Otazky

Trombus v levé komoře léčby srdce

Webové stránky vydavatelství „Media Sfera“
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky. Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste registrovaný lékař nebo student zdravotnického vzdělávacího zařízení.

(bezplatné číslo pro dotazy na předplatné)
Po-Pá od 10 do 18 hodin

Nakladatelství Media Sphere
PO Box 54, Moskva, Rusko, 127238
[email protected]

vkontakte
Telegram

Nakladatelství
„Mediální sféra“

Výsledky vyhledávání: 0

Novosibirský výzkumný ústav cirkulační patologie pojmenovaný po akad. E.N. Meshalkina;
Ruský kardiologický výzkumný a výrobní komplex Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska, Moskva

Federální státní rozpočtová instituce „Novosibirský výzkumný ústav oběhové patologie pojmenovaný po akad. E.N. Meshalkina“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Novosibirsk, Rusko

Úspěšná endovaskulární tromboextrakce z pravé síně pro masivní fixovaný trombus pravého srdce

Více o autorech
Stáhnout PDF
Kontaktujte autora
obsah

Chernyavsky A.M., Chernyavsky M.A., Fomichev A.V., Doronin D.V. Úspěšná endovaskulární tromboextrakce z pravé síně pro masivní fixovaný trombus v pravém srdci. flebologie. 2015;9(3):47‑52.
Cherniavski AM, Cherniavski MA, Fomicheva AV, Doronin DV. Úspěšná endovaskulární extrakce trombu z pravého boltce u pacienta s masivním fixovaným pravým srdečním trombem. Journal of Venous Disorders. 2015;9(3):47‑52. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/flebo20159347-50

Prezentován případ úspěšné chirurgické léčby masivního fixovaného trombu pravého srdce s recidivující tromboembolií malých větví plicních tepen. Zdrojem tromboembolie byly trombózované hluboké žíly dolních končetin. První fáze zahrnovala instalaci cava filtru do dolní duté žíly a druhá fáze zahrnovala endovaskulární tromboextrakci trombu z pravých srdečních komor a trombolýzu. Přes původně těžký somatický stav pacienta (závažné respirační selhání, srdeční selhání, porucha funkce ledvin), ale i pokročilý věk, se v důsledku léčby podařilo dosáhnout výrazného zlepšení stavu pacienta – vymizení dušnosti. dechu, stabilizace hemodynamiky, normalizace funkce ledvin. Pacient byl propuštěn v uspokojivém stavu.

Doporučujeme články na toto téma:

Pravostranný srdeční tromboembolismus se vyskytuje u 20 % pacientů s plicní embolií (PE) a významně zhoršuje prognózu. Mortalita ve skupině pacientů s trombem v pravém srdci zůstává i při včasné léčbě vysoká. Riziko PE u tohoto stavu dosahuje 97 % [1]. Mortalita u pacientů s pravostranným srdečním tromboembolismem je 44 % a při absenci včasné léčby dosahuje 100 %, zatímco hospitalizační mortalita na PE s léčbou antikoagulancii je 2,5 % a bez léčby 30–35 % [1 , 2]. Většina úmrtí u pacientů s pravostrannou srdeční tromboembolií je zaznamenána do 1 hodin od nástupu příznaků, což ukazuje na nutnost včasné diagnózy tohoto stavu a neodkladné péče. Uvádíme případ úspěšné pomoci pacientovi v podobné klinické situaci.

Přečtěte si více

Domácí recepty z broskví, likérů a vín, domácí alkohol

Pacient М., 86 let, přijat na oddělení s klinickým obrazem respiračního selhání, dekompenzovaného městnavého srdečního selhání. Stěžoval si na dušnost v klidu, která se zhoršovala při minimální fyzické námaze, celkovou slabostí a kašlem. Při vyšetření byly zjištěny rozsáhlé otoky dolních končetin a trupu. Z anamnézy: v únoru 2014 prodělal velkofokální zadní infarkt myokardu s postižením pravé komory z urgentní indikace, provedena balónková angioplastika se stentingem pravé věnčité tepny; Po mnoho let – konstantní forma fibrilace síní, tachykardie.

