Test rychlosti glomerulární filtrace

Článek pojednává o problému výběru adekvátní metody pro hodnocení glomerulární filtrace u nadváhy a obezity.

Klíčová slova

Pro citaci:

Smirnov A.V., Kayukov I.G., Rumyantsev A.Sh. PROBLÉM POSOUZENÍ RYCHLOSTI GLOMERULÁRNÍ FILTRACE U OBEZITY. Nefrologie. 2017;21(2):20-23. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-20-23

Citace:

Smirnov AV, Kayukov IG, Rumyantsev A.Sh. PROBLÉM POSOUZENÍ RYCHLOSTI GLOMERULÁRNÍ FILTRACE U OBEZITY. Nefrologie (Saint-Petersburg). 2017;21(2):20-23. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-20-23

Glomerulární filtrace (GFR) je jedním z nejpopulárnějších ukazatelů v medicíně obecně a v nefrologii zvláště. Předurčují k tomu minimálně dvě úzce související okolnosti: nutnost stanovení stadia chronického onemocnění ledvin (CKD) a výpočet dávky léku s převážně renální eliminací. Koncept CKD umožňuje nefrologům na celém světě hodnotit závažnost renální patologie pomocí stejných kritérií, plánovat primární a sekundární preventivní opatření a provádět srovnatelné epidemiologické studie. Diagnostika CKD a stanovení její závažnosti (stadia) se opírá především o hodnotu SCF. Odborníci z National Kidney Foundation of United States se správně domnívali, že tento parametr nejúplněji a jednoduše (ve formě jedné konkrétní číselné hodnoty) charakterizuje funkční stav ledvin. Navíc je srozumitelný většině lékařů různých odborností a jeho změny úzce souvisí se závažností či přítomností některých projevů či komplikací chronických onemocnění ledvin [1].

Obezita je běžně spojena s celkovou mortalitou [2]. Předpokládá se, že hlavní vliv na tento ukazatel mají kardiovaskulární komplikace [3]. Vážné problémy však zůstávají v nedohlednu, kupodivu i problém s adekvátním dávkováním léků na nadváhu a obezitu. Jeho relevanci lze posoudit alespoň podle následujících údajů. Ve Spojených státech je prevalence nadváhy 33 % a obezita 35 % [4]. Očekává se, že toto číslo vzroste do roku 2030 na 51 % [5]. Pokud srovnáme i současnou prevalenci obezity s nedávnou analýzou 16 651 úmrtí ročně spojených s nevhodným předepisováním léků, odhadovaná úmrtnost související s užíváním léků u pacientů s BMI vyšším než 30 kg/m2 by mohla být asi 5800 6 ročně [XNUMX]. Ve všech zemích světa je zvykem dávkovat léky v souladu s vylučovací funkcí ledvin.

Nejběžnějším měřítkem funkce ledvin je odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR), která se stanovuje pomocí různých vzorců založených na koncentraci kreatininu v séru. Dochází k paradoxní situaci: na jedné straně je obezita uznávaným rizikovým faktorem pro rozvoj konečného selhání ledvin [7], na druhé straně však neexistuje žádný vzorec speciálně přizpůsobený pro osoby s nadváhou. Jedinou výjimkou je metoda DE Salazara a GB Corcorana [8], která využívá kalkulované stanovení beztukové tělesné hmoty. Téměř všechny široce používané metody pro výpočet eGFR jsou odvozeny pro neobézní pacienty [9].

Stojí za zmínku, že index tělesné hmotnosti (BMI), který se ve většině případů používá k diagnostice obezity, je značně diskutabilním ukazatelem pro dosažení tohoto cíle. Zejména u pacientů s CKD nebo srdečním selháním, kteří mají velmi vysokou pravděpodobnost hyperhydratace, včetně subklinické. Není proto divu, že vzorec DW Cockroft a MH Gault [10], který zahrnuje tělesnou hmotnost, byl kritizován, protože u obézních pacientů vede k nadhodnocení hodnoty eGFR.

