Uráty v moči: příčiny, dieta a zásady léčby

Urátové ledvinové kameny – jedná se o kameny, skládající se převážně ze solí kyseliny močové, které se tvoří při urolitiáze. Vznikají na pozadí dny, onkopatologie a metabolických poruch. Mimo záchvat je nefrolitiáza asymptomatická nebo způsobuje střední bolest v dolní části zad. Hlavním projevem patologie je renální kolika, která se vyznačuje silnou bolestí, hematurií a syndromem intoxikace. Pro diagnostiku je předepsán ultrazvuk ledvin, vylučovací urografie, testy krve a moči. Léčba zahrnuje konzervativní, minimálně invazivní a chirurgické metody odstraňování kamenů.

ICD-10

N20.0 Ledvinové kameny

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky urátových kamenů
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Urolitiáza (UC) je časté onemocnění ledvin a močových cest, které postihuje až 3 % dospělé populace. Mezi staršími a senilními lidmi dosahuje výskyt patologie 12%. V praktické urologii je toto onemocnění na třetím místě po infekcích močových cest a patologiích prostaty u mužů. Při urolitiáze se v ledvinách tvoří kameny různého chemického složení. Urátové kameny tvoří 3–5 % všech případů onemocnění a u mužů je tento typ kamenů diagnostikován 10krát častěji než u žen.

  

  Urátové ledvinové kameny

  Příčiny

  Ledvinové kameny mají různorodou chemickou strukturu a obvykle obsahují několik látek současně. Při jejich klasifikaci se bere v úvahu převažující složka. Urátové kameny obsahují velké množství kyseliny močové a jejích solí (urátů). Při rozvoji tohoto typu urolitiázy hrají roli endogenní a exogenní faktory, z nichž nejvýznamnější jsou:

  • Dna. Onemocnění se projevuje jako hyperurikémie – zvýšení koncentrace kyseliny močové v krvi na více než 0,4 mmol/l, v důsledku čehož se látka začne aktivně ukládat v kloubech a renálních tubulech. Urátová dnavá nefropatie se vyvíjí nezávisle na kloubním syndromu.
  • Vlastnosti jídla. Hladina kyseliny močové se zvyšuje při nadměrné konzumaci potravin s vysokým obsahem purinů: maso a vnitřnosti, bohaté masové a rybí vývary, luštěniny a houby. Riziko onemocnění se také zvyšuje s dietou bohatou na potraviny s vysokým obsahem sacharidů a vitamín C.
  • Metabolické poruchy. Metabolický syndrom a abdominální obezita jsou důležitými prediktory tvorby urátových ledvinových kamenů. U žen s nefrolitiázou je nadváha pozorována 2,5krát častěji, než je průměr v populaci, u mužů – 5krát častěji. Mezi další rizikové faktory ICD patří diabetes mellitus.
  • Maligní nádory. Pacienti s myeloproliferativními onemocněními jsou náchylní k rozvoji urátové nefrolitiázy: myeloleukémie, esenciální trombocytémie, pravá polycytémie. Dlouhodobé užívání cytostatik přispívá k tvorbě kamenů, a proto jsou ohroženy další skupiny onkologických pacientů, kteří dostávají chemoterapii.
  • onemocnění ledvin. Poruchy urodynamiky přispívají ke stagnaci moči a rychlému rozvoji nefrolitiázy za přítomnosti fyzikálně-chemických předpokladů pro tvorbu kamenů. Patologie je pozorována se zúžením ureteropelvického segmentu, infekcemi ledvin a močových cest a neurogenními poruchami odtoku moči.

  Patogeneze

  Urátové ledvinové kameny patří do skupiny organických krystalických kamenů. Vznikají při neustálém poklesu pH moči na 5,5 jednotek – ideální podmínky pro vysrážení kyseliny močové a jejích dihydrátů. Postupně se z krystalů tvoří kameny, které se nacházejí v ledvinové pánvičce (nefrolitiáza). Samostatnou skupinu tvoří kameny z urátů amonných a sodných, které se objevují pouze při pH moči vyšším než 6,5.

  Malé krystaly kyseliny močové, které se tvoří v počáteční fázi onemocnění, mají červenooranžový odstín. Barva se mění v závislosti na obsahu pigmentu uricinu, který se hromadí na povrchu urátů. Velké kameny získávají žluto-cihlový odstín. Mají pevnou konzistenci a hladký povrch s prodlouženou existencí, urolitiáza získává hroznový tvar a dosahuje velkých velikostí.

