Symptomy a metody léčby subatrofické rýmy

Perforace nosní přepážky – průchozí otvor, který se objevuje v chrupavčité nebo kostěné části nosní přepážky.

Perforace nosní přepážky vyžaduje pečlivé vyšetření a komplexní léčbu.

Příčiny rozvoje poruchy

1. Iatrogenní účinky (septoplastika, submukózní resekce nosní přepážky, operace vedlejších nosních dutin, turbinátů, rinoplastika, nasotracheální intubace, nosní tamponáda, kryochirurgické výkony v nosní dutině, nesprávná péče o nosní dutinu po chirurgických zákrocích atd.)

2. Poranění nosu různé povahy, časté mechanické poškození, neléčené hematomy;

1. Infekční onemocnění, která ničí chrupavku, což vede k vytvoření otvoru v nosní přepážce (tuberkulóza, syfilis, lepra, záškrt atd.)
2. Dlouhodobé vystavení nosní sliznice lékům (vazokonstrikční kapky a spreje);
3. Systémová onemocnění pojivové tkáně (Wegenerova granulomatóza);
4. Atrofická a subatrofická rýma, ozena
5. Maligní procesy v nosní dutině;
6. Užívání určitých druhů drog.
7. Pravidelné vystavení nosní dutiny toxickým látkám (škodlivá produkce v důsledku nedodržení bezpečnostních opatření).

V některých případech nelze jednoznačně určit příčinu a tyto perforace jsou klasifikovány jako tzv. „spontánní“ nebo „idiopatické“.

Vznik PPN je založen na působení dráždivého faktoru, vedoucího k narušení mikrocirkulace ve sliznici nosní přepážky s následným vznikem degenerativních atrofických procesů a aktivací bakteriální formy.

V důsledku toho vzniká ložisko chronického zánětu ve sliznici a perichondriu, což vede k částečné nekróze chrupavky a tvorbě perforace.

V přítomnosti PPN dochází v nosní dutině k aerodynamickým poruchám.

Normálně je při nádechu proud vzduchu při průchodu nosní chlopní turbulentní a při pohybu nosní dutinou se stává laminárním a sleduje linii vedle nosní přepážky podél střední nosní skořepy a vstupuje do choanae. V přítomnosti PPN se proud vzduchu, narážející na zadní okraj perforace, rozpadá na samostatné menší proudy s různými rychlostmi a získává turbulentní typ pohybu. To vše zhoršuje stávající příznaky, zvyšuje suchost sliznice a může vést ke zvýšené perforaci.

Podle velikosti jsou malé perforace – do 0,5 cm, střední – od 0,5 do 2,0 cm, velké – od 2,0 do 4,5 cm.

Podle klinického průběhu se perforace dělí na asymptomatické a perforace s klinickými projevy.

Lokalizace a velikost PPN ovlivňuje jejich klinické projevy.

Čím blíže je perforace k přední části plicní tepny, tím větší je pravděpodobnost klinických projevů.

PPN v zadních úsecích se projevují v menší míře nebo probíhají asymptomaticky v důsledku zvlhčování vdechovaného vzduchu zadními nosními průchody a nosními mušlemi a nevyžadují chirurgický zákrok.

Pokud je PPN doprovázena klinickými projevy, pak jsou jejími hlavními příznaky tvorba krust, krvácení z hypertrofované nebo subatrofické sliznice podél okraje perforace, suchost, nepohodlí a pocit nepříjemného zápachu.

Malé perforace často dávají dýchání vokální charakter – „pískání“ (proud vzduchu s vysokou rychlostí prochází malým otvorem).

Velké PPN mohou vést k propadlému nosnímu hřbetu a deformaci zevního nosu.

Léčba

Při zjištění perforace stojí lékař před následujícími úkoly: určení příčiny onemocnění, rozhodování o možnosti konzervativní nebo chirurgické léčby.

Panuje shoda, že perforace, které jsou klinicky asymptomatické, by neměly být léčeny.

Pacientům se středně těžkými příznaky PNS by měla být doporučena nejprve konzervativní léčba, a pokud je neúčinná, léčba chirurgická; pro pacienty s těžkými příznaky – chirurgické.