Výsledky dalších vyšetřovacích metod potvrdily přítomnost mnohočetného orgánového selhání na pozadí městnavého srdečního selhání. Bylo zaznamenáno zvýšení hladiny bilirubinu (celkový bilirubin 35,7 μmol/l) a také významné zvýšení aktivity alkalické fosfatázy (78,2 U/l) a gama-glutamyltransferázy (194 U/l), odrážející selhání jater byly zaznamenány kongestivní projevy ve funkci ledvin – mírné zvýšení hladin kreatininu (149 μmol/l) a močoviny (15,6 mmol/l).

Podle echokardiografických údajů byla zaznamenána mírná dilatace levé komory srdce (koncový diastolický objem levé komory 153 ml), snížení globální kontraktility myokardu levé komory (ejekční frakce levé komory 35 %) a dilatace všech srdečních komor: enddiastolický objem pravé komory 71 ml, ejekční frakce pravé komory 38 %, střední trikuspidální regurgitace. Echokardiografie odhalila plovoucí trombus v dutině pravé síně a pravé komory. Plovoucí vytvořené tromby byly fixovány na „tenké stopce“ v oblasti ústí dolní duté žíly a při systole síní se přesunuly do pravé komory a při systole pravé komory do pravé síně (obr. 1). . Vypočtený systolický tlak v plicnici byl 65 mmHg. Ultrazvukové vyšetření dolní duté žíly a žil dolních končetin odhalilo plovoucí trombus levé společné stehenní žíly, okluzivní trombózu vena femoralis a hlubokých žil nohy.

Pacientovi byl tedy diagnostikován plovoucí tromboembolus pravého srdce, recidivující plicní embolie, jejímž zdrojem byly hluboké žíly dolních končetin.

Vzhledem k postupnému zhoršování stavu pacienta a vysokému riziku opakované masivní plicní embolie bylo rozhodnuto o etapové chirurgické léčbě. První fází k vyloučení opakovaných embolií byla implantace cava filtru do dolní duté žíly, další fáze byla trombektomie z pravé strany srdce. Vzhledem k tomu, že otevřená operace u staršího pacienta s výrazným snížením funkce levé a pravé srdeční komory, projevujícím se mnohočetným selháním orgánů, byla provázena vysokým rizikem možného odchlípení trombu a masivní plicní embolie s fatálním koncem [3 ] bylo rozhodnuto o provedení minimálně invazivní endokardiální intervence – tromboextrakce.

Před operací se pomocí komplexní terapie (diuretika, antikoagulancia, sildenafil 60 mg denně) podařilo dosáhnout korekce mnohočetného orgánového selhání a 18.03.14. XNUMX. XNUMX byla provedena endokardiální intervence.

Operace byla provedena na RTG operačním sále. Tromboextrakce byla provedena přes jugulární žílu bez technických potíží pomocí přístroje Trex (obr. 2). Objem extrahovaného trombu byl přibližně 10 ml (obr. 3). Protože od epizody PE uplynulo pouze 10 dní, byla provedena systémová trombolýza alteplázou (10 mg intravenózně tryskovým proudem po dobu 2 min, poté 90 mg intravenózně kapáním po dobu 2 hodin) [4].

Přečtěte si více

Kyselá půda na zahradě: co mají rády rostliny, jak zjistit složení, jak a čím odkyselit půdu na podzim, jaro

V důsledku minimálně invazivní operace se podařilo minimalizovat riziko chirurgického zákroku a eliminovat zdroj tromboembolie ze srdečních dutin. Instalace cava filtru do dolní duté žíly zabránila recidivující plicní embolii a systémová trombolýza eliminovala následky epizody tromboembolie větve plicní tepny. Komplexní medikamentózní terapie výrazně zlepšila stav pacienta.

Klinický příklad ukazuje možnost provedení a vysoké účinnosti RTG endovaskulárních metod v případech nízké tolerance pacienta k otevřené operaci: v tomto případě došlo k progresivnímu městnavému srdečnímu selhání, plovoucímu trombu pravého srdce s vysokým rizikem masivní plicní embolii.

