Tuberkulóza ledvin – příznaky a diagnostika

Evgeniy Sergeevich se aktivně podílí na lékařské práci, konzultuje a operuje a je zběhlý v otevřených a endoskopických operacích, včetně: TUR prostaty, močového měchýře, ureteroskopie, kontaktní litotrypsie močového měchýře, močovodu, konkrementů ledvinové pánvičky (CULT), má zkušenosti s prováděním litotrypsi na dálku rázovou vlnou (ESWL), laparoskopických a retroperitoneoskopických operací na urogenitálním systému. Provádí rekonstrukční a plastické operace šourku, penisu, močové trubice, chirurgické zákroky na pochvě a močové trubici u žen včetně inkontinence moči a prolapsu.

Řada činností
Specializace:
Urologie, andrologie, onkourologie, docent urologického oddělení, kandidát lékařských věd
Evropská urologická asociace (EAU).
Ruská společnost onkourologů (ROSU),
Člen Ruské společnosti urologů (ROU),
Tištěná díla (10 článků Vyšší atestační komise)
Tuberkulóza ledvin

Patenty na vynález
Učební pomůcky
Oceněno čestnými certifikáty od Samara State Medical University,
Lékařská univerzita „Reaviz“
Tištěná díla (10 článků Vyšší atestační komise)

Renální tuberkulóza je infekční onemocnění, které vzniká při postižení ledvinového parenchymu mikroby rodu Mycobacterium (nejčastěji Mycobacterium tuberculosis). Patologie je mimoplicní forma tuberkulózy. Z hlediska četnosti poškození je genitourinární systém na druhém místě po plicích. Navzdory tomu je tuberkulóza ledvin často považována za nezávislé onemocnění. Průběh onemocnění je charakterizován mizivými příznaky, což je důvodem pozdní diagnózy.

Onemocnění je často komplikováno šířením infekce do dolních částí urogenitálního systému, včetně močovodů, močového měchýře a genitálií. Kromě toho je také možné kontaktní šíření procesu s tvorbou abscesů v retroperitoneálním prostoru, se zapojením blízkých orgánů (játra, střeva, lymfatické uzliny) do procesu.

Příčiny tuberkulózy ledvin

Tuberkulóza je způsobena infekcí způsobenou mykobakteriemi. Jsou schopny způsobit specifický zánět v jakémkoli orgánu. Nejčastější cestou infekce tuberkulózy je vzduch. To vysvětluje, proč jsou nejčastěji postiženy plíce, kde se vyskytuje primární léze. Do vylučovacích orgánů se patogen dostává krevním řečištěm. Hematogenní cesta infekce způsobuje oboustranné poškození obou ledvin. Výrazné změny jsou však častěji pozorovány na jedné straně.

Pouze 36,5 % pacientů má primární lézi v plicích v 70 % případů, údaje o plicní tuberkulóze nejsou. Možné je i primární poškození ledvin, ke kterému dochází při prvním kontaktu s infekcí. Některé případy jsou způsobeny reaktivací mykobakterií, které se do těla dostaly před mnoha lety. Zdravý organismus potlačuje jejich reprodukci, omezuje infekci v rámci mikroskopických granulomů, které vznikají v různých orgánech (nejčastěji v plicích). Jejich velikost nepřesahuje 3 mm, což vysvětluje nepřítomnost známek onemocnění na RTG hrudníku.

Snížení imunity způsobené různými vnitřními či vnějšími faktory (nemoc, nedostatek vitamínů, úraz, krevní ztráta, užívání léků potlačujících imunitní systém, chemoterapie při rakovině atd.) vede ke ztrátě schopnosti těla odolávat infekci. Závažnost léze závisí na stavu imunitního systému, typu mikroba a jeho virulenci.

Nejčastěji se tuberkulózní ložiska nacházejí v oblasti pólů ledvin, v dřeni parenchymu. Patogen může migrovat hlouběji do orgánu a vytvářet nová ohniska. Mykobakterie ničí ledvinovou tkáň, což vede k tvorbě nejprve mikroskopických, poté pouhým okem viditelných dutin (kavern nebo cyst) vyplněných sýrovitými nekrotickými hmotami. Průlom a drenáž dutiny do ledvinné pánvičky vede ke vstupu patogenu do moči a šíření infekce močovými cestami. Je však také možné hematogenní poškození základních orgánů.