Rovnice Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [11] a Chronic Kidney Disease and Epidemiology (CKD-EPI) [12] nezahrnují tělesnou hmotnost, ale také se uvádí, že nadhodnocují eGFR u jedinců s nadváhou [13]. V současné době se většina nefrologů domnívá, že CKD-EPI je nejvhodnější metodou pro hodnocení eGFR [14]. Výsledky získané pomocí této metody však mohou být ovlivněny faktory, jako je věk, svalová hmota, strava a sekrece kreatininu z proximálních tubulů. Proto neexistují spolehlivé odhady eGFR pro pacienty alespoň v následujících rizikových skupinách [14, 15]:

• věk nad 75 let;
• přítomnost známek deficitu bílkovinné energie;
• extrémní změny tělesné hmotnosti nebo svalové hmoty;
• nízkoproteinová dieta.

Téměř ve všech studiích věnovaných problémům měření SCF u lidí s

obezity byly zjištěny určité nesrovnalosti mezi nereferenčními a referenčními metodami. Je zřejmé, že nelze očekávat žádné jiné výsledky (absolutní shoda dat získaných různými metodami je v zásadě nemožná). Problémem není, zda hodnota eGFR, stanovená např. vzorcem CKD-EPI, nadhodnocuje nebo podhodnocuje skutečnou GFŘ, ale jak moc se odchyluje.

DR Jesudason a P. Clifton v roce 2012 publikovali velký přehled věnovaný problémům měření SCF u lidí s obezitou [16]. Pečlivá analýza těchto autorů je vedla k závěru, že optimální náhradní metodou pro stanovení eGFR u obézních pacientů je vzorec DWCockroft a MHGault. V takové situaci by však místo tělesné hmotnosti zahrnuté v původní rovnici měla být použita hodnota beztukové tělesné hmotnosti měřená bioimpedanční metodou [17, 18].

Všechny ostatní zkoumané endogenní metody založené na kreatininu, včetně clearance kreatininu, standardního vzorce DW Cockroft a MH Gault, rovnic MDRD a výše uvedené metody DE Salazara a GB Corcoran, byly shledány jako nevhodné pro odhad SCF u obézních nebo s nadváhou. jednotlivci [16]. Možnost použití nejpoužívanější metody stanovení eGFR CRD-EPI v této situaci DR Jesudason a P. Clifton nezvažovali. V době psaní jejich recenze bylo k dispozici stále příliš málo údajů o tomto přístupu. Nyní byla publikována řada studií o využití metody CKD-EPI u obézních pacientů. Některé z nich prokázaly, že u pacientů s nadváhou s normální [19] i sníženou renální funkcí [9] je vzorec CRD-EPI optimální pro odhad eGFR. Jiné studie však nezjistily žádné výhody metody CKD-EPI oproti MDRD nebo metodě DW Cockroft a MH Gault (využívající při výpočtu ideální tělesnou hmotnost) u obézních lidí [20, 21]. Důvody takových nesrovnalostí zůstávají nejasné.

Vývoj technologií pro měření SCF a především metod založených na použití cystatinu C přirozeně poskytl základ pro posouzení proveditelnosti použití těchto přístupů u pacientů s obezitou. Několik studií potvrdilo lepší přesnost, senzitivitu a specificitu přípravků včetně sérového cystatinu C pro stanovení eGFR u lidí s nadváhou [22, 23]. Stejně jako v běžné populaci i u obézních pacientů umožňuje použití přípravků spojených s cystatinem C dřívější detekci poklesu SCF než použití metod založených na samotném kreatininu [24].