  

  Příznaky urátových kamenů

  Urolitiáza probíhá dlouhodobě asymptomaticky. Malé kameny umístěné v ledvinové pánvičce a kalichu nenarušují tok moči a nezpůsobují bolest. Urátové kameny se často tvoří na pozadí systémových patologií a do popředí se dostávají známky těchto onemocnění. Drobné bolestivé bolesti v bederní oblasti zůstávají bez povšimnutí.

  Velké a pohyblivé kameny poškozují stěny ledvinné pánvičky, proto dochází ke klinickým projevům. Pacienty trápí tupá bolest v kříži, která může vyzařovat do třísel, stehna nebo zevního genitálu. Bolestivý syndrom se zesílí při změně polohy těla a aktivních pohybech. Občas moč získá načervenalý odstín kvůli viditelným krevním nečistotám.

  Za patognomický znak je považována ledvinová kolika, která vzniká při zablokování odtoku moči do močových cest. Pacienti pociťují silnou bolest, která je nutí neustále se převracet a otáčet se v posteli při hledání polohy, která jim přinese úlevu. Situaci zhoršuje nevolnost a zvracení, zadržování moči a zvýšená tělesná teplota. Takový útok vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.

  Komplikace

  Když urátové ledvinové kameny dosáhnou velkých rozměrů, naruší močení, což způsobí sekundární infekci a rozvoj pyelonefritidy. Při poklesu imunitních funkcí, zejména u pacientů se zhoubnými nádory, existuje riziko rozvoje urosepse. Chronická obstrukce močových cest způsobuje sekundární tubulointersticiální nefritidu, symptomatickou renální hypertenzi.

  Další potlačení funkce ledvin snižuje vylučování urátů močí a zhoršuje jev hyperurikémie. To se projevuje častými a bolestivými záchvaty dny, které se časem komplikují deformující se artritidou, prudkým omezením funkce postižené končetiny. Přebytek kyseliny močové se ukládá ve formě tofů, které se nacházejí v okolí kloubů, v ledvinách a dalších vnitřních orgánech.

  diagnostika

  Vyšetření urologem začíná podrobnou studií pacientových potíží a anamnézy a cíleným průzkumem k identifikaci rizikových faktorů. Při fyzikálním vyšetření je věnována pozornost barvě a stavu kůže a přítomnosti bolesti při palpaci v bederní oblasti. K detekci urátových ledvinových kamenů je nutný komplexní diagnostický program:

  • Ultrazvuk ledvin. Kameny jsou vizualizovány jako zaoblené útvary se zvýšenou echogenitou a jasným akustickým stínem. Výsledky echosonografie jsou důležité pro posouzení tvaru, velikosti a umístění ledvin, stupně rozšíření ledvinných kalichů a pánvičky. Vyšetření je doplněno ultrazvukovým vyšetřením močovodů a močového měchýře.
  • X-ray. Urátové kameny nejsou zobrazeny na prostém rentgenovém snímku. K jejich detekci se provádí vylučovací urografie s kontrastní látkou. Rentgenové snímky odhalují defekty plnění ledvinových kalichů nebo pánvičky, které odpovídají kamenům.
  • Multislice CT ledvin. Počítačová tomografie je nezbytná k objasnění umístění a velikosti radiolucentních kamenů. Pomocí trojrozměrných snímků je možné spolehlivě určit urátové kameny jakékoli velikosti a umístění a identifikovat související anomálie ve vývoji ledvin. Pro stanovení hustoty kamenů se provádí počítačová denzitometrie.
  • Analýza moči. Při obecné analýze moči se věnuje pozornost 3 ukazatelům: přítomnost krystalů soli, úroveň kyselosti a počet červených krvinek. Pro posouzení koncentrační kapacity ledvin se provádějí studie pomocí Zimnitského metody. Pro diagnostiku infekčních komplikací je nezbytné provést bakteriální kultivaci mikroflóry a stanovit mikrobiální počet v moči.
  • Krevní testy. Hlavní metodou je krevní test na kyselinu močovou, který ukazuje hyperurikémii. Dle indikací je předepsáno studium purinů, pyrimidinů a jejich metabolitů za účelem komplexního posouzení poruch metabolismu dusíkatých bází. Základní laboratorní komplex zahrnuje klinické a biochemické krevní testy.

