Achondroplazie – příčiny, příznaky, léčba a fotografie

Achondroplazie je skeletální dysplazie (dysplazie – porucha růstu nebo vývoje), také definovaná jako vzácné onemocnění kostí.

Pro začátek si všimněme, že termín vzácné onemocnění označuje extrémně vzácný stav, syndrom nebo poruchu, která se vyskytuje u 1 z 2000 lidí v Evropě [1, 2]. V Americe je však definice o něco užší: v USA je nemoc považována za vzácnou, pokud postihuje méně než 200 000 lidí v daném okamžiku [3]. S ohledem na populaci Spojených států, která dnes podle sčítání lidu v USA činí přibližně 325 milionů lidí, je tedy onemocnění považováno za vzácné, pokud se vyskytuje u 1 z 1600 4 lidí (ale protože tento poměr je založen na prevalenci v populaci , pak se bude koeficient měnit se změnou celkového počtu obyvatel) [XNUMX].

V Evropě může vzácné onemocnění postihnout jen 250 000 lidí v závislosti na vzácnosti onemocnění. V Evropě je více než 30 milionů lidí se vzácnými chorobami; Celkový počet vzácných onemocnění je přibližně 6 800 [2].

80 % vzácných onemocnění je genetické povahy, zatímco jiné jsou výsledkem infekcí (bakteriálních nebo virových), alergických a environmentálních příčin nebo jsou degenerativní a proliferativní [5].

50–75 % vzácných onemocnění začíná v dětství [2].

Achondroplazie je nejběžnější formou chondrodysplazie a je způsobena mutací receptoru fibroblastového růstového faktoru typu 3 (FGFR3), genu, který kóduje transmembránový receptor (protein, který překlenuje buněčnou membránu), který kromě jiných funkcí hraje důležitou roli při regulaci lineárního růstu kostí [6, 7]. Diagnóza je stanovena na základě charakteristických údajů klinického a radiologického vyšetření. Prenatální diagnózu lze tedy stanovit náhodně během rutinního prenatálního ultrazvuku ve 3. trimestru těhotenství a lze ji potvrdit amniocentézou nálezem běžných mutací v genu FGFR3 [8, 9]. Bez genetického vyšetření může být stanovena falešná diagnóza, a proto může být rodičům poskytnuta nesprávná rada. [10]. Preimplantační genetická diagnostika (PGD) je možná ve specializovaných laboratořích.

Přesto, že je toto onemocnění autozomálně dominantní, tzn. Pokud má jeden z rodičů achondroplazii, existuje 50% šance, že nemoc přenese na své děti, V 80 % případů mají děti rodičů s normální výškou de novo (novou) mutaci.. Přenašečem onemocnění mohou být pouze heterozygotní nosiči, zatímco homozygotní nosičství achondroplazie je fatální a v tomto případě je doporučeno genetické poradenství.

Předpokládá se, že míra výskytu je cca. 1:25 000 živě narozených dětí po celém světě a některé charakteristické klinické rysy, jak je uvedeno níže, jsou viditelné při narození [9]:

Rhizomelia – nepřiměřená délka proximálních částí končetin.

Zvýšená bederní lordóza – nadměrné zakřivení dolní části zad.

Brachydaktylie je zkrácení prstů v porovnání s délkou jiných dlouhých kostí a jiných částí těla. Paže jsou široké, krátké a trojzubého tvaru.

Makrocefalie a reproduktory frontální tuberkuly – Jedná se o neobvykle velkou hlavu s konvexním čelem.

Midfaciální hypoplazie – Obrázek níže ukazuje normální profil ve 28. týdnu a profil ve 30. týdnu s hypoplazií střední části obličeje s frontálním bossingem u plodu s achondroplázií. V kombinaci s adenoidy a hypertrofií mandlí to může vést k obstrukční spánkové apnoe [11]. Léčba obstrukční spánkové apnoe může zahrnovat adenotonzilektomii (chirurgické odstranění adenoidů a mandlí), ztrátu hmotnosti a/nebo kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP).

Předpokládá se, že i midfaciální hypoplazie je příčinou opoždění řeči, která se vyskytuje přibližně u 20 % dětí s achondroplázií [12]. Pokud se objeví problémy, může být nabídnuta logopedie.