V současné době neexistuje jednotný přístup k hodnocení eGFR u obezity nebo nadváhy. Dostupné a poměrně spolehlivé metody zahrnují CKD-EPI, MDRD a DW Cockroftovy a MH Gaultovy rovnice (při výpočtu používají ideální tělesnou hmotnost). Nejadekvátnější metodou pro hodnocení eGFR u obézních pacientů při porovnání 12 různých výpočtových vzorců je však metoda DE Salazara a GB Corcorana [25]. Všechny uvedené metody jsou založeny na matematických výpočtech. Domníváme se, že bioimpedancemetrii je třeba široce zavést do klinické praxe (je smutné, že k tomu musíme v roce 2017 vyzvat organizátory zdravotnictví). Právě tato technicky jednoduchá metoda může pomoci k přesnějšímu posouzení množství tukové (a tedy i beztukové) tělesné hmoty a objemu tekutinových prostorů. Zdá se, že je potřeba jeho využití při stanovení hodnoty SCF, alespoň u skupin pacientů s obezitou a edémovým syndromem. V každém případě je nutný další výzkum k nalezení optimálního způsobu hodnocení renální exkreční funkce u pacientů s tělesnou hmotností mimo referenční rozmezí.

Reference

1. National Kidney Foundation. Pokyny pro klinickou praxi K/DOQI pro chronické onemocnění ledvin: hodnocení, klasifikace a stratifikace. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-S266

2. Gruer L, Hart CL, Watt GC. Co nám po 50 letech a 200 referátech mohou kohortové studie z Midspanu říci o naší úmrtnosti? Veřejné zdravotnictví 2017;142:186-195. doi: 10.1016/j. puhe.2015.06.017

3. Ricci MA, De Vuono S, Scavizzi M. a kol. Tváří v tvář morbidní obezitě: Jak k ní přistupovat. Angiologie 2016;67(4):391-397. doi: 10.1177/0003319715595735

4. Freedman DS, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). Obezita – Spojené státy americké, 1988-2008. MMWR Suppl 2011; 60(1):73-77

5. Finkelstein EA, Khavjou OA, Thompson H a kol. Předpovědi obezity a závažné obezity do roku 2030. Am J Prev Med 2012; 42(6):563-570

6. Mack KA, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). Úmrtí vyvolaná drogami – Spojené státy americké, 1999–2010. MMWR Suppl 2013; 62(3):161-163

7. Vivante A, Golan E, Tzur D a kol. Index tělesné hmotnosti u 1.2 milionu dospívajících a riziko konečného onemocnění ledvin. Arch Intern Med 2012;172(21):1644-1650 DOI: 10.1001/2013.jamainternmed. 85

8. Salazar DE, Corcoran GB. Predikce clearance kreatininu a renální clearance léčiv u obézních pacientů z odhadované tělesné hmotnosti bez tuku. Am J Med 1988;84:1053-1060

9. Lemoine S, Guebre-Egziabher F, Sens F. Přesnost odhadu GFR u obézních pacientů. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(4):720727. doi: 10.2215/CJN.03610413

10. Cockroft DW, Gault MH. Predikce clearance kreatininu ze sérového kreatininu. Nephron 1976;16:31-41

11. Levey AS, Coresh J, Greene T a kol. Epidemiologická spolupráce chronických onemocnění ledvin. Použití standardizovaných hodnot kreatininu v séru při úpravě stravy při onemocnění ledvin studuje rovnici pro odhad rychlosti glomerulární filtrace. Ann Intern Med 2006 15. srpna; 145(4):247-254

12. Levey AS, Stevens LA, Frcp C. a kol. Nová rovnice pro odhad rychlosti glomerulární filtrace. Ann Intern Med 2009;150:604-612

13. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M a kol. Výkon Cockcroft-Gault, MDRD a nových CKD-EPI receptur ve vztahu k GFR, věku a velikosti těla. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1003-1009

14. Earley A, Miskulin D, Lamb EJ et al. Odhadování rovnic pro rychlost glomerulární filtrace v éře standardizace kreatininu: Systematický přehled. Ann Intern Med 2012; 156: 785-795