Přítomnost patogenu v moči vede k zánětu sliznice ledvinné pánvičky a kalichů (RPS) a močovodů. To způsobuje vznik zúžení neboli striktur, které narušují tok moči. V těžkých případech dochází k obstrukci močovodů s tvorbou hydronefrózy.

Progrese onemocnění vede k totálnímu poškození renálního parenchymu, snížení orgánové funkce až selhání ledvin. V pokročilých případech je orgán zcela zničen, mění se ve shluk váčků naplněných hnisem a sýrovitými hmotami (autonefrektomie).

Další variantou onemocnění je intersticiální tuberkulóza ledvin. Symptomy charakteristické pro bakteriální poškození ledvin (dysurické jevy, patologické změny a mykobakterie v moči) chybí. Diagnostika může být obtížná, protože jedinou spolehlivou metodou je biopsie ledvinové tkáně. Léčba zahájená včas může zastavit rychle postupující selhání ledvin.

Klasifikace renální tuberkulózy

Používá se především klinická klasifikace tuberkulózních lézí genitourinárního systému, která zahrnuje tuberkulózu ledvin. Diagnostika onemocnění s přihlédnutím ke klasifikaci nám umožňuje předvídat výsledek a úspěšnost léčby.

Klasifikace tuberkulózních lézí ledvin zahrnuje následující formy:

• tuberkulóza ledvin s granulomy lokalizovanými v parenchymu (1. stádium, nedestruktivní forma, provádí se konzervativní léčba);
• tuberkulózní papilitida (2. stádium, počáteční destruktivní forma, konzervativní terapie v případech bez komplikací);
• kavernózní tuberkulóza ledvin (stupeň 3, destruktivní forma, zotavení bez operace je nepravděpodobné);
• polykavernózní tuberkulóza ledvin (4. stadium, totální destrukce ledviny, provádí se chirurgická léčba, která spočívá v odstranění orgánu).

Onemocnění postupuje nepozorovaně, bez zjevných příznaků, začíná postupně a postupně. Nejčastěji si pacienti stěžují na dysurické jevy, nejasnou bolest v dolní části zad, boku a břicha. Místní příznaky neumožňují podezření na tuberkulózu ledvin. Příznaky (úbytek hmotnosti, horečka, ztráta chuti k jídlu), které se často vyskytují u plicní formy onemocnění, jsou vzácné.

Mezi laboratorní příznaky patří pyurie, makro- a mikrohematurie. Charakteristickými laboratorními příznaky renální tuberkulózy jsou sterilní moč (mykobakterie nerostou na konvenčních živných půdách) a nedostatek účinku při podávání antibakteriálních léků (patogen není citlivý na klasická antibiotika). Často se pacient roky léčí na chronickou pyelonefritidu, která se maskuje jako tuberkulóza ledvin.

Diagnóza tuberkulózy ledvin

Diagnostika onemocnění se provádí pomocí neinvazivních a invazivních výzkumných metod. Mezi první patří rentgen břicha, intravenózní urografie, ultrazvuk, MSCT a MRI. Invazivní metoda – biopsie renální tkáně – se používá zřídka, v kontroverzních případech.

Obyčejná radiografie hrudníku a břicha je metoda s omezenou účinností a dnes se používá jen zřídka. Pouze v 10 % případů je tuberkulóza ledvin doprovázena aktivní plicní tuberkulózou. Ve 25–50 % případů může rentgen hrudníku odhalit známky subklinické tuberkulózy.

Prostý rentgen břišní dutiny umožňuje detekci kalcifikačních ložisek v ledvinách, lymfatických uzlinách, prostatě, semenných váčcích, abscesech v paranefrické tkáni, velkém bederním svalu a tuberkulózních lézích páteře. Kalcifikace je častým nepřímým příznakem tuberkulózy, někdy i jediným. Bohužel přítomnost kalcifikačních ložisek obvykle ukazuje na pokročilý proces.
Tvar a rentgenové charakteristiky kalcifikací se liší, od malých inkluzí až po totální kalcifikaci orgánu (příznak „sádrové“ ledviny). Charakteristickým znakem jsou kalcifikace s lobární kresbou.
Obecně metoda ztratila svůj význam s příchodem jiných, informativnějších výzkumných metod.