U středně těžkých příznaků často stačí použít konzervativní metody, jako jsou nosní spreje na zvlhčení nosní sliznice a různé masti na změkčení krust.

Je důležité dbát na zlepšení hygieny nosu a zakázat pacientům odstraňovat krusty sami.

Chirurgická léčba je indikována u těch pacientů, u kterých se PNP klinicky manifestuje a konzervativní léčba je neúčinná.

Existuje mnoho různých technik pro obnovu struktury nosní přepážky s různými přístupy, materiály a použitím endoskopických technik. Ale navzdory tomu stále neexistuje jednotný standard pro chirurgickou léčbu.

Pro uzavírání malých a středních perforací se s úspěchem používají jednostupňové techniky a pro velké perforace byly vyvinuty techniky dvou a třístupňové. K uzavření defektu lze použít implantáty vyrobené z vlastních tkání pacienta nebo jiných materiálů.

Plastická obnova PN konstrukce je prioritou, ale není možná ve všech případech.

Nemožnost úplného uzavření PPN je úsekem, který určuje indikaci konzervativní léčby.

Perforace nosní přepážky je vzhledem k náročnosti léčby považována v otolaryngologii za závažný problém, jehož řešení vyžaduje komplexní přístup.

Oddělení patologie horních cest dýchacích a rinofaciální chirurgie obdrželo následující patenty na metody léčby perforace nosní přepážky:

— Patent na užitný vzor č. 81425 „Intranazální dlaha (varianty a způsob její fixace)

— Patent na vynález č. 2414180 „Intranazální dlaha (varianty) a způsob její fixace“.

— Patent na vynález č. 2484537 „Metoda přípravy pro plastický uzávěr perforace nosní přepážky pomocí ploché šablony“.

— Patent na vynález č. 2493790 „Intranazální dlaha s integrovanou elektrodou“.

— Patent na vynález č. 2493783 „Metoda fixace posunutých mukoperichondriálních chlopní nosní přepážky „reverzním“ stehem ve tvaru U.

— Patent na vynález č. 2512953 „Metoda konzervativní léčby perforace nosní přepážky pomocí silikonových dlah v předoperačním stadiu“.

Pro citaci: Miroshnichenko N.A., Kandrashina A.A., Bakotina A.V., Savranskaya K.V. Eliminační-irigační terapie u degenerativních onemocnění nosní sliznice. Efektivní farmakoterapie. 2024; 20 (3): 60–64.

DOI 10.33978/2307-3586-2024-20-3-60-64
Efektivní farmakoterapie. 2024. Vol. 20. č. 3. Pneumologie a otolaryngologie

• Anotace
• Článek
• reference
• angličtina

Zhoršené nazální dýchání, které dramaticky snižuje kvalitu života člověka, zůstává důležitým problémem v otolaryngologii. Jedním z důvodů takové poruchy může být suchost sliznice, která postupně vede k její atrofii až rozvoji perforace nosní přepážky. Ten se klinicky projevuje nazální kongescí, tvorbou suchých krust v nose, krvácením a sípáním při dýchání. Ke snížení závažnosti příznaků a také ke konzervativní léčbě se používá eliminační-irigační terapie (izotonický aerosolový sprej Aqua Maris). Na klinice otolaryngologie Ruské lékařské univerzity bylo provedeno několik observačních studií o vlivu různých roztoků mořské vody na průběh akutní rinosinusitidy po COVID-19, jakož i na prevenci a léčbu nealergické rýmy, včetně těhotné ženy. Podle našich pozorování nám použití izotonického roztoku mořské vody umožňuje rychle se vyrovnat s klinickými projevy akutní respirační virové infekce a zlepšuje stav nosní sliznice.