Torakolumbální kyfóza – je velmi častý u dětí s achondroplázií a lze jej obvykle zaznamenat v kojeneckém věku. Vlivem mechanických faktorů, jmenovitě celkové svalové hypotonie, která spolu s malými končetinami, malým krkem a velkou hlavou zpomaluje hrubou motoriku (velkou motoriku) oproti normálu.

Varus kolena – je tělesná porucha charakterizovaná vybočením holenní kosti ve vztahu ke stehně, které je běžné v dětství. Chirurgická korekce může narovnat ohnuté nohy.

Mnoho dalších komplikací se vyskytuje od raného dětství až do dospělosti, proto je v managementu tohoto onemocnění důležitá multidisciplinární a včasná péče.

Většina kloubů může mít hyperextenze (zvýšená elasticita).

Zánět středního ucha je častým problémem a chronický zánět středního ucha je přítomen u 25 % dětí s achondroplazie. To je způsobeno malými proporcemi lebky (malé Eustachovy trubice, také známé jako sluchové trubice, těsně za ušním bubínkem, malý hltan a velké mandle a adenoidy) a může to vést k poruchám sluchu, včetně převodní ztráty sluchu (problémy s střední ucho nebo bubínek), který je přítomen u přibližně 40 % dospělých s achondroplázií. Shlukování zubů je běžné a k narovnání zubů může být nutné odstranění některých zubů [4]. Léčba zánětů uší a zánětů středního ucha je nezbytná. Je třeba sledovat i případné problémy se sluchem [9].

Komprese míchy na úrovni foramen magnum (jak je znázorněno na obrázku níže) může nastat v kojeneckém věku a raném dětství, což má za následek centrální spánkovou apnoe, vývojové zpoždění a symptomy dlouhé míchy (svalové křeče a mimovolní svalové kontrakce). Tento problém se obvykle sám vyřeší růstem poté, co se foramen magnum zvětší než velikost míchy. U dětí však může být nutná chirurgická dekomprese foramen magnum. Je třeba se vyhnout činnostem, které představují riziko poranění kraniocervikálního spojení.

Zatímco situace s kompresí míchy na úrovni foramen magnum se obvykle s růstem zlepšuje, spinální stenózaa její doprovodné neurologické poruchy (např. neurologická intermitentní klaudikace), se v dospělosti stává častější, zejména u pacientů s nezvladatelnou kyfózou. To se vysvětluje relativním zmenšením velikosti míšního kanálu ve srovnání s velikostí míchy a zhoršuje se to obezitou, která je také častým problémem a vede také ke kardiovaskulárním komplikacím [6, 13]. Lumbální laminektomie může být nezbytná k léčbě spinální stenózy; Je také nutné kontrolovat hmotnost, aby se předešlo těmto komplikacím [9].

Existuje také malé riziko hydrocefalus se zvýšeným intrakraniálním žilním tlakem.

Kromě rhizomelie odhalují rentgenové snímky skeletu rozšířené metafyzární abnormality, zúžení interpedunkulární vzdálenosti dolních bederních obratlů a abnormální pánev s malou oblastí iliakálního křídla a úzkým sakroschiatickým zářezem. Žena s touto diagnózou musí kvůli malé velikosti pánve rodit císařským řezem.

Výška dospělých je 131±5,6 cm (muži) a 124±5,9 cm (ženy). Přes všechny výše uvedené komplikace je ve srovnání s běžnou populací pozorován pouze mírný pokles naděje dožití, což je pravděpodobně spojeno s kardiovaskulárními onemocněními [9].

Zdroje:

