Vše o disekci aneuryzmatu aorty

Aorta – je největší, nejsilnější krevní céva v lidském těle. Výkonný, takže se zdálo, že ho nic „nedostane“. Aneuryzma aorty je však metlou moderní kardiovaskulární chirurgie. V normálním stavu je u dospělých žen a mužů průměr lumen vzestupné aorty asi 3 cm, sestupná aorta je 2,5 cm a břišní segment této velké cévy je ještě menší – 2 cm aneuryzma se oznamuje pouze v případě, že se průměr postižené aorty zvětší 2 a vícekrát oproti normě.

Aneuryzma – je abnormální výduť, která se vyskytuje na stěnách tepny. Stěny tepen jsou poměrně silné a pevné, svalová vlákna, ze kterých jsou složeny, jim umožňují odolávat intenzivnímu krevnímu tlaku. Pokud je však ve stěně tepny slabé místo, tlak způsobí, že se toto místo roztáhne, a tak vznikne aneuryzma.

aneuryzma aorty se může vyvinout ve dvou částech této tepny:

• břišní část, procházející spodní částí dutiny břišní – aneuryzma břišní aorty;
• aneuryzma hrudní aorty, která se vyvíjí v hrudní dutině. Tento typ aneuryzmatu je méně častý, ale oba typy jsou stejně nebezpečné pro lidské zdraví a život.

V závislosti na vzhledu může být aneuryzma:
1. vřetenovitý
2. vakovitý.

Malá aneuryzmata obvykle nepředstavují žádnou hrozbu. Mohou však zvýšit riziko: tvorby aterosklerotických plátů v místě aneuryzmatu, které způsobují další oslabení stěn tepny; tvorba a oddělení krevní sraženiny, a proto zvýšené riziko mrtvice; zvýšení velikosti aneuryzmatu, což znamená stlačení blízkých orgánů, což způsobuje bolest; prasklé aneuryzma.
Hlavní komplikací aneuryzmat jakékoli lokalizace je jejich disekce s následnou možnou rupturou (úmrtnost – 90 %).

Příčiny a rizikové faktory

Hlavními příčinami aneuryzmatu jsou onemocnění a stavy, které přispívají ke snížení pevnosti a elasticity cévní stěny:

• ateroskleróza stěny aorty (podle různých zdrojů od 70 do 90 %); zánět aorty (aortitida) syfilitické, obrovskobuněčné, mykotické povahy;
• traumatické poranění;
• vrozená systémová onemocnění pojivové tkáně (například Marfanův syndrom nebo Ehlers-Danlosův syndrom);
• autoimunitní onemocnění (nespecifická aortoarteritida);
• iatrogenní příčiny způsobené léčebnými výkony (rekonstrukční operace na aortě a jejích větvích, srdeční katetrizace, aortografie).

Rizikové faktory pro rozvoj aterosklerózy a tvorby aneuryzmat:

• mužské pohlaví (výskyt aneuryzmat u mužů je 2–14krát vyšší než u žen);
• kouření (při screeningové diagnostice 455 osob ve věku 50 až 89 let na oddělení cévní chirurgie Moskevského regionálního výzkumného klinického ústavu bylo zjištěno, že 100 % pacientů s aneuryzmatem břišní aorty mělo kuřáckou anamnézu delší než 25 let a jako výsledkem Whitehallovy studie bylo prokázáno, že život ohrožující komplikace aneuryzmat u kuřáků se vyskytují 4x častěji než u nekuřáků);
• věk nad 55 let;
• rodinná historie;
• dlouhodobá arteriální hypertenze (krevní tlak nad 140/90 mm Hg);
• hypodynamie;
• nadváha;
• zvýšené hladiny cholesterolu v krvi.

Hovoří také o disekujícím aneuryzmatu, které vzniká v důsledku prasknutí vnitřní výstelky s její následnou disekcí a vytvořením druhého falešného kanálu pro průtok krve.