• KLÍČOVÁ SLOVA: perforace nosní přepážky, atrofická rýma, eliminační a irigační terapie, léčba perforace nosní přepážky

Zhoršené nazální dýchání, které dramaticky snižuje kvalitu života člověka, zůstává důležitým problémem v otolaryngologii. Jedním z důvodů takové poruchy může být suchost sliznice, která postupně vede k její atrofii až rozvoji perforace nosní přepážky. Ten se klinicky projevuje nazální kongescí, tvorbou suchých krust v nose, krvácením a sípáním při dýchání. Ke snížení závažnosti příznaků a také ke konzervativní léčbě se používá eliminační-irigační terapie (izotonický aerosolový sprej Aqua Maris). Na klinice otolaryngologie Ruské lékařské univerzity bylo provedeno několik observačních studií o vlivu různých roztoků mořské vody na průběh akutní rinosinusitidy po COVID-19, jakož i na prevenci a léčbu nealergické rýmy, včetně těhotné ženy. Podle našich pozorování nám použití izotonického roztoku mořské vody umožňuje rychle se vyrovnat s klinickými projevy akutní respirační virové infekce a zlepšuje stav nosní sliznice.

Rýže. 1. Endoskopická fotografie nosní dutiny při první návštěvě pacienta: sliznice nosní dutiny je subatrofická, ztenčená, okraje perforace jsou erodované, sliznice kolem perforace je hyperemická a edematózní

Rýže. 2. Endoskopická fotografie nosní dutiny ve třetím týdnu od zahájení léčby: stav sliznice se blíží normálu, okraje perforace jsou stabilní, bez známek zánětu a fibrinózních krust

Problém poruch dýchání nosem zůstává aktuální. Nedostatečné nebo obtížné dýchání nosem výrazně zhoršuje kvalitu života. Nazální dýchání je fyziologické, na rozdíl od dýchání ústy. Objemy vzduchu procházející dutinou nosní jsou větší než objemy procházející dutinou ústní. Navíc se vzduch čistí, zvlhčuje a ohřívá. Vzhledem ke zvláštnostem anatomické stavby nosní dutiny a dobře prokrvené sliznici se vzduch vstupující do dolních cest dýchacích ohřeje o 3 °C [1, 2].

Když dojde k perforaci nosní přepážky (NSP), aerodynamika v nosní dutině je narušena: laminární proudění vzduchu se stává turbulentním. V důsledku toho se zvyšuje tvorba těžko odstranitelných suchých krust a rozvíjejí se bakteriální infekce [3, 4]. Nucené mechanické odstraňování krust způsobuje krvácení z nosu [5, 6].

Mezi hlavní příznaky PPN tedy patří suché sliznice, krusty v nosu, krvácení z nosu a sípání [7].

Existuje několik důvodů, které přispívají ke vzniku PPN. Mezi hlavní patří iatrogenní efekty, chirurgické operace na strukturách dutiny nosní a vedlejších nosních dutin, nesprávná pooperační péče o sliznici dutiny nosní, prodloužená tamponáda, opakovaná expozice elektrokauteru, nazotracheální intubace [8].

Existuje názor, že při tvorbě PNS hraje důležitou roli užívání dekongestantů, intranazálních glukokortikosteroidů a řady omamných látek. Dlouhodobé užívání těchto látek vede k narušení mikrocirkulace a následně k trofismu v oblasti čtyřhranné chrupavky, atrofii sliznice nosní dutiny a následně k lýze samotné chrupavky [3]. PPN se často stává prvním příznakem systémového onemocnění, zejména Wegenerovy granulomatózy, systémového lupus erythematodes, antifosfolipidového syndromu, sarkoidózy, kryoglobulinémie [9, 10].

V některých případech vedou k rozvoji perforace neoplastické procesy, jako je NK/T-buněčný lymfom, nosního typu [11].

Za jednu z nejčastějších příčin vzniku PPN je považována atrofická rýma, při které je narušena mikrocirkulace sliznice a tvoří se suché krusty v nose [12]. Mezi vzácné příčiny patří práce jednotlivců v průmyslových odvětvích se špatnými hygienickými a hygienickými podmínkami, přítomnost toxických chemikálií ve vdechovaném vzduchu nebo práce v horkých dílnách. Dlouhodobé nošení piercingu a nosních klipů může vést ke vzniku PPN. V mnoha případech je nemožné určit přesnou příčinu PNI, takové PNI se nazývají spontánní [8].