1. Evropská léková agentura. Označení sirotka. [citováno 2017 10/05]; Dostupné z: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000029.jsp∣=WC0b01ac05800240ce.
2. Bavisetty, S., W. W. Grody a S. Yazdani, Vznik pediatrických vzácných onemocnění: Přehled současných politik a příležitostí ke zlepšení. Vzácná onemocnění, 2013. 1: str. e23579. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3932940/.
3. Eurordis. Vzácná onemocnění: Pochopení této priority veřejného zdraví. 2005 [citováno 2017 10/05]; Dostupné z: http://www.eurordis.org/IMG/pdf/princeps_document-EN.pdf.
4. Ministerstvo obchodu USA. Hodiny americké a světové populace. United States Census Bureau 2017; Dostupné z: https://www.census.gov/popclock/.
5. Horton, W. A., J. G. Hall a J. T. Hecht, Achondroplasia. The Lancet, 2007. 370(9582): str. 162-172. Dostupné z: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)61090-3/fulltext(07)61090-3/fulltext.
6. Rousseau, F., et al., Mutace v genu kódujícím receptor-3 fibroblastového růstového faktoru u achondroplázie. Nature, 1994. 371(6494): str. 252-4. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8078586.
7. Proud, VK a ER Elias, Kapitola 26 — GENETICKÉ SYNDROMY A DYSMORFOLLOGIE, in Developmental-Behavioral Pediatrics (čtvrté vydání). 2009, WB Saunders: Philadelphia. p. 246-257. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781416033707000262.
8. Bober, M. a A. Dukerovi. Achondroplazie. 2013 [citováno 2017. 10. 05]; Dostupné z: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=148&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=achondroplasia&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease(s)&titleAchondrase%pla20/groupdisease=Achondrase%pla20 =Disease_Search_Simple.
9. Trotter, T. L. a J. G. Hall, Zdravotní dohled pro děti s achondroplázií. Pediatrie, 2005. 116(3): str. 771-783. Dostupné z: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/116/3/771.full.pdf.
10. Americká akademie spánkové medicíny, Mezinárodní klasifikace poruch spánku, revidovaná: Diagnostický a kódovací manuál. 2001: Americká akademie spánkové medicíny. Dostupné z: http://www.esst.org/adds/ICSD.pdf.
11. Hunter, AG, et al., Lékařské komplikace achondroplazie: multicentrický přehled pacientů. Journal of Medical Genetics, 1998. 35(9): str. 705-712. Dostupné z: http://jmg.bmj.com/content/jmedgenet/35/9/705.full.pdf.
12. Pauli, RM a CAFDJ Wilkin, Achondroplasia. 1998 [Aktualizováno v roce 2012], University of Washington, Seattle (WA): GeneReviews. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1152/.

Achondroplazie (neboli nanismus, nebo nanismus) je systémová dysplazie a je nejčastější z této skupiny onemocnění. Achondroplazie se vyskytuje u 1:10000 XNUMX novorozenců.

Příčinou achondroplazie je mutace v genu FGFR3. Právě hyperaktivita tohoto genu vede k narušení enchondrální osifikace, která je příčinou poruchy růstu kostí končetin.

Jaké jsou vlastnosti achondroplazie?

• Malý vzrůst. Bez chirurgické korekce dosahuje výška dospělého s achondroplázií 120-125 cm.
• Krátké ruce a nohy s normálně vyvinutým trupem
• Deformita bérců a stehen ve tvaru O, torzní deformita bérců, nestabilita vazivového aparátu kolenních kloubů (kloubní laxita), deformity předloktí, kontraktury (omezená extenze) loketních kloubů
• Charakteristický vzhled hlavy díky převaze „cerebrální“ lebky nad obličejovým, sedlovitým nosem
• Charakteristická deformace páteře ve formě zvýšené lordózy bederní oblasti (zakřivení páteře ve formě oblouku vpřed)

Hlavní problémy pacientů s achondroplázií

• deformace končetin a nestabilita vazivového aparátu vede při neléčení k rozvoji artrózy kloubů, nejčastěji kolen, která se projevuje bolestí
• psychické problémy spojené s nízkým vzrůstem
• sociální problémy: potíže spojené s vysokým umístěním standardních vypínačů, zásuvek, dřezů, toalet, polic skříněk atd.
• potíže se sebeobsluhou – krátké paže s vypracovaným trupem často brání pacientovi v česání, samostatném obouvání nebo provádění osobní hygieny.

Jak může pomoci chirurg?

• eliminovat deformace
• prodloužit končetiny

Jak může pomoci chirurg?

• K léčbě deformit se provádějí korektivní osteotomie. Toto je průsečík kosti (kostí). Fixace v závislosti na věku dítěte se provádí buď pletacími jehlicemi a sádrou, nebo transoseálním zařízením.
• Prodlužování končetiny se provádí pomocí transoseální osteosyntézy (Ilizarovova metoda). Za tímto účelem se provádí osteotomie a je instalováno transoseální zařízení. Prodloužení je dosaženo distrakce (denní utahování matic přístroje). Současně s prodlužováním se provádí korekce deformace (deformací).