V závislosti na umístění a rozsahu disekce existují 3 typy patologie:
1. Disekce začíná ve vzestupné aortě a postupuje podél oblouku (50 %).
2. K disekci dochází pouze u ascendentní aorty (35 %).
3. Disekce začíná v sestupné části aorty a pohybuje se dolů (častěji) nebo nahoru (méně často) po oblouku (15 %).
V závislosti na době trvání procesu může být disekující aneuryzma:
akutní (1–2 dny od okamžiku výskytu endoteliálního defektu);
subakutní (2–4 týdny);
chronické (4–8 týdnů nebo déle, až několik let).

PŘÍZNAKY ANEURYSMATU AORTY

Aneuryzma aorty se projevuje různými způsoby – především v závislosti na velikosti vaku aneuryzmatu a jeho umístění (níže je vizuální klinický obraz na příkladu aneuryzmatu sinus Valsalva). V některých případech nejsou pozorovány vůbec žádné příznaky (zejména před prasknutím aneuryzmatu, ale to bude jiná diagnóza), což ztěžuje včasnou diagnostiku.
Nejčastější stížnosti pacientů s aneuryzmatem ascendentní aorty:
bolest na hrudi (v oblasti srdce nebo za hrudní kostí) – v důsledku aneuryzmatického výčnělku, který tlačí na blízké orgány a tkáně, jakož i v důsledku tlaku průtoku krve na ztenčenou a slabou stěnu; dušnost, která se časem zvyšuje; pocit bušení srdce („Jako by něco bušilo v hrudi“ – komentář pacienta); závratě; u velkých aneuryzmat jsou obavou záchvaty bolestí hlavy, otoky měkkých tkání obličeje a horní poloviny těla – kvůli rozvoji tzv. syndromu horní duté žíly (protože aneuryzma tlačí na horní dutou žílu) .

Aneuryzma aortálního oblouku se vyznačuje:

• potíže s polykáním (v důsledku tlaku na jícen);
• chrapot hlasu, někdy kašel – pokud aneuryzma tlačí na rekurentní nerv, který je „odpovědný“ za hlas;
• náhlé zvýšené slinění a pomalý puls – pokud se tlak rozšíří do bloudivého nervu, který řídí slinění a tepovou frekvenci;
• namáhavé dýchání a později dušnost v případě stlačení průdušnice a průdušek obrovským aneuryzmatem;
• jednostranný zápal plic – pokud aneuryzma, které tlačí na kořen plic, narušuje jeho normální ventilaci, pak v důsledku toho dochází k přetížení plic, které se při infekci vyvine v zápal plic.

Při aneuryzmatu sestupné aorty se objeví:

• bolest v levé paži (někdy až po prsty) a lopatky;
• tlak na mezižeberní tepny může vést k nedostatečnému přívodu kyslíku do míchy, což nevyhnutelně vede k paréze a paralýze;
• v případě stálého, dlouhodobého tlaku velkého aneuryzmatu na obratle je možný i jejich posun;
• v mírnějších případech dochází vlivem tlaku na mezižeberní nervy a tepny k bolesti, jako u radikulitidy nebo neuralgie.

Nejčastější potíže s aneuryzmatem břišní aorty jsou:

• pocit plnosti v žaludku a tíže v epigastriu (horní části břicha), který se pacient zpočátku snaží vysvětlit přejídáním nebo patologií žaludku;
• belching;
• v některých případech je zvracení reflexní (objevuje se jako reakce na tlak aneuryzmatu aorty na blízké orgány a tkáně);
• Při palpaci lze cítit napjatý, nádoru podobný pulzující útvar. Někdy mohou pacienti tuto pulsaci zjistit sami.

DIAGNOSTIKA ANEURYSMATU AORTY A JEJICH KOMPLIKACE

Aneuryzma aorty v období před rupturou má spíše skromné ​​klinické projevy: zvuky, které jsou slyšet při auskultaci; lékař poslouchá nejen hrudník, ale i břišní dutinu; nádorovitá pulsující formace, která se nachází hlubokým, ale pečlivým palpací (někdy je skutečně považována za nádor, protože je na dotek poměrně hustá); nepochopitelné nepohodlí v místě tvorby aneuryzmatického výčnělku.
K objasnění patologie předtím, než „porodí“ nebezpečné komplikace, se používají instrumentální diagnostické metody: fluoroskopie a radiografie hrudníku a břišní dutiny – s nimi je vizualizována tvorba podobná nádoru (její pulsace je viditelná během fluoroskopie) ; echokardiografie – při podezření na aneuryzma vzestupné aorty; ultrazvuková dopplerografie (USDG) – pokud existují známky aneuryzmatu v jiných částech aorty; CT a MRI.