  Diferenciální diagnostika

  Urátová nefrolitiáza se odlišuje od jiných urologických onemocnění: nefroptóza, hydronefróza, renální tuberkulóza. Při masivní hematurii je nutné vyloučit zhoubné novotvary ledvin. Intenzivní bolest při renální kolikě vyžaduje diferenciální diagnostiku se syndromem „akutního břicha“ při perforaci žaludečního vředu a vředu dvanáctníku, akutní střevní neprůchodnosti, strangulované kýle.

  

  Litotrypsie urátových kamenů

  Léčba urátových ledvinových kamenů

  Konzervativní terapie

  Kameny z kyseliny močové jsou jediným typem nefrolitiázy, pro který byla vyvinuta účinná medikamentózní léčba. Kameny do průměru 5 mm podléhají litolytické terapii. Pacientům jsou předepsány léky, které pomáhají rozpouštět krystaly urátů, po kterých volně procházejí močovými cestami. V závislosti na způsobu podání léčiva může být litolýza sestupná nebo vzestupná.

  Dietoterapie hraje důležitou roli v léčbě a prevenci urátových ledvinových kamenů. Dieta by měla omezit množství masových a rybích pokrmů, extraktivních látek a dalších produktů, které zvyšují riziko rozvoje hyperurikémie. Ve skupině pacientů s obezitou se nefrolitiáza vyskytuje 4x častěji, proto je nutná normalizace tělesné hmotnosti. Za tímto účelem je vyvinuta hypokalorická vyvážená strava a je vybrán soubor terapeutických cvičení.

  chirurgická léčba

  Pokud jsou urátové ledvinové kameny větší než 5 mm, konzervativní taktika je neúčinná. Středně velké kameny (do 2 cm) podléhají minimálně invazivním metodám litotrypsie. Takové postupy jsou minimálně traumatické a nevyžadují dlouhou rehabilitační dobu. V moderní urologii se používají následující směry litotrypsie:

  • Vzdálený. Urátové kameny jsou zničeny směrovanou rázovou vlnou generovanou litotriptorem. Postup nevyžaduje řezy ani invazivní manipulace. Zařízení je umístěno v místě projekce ledvinné pánvičky a přesnost akcí je kontrolována pomocí ultrazvuku.
  • Kontakt. V tomto případě se drcení kamenů provádí endoskopicky – litotriptor se zavádí přímo do ledvinné pánvičky. Po úspěšné litotrypsii jsou fragmenty urátových kamenů odstraněny močovodem pomocí extraktorů.
  • Perkutánní nefrolitotripse. Litotryptor se zavede malým řezem do kůže bederní oblasti a poté se stejným otvorem odstraní úlomky zničených kamenů. Tuto metodu lze použít pro velké a dokonce i korálové kameny.

  V případě infekčního procesu, nefrosklerózy a dalších komplikací urolitiázy se minimálně invazivní metody nepoužívají. Pacientům je zobrazena laparoskopická nebo otevřená operace – nefrolitotomie. Pokud je proces pokročilý a dojde k nevratnému poškození renálního parenchymu, může být nutné odstranění ledviny (nefrektomie). Dnes se takové metody používají extrémně zřídka kvůli jejich traumatické povaze a negativnímu dopadu na fungování močového systému.

  Prognóza a prevence

  Moderní metody litotrypsie umožňují odstranění urátových kamenů jakékoli velikosti a umístění. Pokud však metabolické poruchy, které způsobily nefrolitiázu, přetrvávají, je možný relaps onemocnění. Dlouhodobá prognóza závisí na účinnosti komplexní terapie a korekce hyperurikémie. Aby se zabránilo tvorbě kamenů, je nutné dodržovat zdravou výživu, sledovat pitný režim a vzdát se špatných návyků.

  Literatura
  1. Dnavá (urátová) nefropatie/ V.V. Fomin// Consilium Medicum. – 2021. – №1.
  2. Urolitiáza/ A.S. Knyazyuk, M.B. Lemtyugov. – 2016.

  3. Index tělesné hmotnosti a chemické složení močových kamenů/ S.A. Golovanov, A.V. Sivkov, N.V. Anokhin, V.V. Drozhzheva// Experimentální a klinická urologie. – 2015. – №4.

  4. Minimálně invazivní metody léčby urolitiázy / D.V. Perlin, S.A. Kostromejev, I.V. Alexandrov, M.A. Kretov. – 2013.