15. Fox CS, Larson MG, Leip EP a kol. Prediktory nově vzniklého onemocnění ledvin v komunitní populaci. JAMA 2004; 291: 844-850

16. Jesudason DR, Clifton P. Interpretace různých měření rychlosti glomerulární filtrace u obezity a hubnutí: úskalí pro lékaře. Int J Obes (Londýn) 2012; 36(11):1421-1427

17. Ozmen S, Kaplan MA, Kaya H et al. Role netukové tělesné hmoty pro odhad rychlosti glomerulární filtrace u pacientů s chronickým onemocněním ledvin s různými indexy tělesné hmotnosti. Scand J Urol Nephrol 2009; 43:171-176

18. Lim WH, Lim EM, McDonald S. Cockcroftova a Gaultova formule upravená podle tělesné hmotnosti zlepšuje odhad rychlosti glomerulární filtrace u subjektů s normálním rozmezím sérového kreatininu. Nefrologie (Carlton) 2006; 11:250-256

19. Vitolo E, Santini E, Salvati A et al. Metabolické a hormonální determinanty rychlosti glomerulární filtrace a renální hemodynamiky u těžce obézních jedinců. Obes Facts 2016;9(5):310-320

20. Bouquegneau A, Vidal-Petiot E, Vrtovsnik F et al. Modifikace stravy u onemocnění ledvin versus epidemiologie chronického onemocnění ledvin Rovnice pro odhad glomerulární filtrace u obézních pacientů. Transplantace Nephrol Dial 2013;28 Suppl 4:iv122-30. doi: 10.1093/ndt/gft329

21. Nguyen MT, Fong J, Ullah S a kol. Odhad rychlosti glomerulární filtrace u obézních subjektů. Obes Res Clin Pract 2015;9(2):152-157

22. Marwyne MN, Loo CY, Halim AG a kol. Odhad rychlosti glomerulární filtrace pomocí sérového cystatinu C u subjektů s nadváhou a obezitou. Med J Malaysia 2011;66(4):313-317

23. Lemoine S, Panaye M., Pelletier C. a kol. Rovnice rychlosti glomerulární filtrace na základě cystatinu C-kreatininu u obézních pacientů s chronickým onemocněním ledvin: Vliv deindexace a pohlaví. Am J Nephrol 2016;44(1):63-70

24. Kang YH, Jeong DW, Son SM Prevalence snížené funkce ledvin odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace pomocí rovnice založené na kreatininu a cystatinu C u metabolického syndromu a jeho složek u korejských dospělých. Endocrinol Metab (Soul) 2016;31(3):446-453

25. Serpa Neto A, Rossi FM, Amarante RD, Rossi M. Prediktivní výkon 12 rovnic pro odhad rychlosti glomerulární filtrace u těžce obézních pacientů. Einstein (Sao Paulo) 2011;9(3):294-301. doi: 10.1590/S1679-45082011AO1922

O autorech

První St. Petersburg State Medical University pojmenovaná po akad. I.P. Pavlova Rusko
Rusko

Profesor Smirnov Alexey Vladimirovič

Oddělení propedeutiky vnitřních nemocí, Výzkumný ústav nefrologický, ředitel.

197022, Rusko, Petrohrad, St. L. Tolstoj, 17,
corp. 54.

První St. Petersburg State Medical University pojmenovaná po akad. I.P. Pavlova
Rusko

Profesor Kayukov Ivan Glebovič

Výzkumný ústav nefrologický, Laboratoř klinické fyziologie ledvin, přednosta.

197022, Rusko, Petrohrad, St. L. Tolstoj, 17, bldg. 54.

První St. Petersburg State Medical University pojmenovaná po akad. I.P. Pavlova; Petrohradská státní univerzita
Rusko

Profesor Rumyantsev Alexander Shalikovich

Ústav fakultní terapie, Lékařská fakulta, St. Petersburg State University