V současné době existují dvě metody léčby PNN: konzervativní a chirurgická. Chirurgická léčba je patogenetickou metodou uzavření PPN, neboť v důsledku mechanického uzavření PPN dochází k normalizaci proudění vzduchu. Díky posunutému laloku na etmoidálních tepnách dochází k obnově výživy v poškozené oblasti [13, 14]. V lékařské literatuře je popsáno mnoho technik plastické chirurgie PPN.

Konzervativní terapie PPN se používá jako samostatná metoda tam, kde je chirurgická léčba z řady důvodů nemožná nebo nevhodná, a jako první fáze přípravy sliznice nosní dutiny k následnému chirurgickému uzávěru PPN. Cílem léčby před plastickým uzávěrem PPN je zlepšení kvality sliznice dutiny nosní, zvýšení její výživy a elasticity, což následně zvýší šanci na úspěšné chirurgické uzavření PPN.

Konzervativní terapie je zaměřena na čištění nosní dutiny od krust, zabránění přidání bakteriální infekce a rozvoji zánětu v nosní dutině, jakož i zvlhčení, obnovení a hojení sliznice nosní dutiny. Pro nejúplnější obnovení funkcí sliznice nosní dutiny by měla být léčba kombinována. Mezi hlavní léky pro konzervativní terapii PNP patří izotonické a hypertonické solné roztoky mořské vody, olejové kapky, masti s antimikrobiálními, regeneračními a zvlhčujícími účinky [15]. Solné roztoky jsou široce používány při atrofické rýmě a pomáhají obnovit stav sliznice. Podle literatury podporují mechanické čištění nosní dutiny od suchých krust a také posilují funkci řasinkového epitelu [16].

Použití mastí pro PPN pomáhá zvlhčovat a změkčovat výtok v nosní dutině a je zaměřeno na prevenci rozvoje krvácení z nosu a bakteriálních infekcí. Masti by měly být aplikovány na předem vyčištěné sliznice, to znamená po výplachu nosní dutiny fyziologickými roztoky [15].

Studium účinnosti izotonického roztoku

Na Klinice otolaryngologie Ruské lékařské univerzity byly provedeny studie o vlivu eliminační-irigační terapie (izotonický aerosolový sprej Aqua Maris) na stav sliznice u dospělých pacientů s nealergickou rýmou. Do studie byli zahrnuti pacienti se stížnostmi na potíže s dýcháním nosem, tvorbou suchých krust v nose, pocitem sucha v nose as tím spojeným diskomfortem. U pacientů byla hodnocena dynamika poruch dýchání nosem, závažnost subjektivních (suchost, svědění v nose, kýchání) a objektivních projevů (otok a hyperémie nosní sliznice, přítomnost výtoku v nosní dutině) před a po dokončení devítiměsíční postupné léčby. Klinické příznaky byly hodnoceny pomocí speciálně vyvinuté stupnice. Pomocí přímé rinomanometrie byla analyzována dynamika poruch dýchání nosem. Podle výsledků studie již desátý den nasazení eliminační-irigační terapie závažnost subjektivních i objektivních příznaků nealergické rýmy poklesla a do konce devátého měsíce již nebyly příznaky prakticky vyjádřeny. Pokud před léčbou, podle údajů z průzkumu o kvalitě života, měli pacienti potíže v mnoha oblastech každodenního života, pak po ukončení léčby se ukazatele kvality života zvýšily. Na konci léčby byly údaje z přední aktivní rinomanometrie v normálních mezích. Na základě výsledků studie byly učiněny následující závěry. Použití mořské vody ve formě aerosolového spreje Aqua Maris u pacientů s atrofickou rýmou je účinnější než zavlažování fyziologickým roztokem. Oplachování roztokem Aqua Maris snižuje množství výtoku a odstraňuje krusty, které ucpávají nosní průchody. Irigace izotonickým roztokem mořské vody je účinnější díky výraznému snížení hyperémie a otoku nosní sliznice ve srovnání s použitím solného roztoku. Roztoky mořské vody (na rozdíl od roztoků chloridu sodného) jsou k dispozici připravené k použití. Použití léčiva ve formě aerosolu umožňuje dodání roztoku do nejvzdálenějších oblastí nosní dutiny. Schopnost mořské vody působit protizánětlivě a regeneračně a také urychlovat mukociliární transport je považována za prokázanou a nezbytnou při léčbě subatrofie a atrofie nosní sliznice.