LÉČBA A CHIRURGIE ANEURYSMATU AORTY

Pokud je diagnostikováno aneuryzma, ale není pozorována jeho progrese, volí lékaři konzervativní taktiku: další pečlivé sledování cévním chirurgem a kardiologem – sledování celkového stavu, krevního tlaku, pulsu, opakovaná elektrokardiografie a další informativnější metody ke sledování možné progrese aneuryzmatu a včas upozornit na předpoklady pro komplikace aneuryzmatu; hypotenzní terapie – ke snížení krevního tlaku na ztenčenou stěnu aneuryzmatu; antikoagulační léčba – k prevenci tvorby krevních sraženin a případné následné tromboembolie středních a malých cév; snížení množství cholesterolu v krvi (pomocí farmakoterapie i diety). K chirurgické intervenci se uchýlí v následujících případech: velká aneuryzmata (nejméně 4 cm v průměru) nebo s rychlým nárůstem velikosti (půl centimetru za šest měsíců); komplikace ohrožující život pacienta – ruptura aneuryzmatu a další; komplikace, které sice nejsou kritické z hlediska smrtelného výsledku, ale výrazně snižují kvalitu života pacienta – například tlak na okolní orgány a tkáně, který způsobuje bolest, dušnost, zvracení, říhání a podobné příznaky.

PROGNÓZA ANEURYSMATU AORTY

Aneuryzma aorty je nosologie, která musí být neustále pod zvýšeným dohledem lékařů. Důvodem jsou možné komplikace, které ve většině případů ohrožují člověka na životě. Postupem času aneuryzma morfologicky progreduje (změněná stěna se stále ztenčuje, protruze se zvětšuje). Život a zdraví pacienta lze zachránit pouze pečlivým sledováním průběhu onemocnění a v případě potřeby okamžitým chirurgickým zákrokem.

PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ

Prevence, díky které je možné zabránit vzniku aneuryzmatu aorty u zdravých lidí, je nespecifická (tedy účinná nejen v případě této patologie) a zahrnuje: úplné ukončení kouření; snížení konzumace alkoholu na úroveň „jen na dovolenou“, nebo ještě lépe úplnou abstinenci; tělesná výchova a sport; odstranění faktorů, které způsobují zvýšení krevního tlaku (stres, onemocnění ledvin); léčba a prevence patologie, která přispívá k tvorbě aneuryzmatu aorty (ateroskleróza); okamžitá pohotovost v případě náhlých, na první pohled nevysvětlitelných, přerušení činnosti srdce, gastrointestinálního traktu a dýchacího systému a okamžité vyšetření specializovanými odborníky k vyloučení aneuryzmatu aorty; pravidelné, kvalitní a nikoli „na parádu“ lékařské prohlídky u cévního chirurga a kardiologa. Pokud je již aneuryzma aorty přítomno, jsou indikována preventivní opatření k prevenci komplikací tohoto onemocnění: správně zvolená antikoagulační léčba k prevenci tvorby krevních sraženin v lumen aneuryzmatu; výrazné omezení fyzické aktivity – jinak může způsobit přepětí ztenčené stěny aneuryzmatu, což má za následek její prasknutí; někdy je nutné zcela se vyhnout fyzické aktivitě, dokud lékař neupřesní diagnózu a nezhodnotí riziko; antihypertenzní léčba – díky ní je možné zabránit zvýšení tlaku průtoku krve na ztenčenou stěnu aneuryzmatu, která může kdykoli prasknout; pečlivé psychologické sledování – u některých pacientů i menší stresové situace spustily rupturu aneuryzmatu aorty.