Nejúčinnější léčba pacientů s pravostranným srdečním tromboembolismem dosud nebyla stanovena. Tato otázka je kriticky důležitá, protože v případě PE se při přítomnosti trombu v pravém srdci prognóza stává extrémně nepříznivou [5–9]. L. Chartier a kol. [10] uvádějí 45% mortalitu u tromboembolismu pravého srdce komplikovaného PE. Skutečnost, že všechna tato úmrtí se vyskytla během prvních 24 hodin po hospitalizaci, ukazuje na nutnost mimořádných opatření v případě tromboembolie pravého srdce.

Stávající směrnice se významně liší, pokud jde o léčebné strategie pro trombus pravého srdce. Někteří doporučují okamžité chirurgické odstranění trombu [3, 11], jiní – terapii trombolýzou [2, 3] nebo antikoagulační terapii [8] heparinem. Podle B. Mohana a kol. [12] zůstává užívání perorálních antikoagulancií „zlatým standardem“ v případech tromboembolie pravého srdce, přičemž k resorpci trombu dochází v 91,6 % případů. Analýza výsledků léčby 119 pacientů s pravostranným srdečním tromboembolismem ukázala podobnou mortalitu po chirurgické léčbě, trombolýze a heparinové antikoagulační léčbě (38, 38 a 30 %). Podání heparinu tak bylo uznáno jako metoda volby [8].

Otevřená operace je provázena nepříznivými faktory, mezi něž patří ztráta času alespoň hodiny, celková anestezie, nutnost umělého oběhu a riziko neúplného odstranění trombu [1]. Jednou z hlavních výhod otevřeného chirurgického přístupu je možnost sutury patentního foramen ovale a tím snížení rizika následné paradoxní embolie [13]. RTG endovaskulární extrakce trombu je slibným směrem, ale zatím nejsou v dostupné literatuře dostatečné údaje o použití metody [14, 15].

Bohužel zatím neexistují žádné prospektivní studie, jejichž výsledky by mohly definitivně vyřešit problém volby taktiky léčby tromboembolie pravého srdce, kdy je trombus fixován ve strukturách srdce a při prasknutí nese riziko smrti. off a vstupuje do plicní tepny.

Konflikt zájmy: Autoři neuvádějí žádný střet zájmů.

úvod. Formace v dutině pravé síně (RA) mají širokou škálu geneze. Mohou to být krevní sraženiny. Nejčastěji tromby z dolní duté žíly migrují do RA. Izolovaný trombus v RA je však vzácným nálezem.

Stručný popis. Článek prezentuje klinický případ detekce kulatého útvaru v dutině RA v kombinaci s defektem septa síní. Útvar byl objeven náhodou při ultrazvukovém vyšetření srdce u 71leté pacientky, která přišla na schůzku pro arteriální hypertenzi. Teprve po odstranění útvaru a histologické analýze bylo možné přesně určit strukturu útvaru. Ukázalo se, že jde o organizovaný trombus s cystickou degenerací.

Přečtěte si více

Pepřová tinktura na vlasy jako nejlepší aktivátor růstu

Diskuse. Při průkazu volumetrického útvaru v dutině RA se jeví jako nutné provést diferenciální diagnostiku trombu s primárními benigními (myxom nebo fibroelastom), maligními (sarkom, lymfom) a metastatickými lézemi, které jsou detekovány výrazně častěji než primární srdeční nádory . Případ je zajímavý z důvodu umístění trombu v oblasti RA při absenci trombózy v systému dolní duté žíly v kombinaci s defektem septa síní. To by mohlo přispět nejen k embolii do plicní tepny, ale také způsobit paradoxní embolii do cév systémové cirkulace.