Rentgenová kontrastní intravenózní urografie je považována za jednu z nejvíce informativních metod pro diagnostiku renální tuberkulózy (specifičnost asi 88 %). Výhodou metody je možnost včasné diagnostiky renální tuberkulózy. Symptomy charakteristické pro onemocnění jsou expanze a vyhlazení kontur ledvinné pánvičky a kalichů, eroze na sliznici ledvinné pánvičky. V pokročilém stádiu se jeho kontury stávají více rozmazané, nerovnoměrné, jako by je rozežrali moli. Přítomnost ložisek kaseózní nekrózy drénující přes CLS se zjišťuje při plnění dutiny kontrastem.

V pokročilých případech intravenózní urografie umožňuje detekci kavern v tkáni ledvin, striktur, fibrotických změn, velkých granulomů, kalcifikací, abscesů, píštělí a píštělí komunikujících s ostatními orgány dutiny břišní.
Přítomnost striktur narušuje odtok moči a může způsobit hydronefrózu. Urografie odhalí dilataci ledvinné pánvičky, močovodů a známky hydronefrotické transformace.

Perinefrické abscesy se objevují, když infekce pronikne do tkáně obklopující ledviny. Další šíření procesu vede k poškození velkého bederního svalu.

Urografie je nepostradatelná pro diagnostiku renální tuberkulózy s přítomností píštělí a píštělí. Často komunikují se střevy, lymfatickými cévami, dokonce i průduškami a pleurální dutinou. Kontrast procházející jimi nám umožňuje určit průběh nově vzniklé anastomózy.

Ultrazvuk, MSCT a MRI. Tyto metody se také úspěšně používají k diagnostice renální tuberkulózy. Jejich schopnosti doplňují urografii, což umožňuje úplnější obraz. Specifičnost ultrazvuku je 59 %, což je méně než u MSCT a MRI. MSCT umožňuje i RTG kontrastní vyšetření (intravenózní MSCT urografie).

Laboratorní diagnostické metody

Velký význam má průkaz mykobakterií v moči, což potvrzuje tuberkulózu ledvin se 100% přesností. Diagnostika je doplněna kultivací bakterií na speciálních médiích (protože mykobakterie rostou pomalu, výsledky kultivace bakterií se hodnotí po 3-4 týdnech), metoda však zabere hodně času.
Polymerázová řetězová reakce tuto nevýhodu nemá. Výsledky genetického testování lze získat druhý den po odběru materiálu. Specifičnost a senzitivita metody je nad 90 %, což potvrzuje renální tuberkulózu s vysokou přesností. Léčba může být předepsána během několika dnů.

Léčba tuberkulózy ledvin

Cílem terapie je zabránit dalšímu šíření infekce, poškození ledvinového parenchymu a progresivnímu selhání ledvin. Léčba se provádí standardními léky proti tuberkulóze: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomycin. První tři jsou vylučovány ve vysokých koncentracích močí, což vysvětluje vyšší účinnost léčby ve srovnání s plicní formou onemocnění.

V pokročilých případech se provádí chirurgická léčba, která zahrnuje odstranění části nebo celé ledviny.

Prognóza a prevence renální tuberkulózy

Při včasné diagnóze a adekvátní léčbě tuberkulózy ledvin je prognóza příznivá. Nejlepších výsledků se dosahuje při léčbě mladých pacientů bez doprovodné patologie. Věk a špatné sociální podmínky léčbu znesnadňují. HIV výrazně zhoršuje prognózu až nepříznivou.
Pokročilé případy téměř vždy končí chronickým selháním ledvin a dalšími komplikacemi (šíření infekce, renální amyloidóza, rakovina ledvin).

Prevence tuberkulózy jakékoli lokalizace spočívá v dispenzárním pozorování (fluorografie, testy Mantoux, očkování BCG u dětí). Neexistují žádné způsoby, jak zabránit tuberkulóze ledvin. Léčba jiných forem onemocnění může zabránit šíření infekce do genitourinárního systému.