteriovenózní malformace je vrozená vaskulární patologie ve formě spleti. Aneuryzma je vyboulení a ztenčení cévní stěny. Nebezpečí takových malformací a aneuryzmat spočívá v tom, že jsou jako „časovaná bomba“: mohou kdykoli prasknout. Jednou z nejzávažnějších komplikací ruptury arteriovenózní malformace a aneuryzmatu je hemoragická mrtvice (krvácení do mozku). Podle statistik tvoří 15-25 % všech mozkových příhod. Malformace a aneuryzmata se mohou také projevovat jako bolesti hlavy a epileptické záchvaty.

Příčiny AVM mozku

Arteriovenózní malformace mozku vznikají jako důsledek intrauterinních lokálních poruch tvorby cerebrální cévní sítě. Příčinou těchto poruch jsou různé škodlivé faktory ovlivňující plod během prenatálního období: zvýšené radioaktivní pozadí, intrauterinní infekce, onemocnění těhotné ženy (diabetes mellitus, chronická glomerulonefritida, bronchiální astma atd.), intoxikace, špatné návyky těhotné ženy (drogová závislost, kouření, alkoholismus), užívání farmaceutických léků, které mají teratogenní účinek během těhotenství.

V závislosti na tom, kde se vaskulární „spleť“ nachází, může člověk pociťovat širokou škálu neurologických příznaků. Svalová slabost, ztráta koordinace, závratě, poruchy zraku.

diagnostika se provádí pomocí CT a MRI mozkových cév. Léčba je chirurgická: transkraniální excize, radiochirurgie, endovaskulární embolizace nebo kombinace těchto technik.

Léčba AVM mozku

Arteriovenózní malformace mozku, pokud prasknou nebo existuje riziko takové komplikace, podléhají odstranění. Preferována je elektivní chirurgická léčba AVM. V případě prasknutí se provádí po odstranění akutního období krvácení a resorpce hematomu. V akutním období je možné chirurgické odstranění vzniklého hematomu dle indikací. Současná eliminace hematomu i AVM se provádí pouze v případě lobární lokalizace cévní malformace a jejího malého průměru. V případě krvácení do komor je prvním krokem k vnější komorová drenáž.

Klasické chirurgické odstranění AVM se provádí trepanací lebky. Provádí se koagulace aferentních cév, izolace AVM, ligace cév odbočujících z malformace a excize AVM. Takové radikální transkraniální odstranění AVM je proveditelné, pokud jeho objem není větší než 100 ml a nachází se mimo funkčně významné zóny. Když je AVM velká, často se používá kombinovaná léčba.

K metodám eliminace mozkových AVM také odkazuje na RTG endovaskulární embolizace vedoucí k AVM tepen. Lze ji provést, když jsou přívodní cévy přístupné pro katetrizaci. Embolizace se provádí po etapách a její objem závisí na vaskulární struktuře AVM. Kompletní embolizace lze dosáhnout pouze u 30 % pacientů. Mezisoučet embolizace je dosažen v dalších 30 %. V ostatních případech je embolizace úspěšná jen částečně.

Kombinovaná postupná léčba AVM sestává z postupného použití několika výše uvedených metod. Pokud například AVM není zcela embolizován, dalším krokem je transkraniální excize jeho zbývající části. V případech, kdy není možné úplné odstranění AVM, se navíc používá radiochirurgická léčba. Tento multimodální přístup k léčbě cerebrálních vaskulárních malformací se ukázal jako nejúčinnější a oprávněný u velkých AVM.

Arteriovenózní malformace podléhají chirurgické léčbě (neurochirurgie nebo radiochirurgie), aneuryzmata podléhají neurochirurgické léčbě. Dnes se ve světě osvědčila další moderní chirurgická intervenční technika – endovaskulární embolizace aneuryzmat a malformací. Tento typ operace se provádí za účelem „vypnutí“ patologické spleti cév nebo vypouklého „vaku“ z krevního oběhu. To snižuje (nebo zcela zabraňuje) riziko vzniku hemoragické mrtvice. V tomto případě na rozdíl od neurochirurgické operace není nutná trepanace (otevření) lebky – celý zásah se provádí přes malý vpich ve femorální tepně. Podobné operace jsou možné na naší klinice.

Chirurg navede speciální mikrokatétr k aneuryzmatu nebo malformaci, poté použije platinové spirálky nebo adhezivní kompozice k „vypnutí“ aneuryzmatu a/nebo malformace z krevního řečiště. Předchází se tak jejich dalšímu růstu a riziku prasknutí.

Embolizace arteriálních aneuryzmat a arteriovenózních malformací mozkových cév je moderní a účinná metoda léčby této patologie. Rychlá rekonvalescence a rehabilitace po těchto operacích (na naší klinice můžete také absolvovat kurz rehabilitačních opatření) umožňují pacientům návrat do každodenního života již za pár dní.