Klíčová slova

Pro citaci:

Chepurnenko S.A., Shavkuta G.V., Demidova A.A. Trombus v dutině pravé síně v přítomnosti defektu síňového septa (klinický případ). Kardiovaskulární terapie a prevence. 2023;22(8):3614. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3614. EDN: GSPHQZ

Citace:

Chepurnenko SA, Shavkuta GV, Demidova AA Trombus pravé síně v přítomnosti defektu síňového septa: kazuistika. Kardiovaskulární terapie a prevence. 2023;22(8):3614. (V Rusku.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3614. EDN: GSPHQZ

úvod

Formace v dutině pravé síně (RA) mají širokou škálu geneze. Mohou být nádorového původu. Navíc metastázy z mléčné žlázy, plic, jícnu a kůže se u melanomu vyskytují ≥ 100krát častěji než primární nádory [1]. Mezi maligními primárními nádory srdce jsou na prvním místě sarkomy [2] a mezi benigními nádory fibroelastomy a myxomy. Srdeční myxom je nejčastěji lokalizován v levé síni (LA) (75–91 % případů). V PP jsou myxomy detekovány mnohem méně často (od 18 do 7,1 %), v levé komoře (LK) ve 4–1,4 % případů [3].

Formace nenádorového původu mohou zahrnovat krevní sraženiny. Tromby z vena cava inferior mohou migrovat do RA, což je vzácný nález (0,1 %) při echokardiografii (EchoCG) [4][5]. Navíc trombus lokalizovaný izolovaně pouze v pravé komoře je ještě méně častý. V tomto případě byl v dutině RA nalezen trombus, jehož nejpravděpodobnějším místem vzniku je dutina aneuryzmatu interatriálního septa (IAS) na straně LA.

pouzdro

Pacient K., 71 let, důchodce, žije na venkově, bez zlozvyků, poprvé navštívil kardiologa 14.12.2022 se stížnostmi na zvýšený krevní tlak (TK) na 160/100 mm Hg, přerušení v práci srdce. Je třeba poznamenat, že nebyly žádné stížnosti, které by umožňovaly mít podezření na formaci zabírající prostor v srdečních dutinách.

Považuje se za nemocnou od 45 let, kdy začala pozorovat zvýšení krevního tlaku až na 160/100 mm Hg. Nebyla registrovaná a léky brala příležitostně. Neexistuje žádná dědičná zátěž kardiovaskulárními chorobami. Dříve jsem na onemocnění žil dolních končetin netrpěla. Nebyly zjištěny žádné nespecifické známky onkologické patologie, stejně jako patologické stavy, které by mohly způsobit trombózu. V listopadu 2022 provedla plánovanou návštěvu kardiologa za účelem výběru antihypertenzní terapie (tab. 1).

Podle objektivních vyšetřovacích údajů: krevní tlak 164/112 mm Hg, srdeční frekvence 68 tepů/min. Výška 158 cm, váha 70 kg, index tělesné hmotnosti 28,04 kg/m2. Jinak neexistují žádné speciální funkce. Šestiminutový test chůze 450 m.

Přečtěte si více

Rýma z nosu a krku bez horečky

Diagnóza: Hypertenze
2. stadium, nekontrolovaná arteriální hypertenze, st. 3, kardiovaskulární riziko 3 (vysoké), cílový TK

V souladu s Klinickými doporučeními „Arteriální hypertenze u dospělých 2020“ byla pacientovi předepsána echokardiografická (EchoCG) studie, která odhalila aneuryzma interatriálního septa a prostor zabírající lézi v dutině RA.

Protokol studie EchoCG z 22.11.2022 „Ztluštění stěn aorty, hypertrofie myokardu LK. Hmotnostní index myokardu LV 98 g/m2. Systolická funkce LK a pravé komory není narušena. Enddiastolický objem LK 122 ml, ejekční frakce 60 % diastolická dysfunkce LK 1. stupeň. Aneuryzma interatriálního septa v centrální části o průměru na bázi aorty ~20 mm, jeho vyboulení do dutiny pravé aorty do 15 mm s drenážním otvorem o průměru do 10 mm, levo-pravý výboj. V lumen aneuryzmatu se nachází hyperechogenní kruhový útvar o průměru až 10 mm. Plocha pravé komory je 14 cm2, velikost pravé komory je 28 mm, průměrný tlak v pravé komoře je 27 mmHg. Qp/Qs = 1,0. Velikost plicní tepny je 25 mm. Nedochází k regurgitaci plicní chlopně. Maximální tlakový gradient na plicní chlopni je 5 mm Hg. Průměrný tlak v plicní tepně je 18 mm Hg. Nejsou žádné známky objemového přetížení pravého srdce ani plicní hypertenze.“