Další důležitou výhodou je, že neexistují žádná omezení ohledně doby používání: oplachování lze provádět tak často a tak dlouho, jak je potřeba. Podle indikací se postup používá bez omezení v různých věkových skupinách, včetně těhotných žen a malých dětí.

Použití izotonických roztoků na bázi mořské vody, jako je Aqua Maris, je oprávněné, vhodné a účinné u atrofické rýmy a PPN.

Pacient S., 27 let. Stížnosti na ucpaný nos, potíže s dýcháním nosem, tvorbu krust, občasnou suchost v nosní dutině, občasné krvácení z nosu a sípání. Tyto stížnosti mě trápí asi rok. Nedostala žádnou léčbu. Kvůli nárůstu stížností jsem kontaktoval otolaryngologa (klinická základna Ruské lékařské univerzity).

Objektivně: sliznice dutiny nosní je světle růžová, suchá, v předních částech nosní přepážky je perforace o velikosti asi 0,7–1,0 cm, okraje perforace jsou pokryty suchými hemoragickými krustami, sliznice kolem nosní přepážka je hyperemická a edematózní. V běžných nosních průchodech jsou serózně-hemoragické krusty, které se obtížně odstraňují (obr. 1). Zbývající orgány ORL jsou bez patologie. Pacient neuvádí důvod vzniku PPN. Operace v nosní dutině a vedlejších nosních dutinách nejsou v anamnéze.

Při vyšetření: celkový krevní test bez známek akutního zánětu, ANCA negativní. Dle dat počítačové tomografie jsou vedlejší nosní dutiny pneumatizované, PPN. Diagnóza: chronická subatrofická rýma, PPN. Stav nosní sliznice neumožňuje chirurgickou léčbu.

Předepsaná terapie: izotonický aerosolový sprej Aqua Maris Norm, dvě až tři injekce čtyřikrát denně, po smrkání, zavedení antibakteriální masti do nosní dutiny, jedna dávka dvakrát denně po dobu deseti dnů. Doba použití aerosolu Aqua Maris Norm byla tři týdny, průběh terapie byl dokončen. Nebyla nutná žádná další léčba. Pacientka zaznamenala jasné zlepšení svého stavu do třetího nebo čtvrtého dne: zlepšilo se dýchání nosem, snížilo se tvorba krust a sucha.

Rinoskopický obraz desátého dne se přiblížil normě: sliznice nosní dutiny je růžová, vlhká, ve společných nosních průchodech je slabý hlenovitý výtok, okraje perforace jsou epitelizované, hladké, bez známek zánětu a eroze (obr. 2).

Na pozadí předepsané terapie bylo zaznamenáno zlepšení stavu sliznice nosní dutiny, zvýšení její hydratace a čištění od fibrinózních krust.

Stav nosní sliznice umožňuje pacientovi podstoupit další fázi léčby – chirurgický uzávěr PPN. Doba zotavení trvá až 3-6 měsíců. Jednou z nejdůležitějších podmínek při výběru přípravků pro výplach, zvlhčení a regeneraci sliznice nosní dutiny je možnost jejich dlouhodobého užívání bez rizika negativních následků.

Izotonický roztok mořské vody ve formě aerosolového spreje Aqua Maris Norm nemá žádná omezení v četnosti a délce používání, což je důležité zejména pro léčbu PPN. Kromě toho lze Aqua Maris Norm použít v kombinaci s jinými léky zaměřenými na reparativní regeneraci nosní sliznice, sloužit jako vodič pro zvýšení účinnosti mastí a nevstupovat s nimi do chemického konfliktu. Absence vedlejších účinků a kontraindikací rozšiřuje škálu potenciálních použití tohoto léku.

• KLÍČOVÁ SLOVA: perforace nosní přepážky, atrofická rýma, eliminační a irigační terapie, léčba perforace nosní přepážky