Mělo by se provádět prodlužování nebo by se měly provádět pouze korektivní osteotomie?

Z našeho pohledu je zásadní odstranění deformit v léčbě pacientů s achondroplázií, protože neprovedení tohoto zákroku ve 100 % případů vede ke vzniku artrózy kloubů dolních končetin.

Provádění prodloužení končetin je volitelné, tzn. volitelný. Prodlužování končetin nezlepšuje funkci kloubů ani neřeší problém kloubní laxnosti, má však řadu estetických a společenských výhod. Tedy prodloužit či neprodloužit končetiny?

• Achondroplazie je pravděpodobně jediné onemocnění pohybového aparátu, u kterého si ortoped může dovolit „extrémní“ prodloužení končetin. Zvětšit délku segmentu (stehno, holeň, rameno) o 1-8 centimetrů za 10 cyklus není v tuto chvíli problém. To je způsobeno skutečností, že u achondroplázie nedochází k deficitu měkkých tkání, charakteristickým pro jiná onemocnění pohybového aparátu, ale naopak je jich „nadbytek“. Pacienti s achondroplázií mají vynikající kostní regenerační schopnosti v co nejkratším čase.
• Řeší psychické problémy (komplex malého vzrůstu)
• Řeší problém sociální adaptace (schopnost používat vypínače, zásuvky, umyvadla atd.)
• Extenze horních končetin řeší problém sebeobsluhy

Proč to neprodloužit?

• Bolest a úskalí léčby
• Nedostatek adekvátní motorické aktivity spojený s prodlouženým pobytem v transoseálním aparátu
• Prodloužení končetin si ve většině případů přejí rodiče, nikoli dítě.

Z našeho pohledu je prodlužování končetiny indikováno u všech pacientů s achondroplázií, při splnění řady podmínek:

• Rodiče i dítě musí být psychicky připraveni na útrapy spojené s nošením transoseálních pomůcek
• Rodiče a dítě by měli být během léčby připraveni na aktivní pohybovou terapii.
• Rodiče musí být připraveni zajistit péči o dítě, které se zpočátku nemůže normálně pohybovat
• Rodiče musí přesně dodržovat požadavky chirurga (včasné provedení RTG snímků, důsledné dodržování pokynů lékaře)
• věk dítěte při zahájení prodloužení nesmí být nižší než 7 let

Na jakou výšku cílíme při prodlužování pacientů s achondroplázií?

Naším cílem je 145 cm pro dívky a 150 cm pro chlapce.

Jak prodloužíme?

K prodlužování používáme cirkulární transoseální zařízení (typ Ilizarov). Pokud na konci prodlužování dojde k deformaci segmentu (segmentů), což je ve většině případů, pacient je vybaven počítačovou navigační jednotkou Ortho-SUV (hexapod) a deformace je korigována podle výpočty provedené v počítačovém programu. Toto není operace. Instalace jednotky Ortho-SUV je bezbolestná.

V jakém věku je nejlepší začít s prodlužováním?

Debata na toto téma mezi ortopedy trvá dodnes. Řada chirurgů trvá na prodlužování již v raném věku, a to již od 2 let, jiní ortopedové tvrdí, že prodlužování má smysl až po 14-15 letech, kdy si dítě plně uvědomí svůj vlastní růstový potenciál. Domníváme se, že prodlužování končetiny u pacientů s achondroplázií by nemělo být prováděno před 7-8 rokem věku, tzn. po prvním růstovém spurtu.

Sekvence prodlužování segmentů

• 1. cyklus. Z našeho pohledu by prodlužování mělo začínat na obou holeních. Zároveň je vhodné prodloužit holeně. Optimálně není prodloužení menší než 9 cm
• 2. cyklus. 1-1,5 roku po ukončení prvního prodloužení (odstranění přístrojů). Předpokladem pro 2. cyklus je dobrá funkce bércových a hlezenních kloubů. Křížové prodloužení stehna-tibie, tzn. na jedné straně prodloužíme stehno, na druhé holeň. Optimálně není prodloužení menší než 9 cm
• 3. cyklus. Po 1-1,5 letech – druhé křížové prodloužení
• Mezi 1. a 2. cyklem je možné provést oboustranné prodloužení obou ramen.