Pro upřesnění diagnózy byl pacient hospitalizován. Koronarografie (01.12.2022) odhalila stenózu přední interventrikulární větve levé věnčité tepny ve střední třetině z 30 %, jinak byly tepny bez hemodynamicky významné stenózy. Transezofageální echokardiografie (TE-EchoCG) (04.12.2022. 1. 2) potvrdila přítomnost aneuryzmatu interatriálního septa a prostor zabírající léze v RA (obrázek 20): „fixní, pohyblivá, zaoblená léze s čirým pouzdrem v RA byl nalezen až 15 cm v průměru, fixovaný na stopce k interatriálnímu septu v jamkách oválné zóny. V centrální části interatriálního septa bylo nalezeno aneuryzma o průměru ~10 mm, jeho vyboulení do dutiny RA do XNUMX mm, drenážní otvor o průměru do XNUMX mm.“

Bylo rozhodnuto provést chirurgickou korekci aneuryzmatu interatriálního septa a odstranit prostor zabírající léze, která byla hodnocena jako srdeční tumor. Základem pro toto hodnocení byl nedostatek údajů o žilní trombóze, která by mohla vést k výskytu tranzitního trombu u RA, a vyšší frekvence lézí RA souvisejících s nádorem zabírajících prostor ve srovnání s trombotickými.

Dne 23.01.2023. XNUMX. XNUMX byl defekt meziobratlové ploténky sešit a odstraněn prostor zabírající ložisko, které bylo podrobeno patologickému vyšetření.

Makroskopický popis odstraněného útvaru (obrázek 2): zhroucený cystický útvar 3×3×0,8 mm, báze 0,8×0,6×0,4 cm, zrnitý vzhled, namodralý povrch. Na řezu je patrná jednokomorová cysta o síle stěny 0,1-0,4 cm V lumen jsou zbytky hnědé, zakalené tekutiny. Na řezu u paty je zkamenělé ohnisko o průměru 0,4 cm.

Mikroskopický popis (obrázek 3): Barvení Van Gieson 1 je endokard s fibrózou, oblasti sklerózy, malá izolovaná ložiska kalcifikace, ložiska lymfocytární infiltrace. Stěna cysty je tvořena vazivovou tkání, vnější povrch je lemován jednořadým zploštělým endotelem, plošně deskvamovaným. V tloušťce stěny jsou malá ložiska kalcifikace a ložiska lymfocytární infiltrace. Vnitřní povrch je bez podšívky. S uložením homogenních světle růžových hmot, hemolyzovaných erytrocytů a fibrinu. Histologický závěr: morfologický obraz může odpovídat organizovanému trombu dutiny RA s cystickou degenerací.

Přečtěte si více

Papilom se zanítil: červený a bolestivý, co dělat

Konečná diagnóza: Trombóza dutiny RA. Vrozená srdeční vada. Sekundární vada MPD. Aneuryzma interatriálního septa. Stav po chirurgické korekci defektu a odstranění trombu 23.01.2023. Hypertenze stadium 2, nekontrolovaná arteriální hypertenze, st. 3, kardiovaskulární riziko 4 (velmi vysoké), cílový TK

Medikamentózní terapie: omeprazol 20 mg – 2x denně, bisoprolol 5 mg, spironolakton 25 mg, atorvastatin 40 mg, perindopril 5 mg, enoxaparin sodný 0,4 ml.

Po určení povahy léze zabírající prostor bylo provedeno další vyšetření k objasnění příčiny trombózy. Při Holterově monitorování byly na pozadí sinusového rytmu detekovány paroxyzmy fibrilace síní (FS) s komorovou frekvencí 67-135 za minutu. Dle ultrazvukového vyšetření žilního systému dolních končetin (27.03.2023) „hluboké i povrchové žíly jsou v době vyšetření oboustranně průchodné na všech úrovních, v lumen dutiny nejsou trombotické masy; žíly v době vyšetření.“

Tabulka 1