Rubeola a těhotenství

Vrozená zarděnka je virová infekce přenášená z matky na dítě během těhotenství. Příznaky tohoto onemocnění jsou mnohočetné vrozené anomálie, které mohou vést ke smrti plodu. Diagnostika je založena na sérologických testech a virových kulturách. Neexistuje žádná specifická léčba. Prevence se provádí rutinním očkováním.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Prevence |
• Základy |

Vrozená zarděnka se obvykle vyvíjí v důsledku primární infekce matky. Vrozená zarděnka je nyní ve Spojených státech vzácná kvůli velmi úspěšným imunizačním programům (viz Účinnost a bezpečnost dětských očkování).

Předpokládá se, že k infekci virem zarděnek dochází přes sliznici horních cest dýchacích, následuje virémie a pronikání viru do různých částí těla, včetně placenty. Nejvyšší riziko vzniku abnormalit plodu nastává při infekci v prvních 16 týdnech těhotenství, zejména od 8. do 10. týdne. Předpokládá se, že v časném těhotenství způsobuje virus zarděnek chronickou intrauterinní infekci. Účinky viru zahrnují: poškození endotelu krevních cév, přímou cytolýzu buněk a narušení buněčného dělení.

Příznaky a známky vrozené zarděnky

V těhotenství zarděnky mohou být asymptomatické nebo s katarálními příznaky horních cest dýchacích, nízkou horečkou, zvětšenými lymfatickými uzlinami (zejména subokcipitálními a postaurikulárními) a makulopapulární vyrážkou. Onemocnění může být doprovázeno poškozením kloubů.

Vrozený syndrom zarděnek (CRS) je název pro situaci, kdy v plodu vyvine se smrt in utero nebo mnohočetné abnormality, nebo nemusí mít žádné následky. Mezi nejčastější anomálie patří:

• Zpomalení intrauterinního růstu
• Mikrocefalie
• Meningoencefalitida
• Šedý zákal
• Retinopatie
• Ztráta sluchu
• srdeční vady (patentní ductus arteriosus a stenóza plicní tepny);
• Hepatosplenomegalie
• ztráta kostní hmoty

Mezi méně časté projevy patří trombocytopenie s purpurou, kožní erytropoéza způsobující modročervené kožní léze, lymfadenopatie, hemolytická anémie a intersticiální pneumonie. Průběžné sledování je nezbytné k odhalení pozdní ztráty sluchu, mentální retardace, poruch chování, endokrinopatie (např. diabetes mellitus) nebo vzácně progresivní encefalitidy. U kojenců s vrozenou zarděnkou se mohou vyvinout imunodeficience, jako je hypogamaglobulinémie.

Diagnóza vrozené zarděnky

• Titry zarděnek v mateřském séru
• Detekce viru u matky kultivací a/nebo reverzní transkriptázou-polymerázovou řetězovou reakcí (RT-PCR) ve vzorcích plodové vody, nosu, krku (preferováno), moči, mozkomíšního moku (CSF) nebo krve
• Stanovení titrů protilátek u kojenců (měřeno sériově) a detekce viru, jak je popsáno výše

У těhotná žena Obvykle se titr IgG protilátek proti viru zarděnek v krevním séru běžně měří v časných stádiích těhotenství. Test se opakuje u séronegativních žen, u kterých se rozvinou symptomy nebo známky zarděnky; Diagnóza je stanovena na základě pozitivního sérologického testu na protilátky IgM, sérokonverze IgG nebo ≥ 4násobného zvýšení titrů IgG během akutní infekce ve srovnání se zdravými jedinci. Virus lze kultivovat z nasofaryngeálních výtěrů, ale to je obtížné. RT-PCR lze použít k potvrzení výsledků kultivace nebo detekci virové RNA přímo ve vzorcích pacientů a také umožňuje genotypizaci a epidemiologické sledování divokého typu viru zarděnek.

Intrauterinní infekce lze diagnostikovat v několika centrech průkazem viru v plodové vodě, zarděnky průkazem specifického IgM v krvi plodu nebo pomocí metod RT-PCR pro biopsii krve plodu nebo choriových klků.

Miminka Pacienti s podezřením na vrozený syndrom zarděnek vyžadují titry protilátek a vzorky k detekci viru. Přítomnost IgG protilátek proti viru zarděnek u kojence ve věku 6-12 měsíců naznačuje vrozenou infekci. Detekce IgM protilátek specifických proti zarděnkám obvykle také indikuje zarděnky, ale mohou se objevit falešně pozitivní výsledky. Vzorky moči, CSF, nazofaryngeálního lymfoidního prstence a spojivek od kojenců s CRS typicky obsahují virus; Vzorky z nosohltanu mají obvykle největší citlivost pro kultivaci a v případě podezření na virus zarděnek by měla být informována laboratoř.

Další testy mohou zahrnovat kompletní krevní obraz (CBC) k určení populací bílých krvinek, analýzu CSF a radiografii kostí, aby se zjistila charakteristická snížená hustota kostí. Užitečné může být komplexní oftalmologické a kardiologické vyšetření.

Léčba vrozené zarděnky

• Poradenství
• Imunoglobulin může být předepsán matce

Neexistuje žádná specifická léčba infekce matky nebo vrozené zarděnky.

Ženy, které měly zarděnky na začátku těhotenství, by měly být informovány o potenciálním riziku pro plod.

Někteří odborníci doporučují podávání nespecifického imunoglobulinu (0,55 ml/kg intramuskulárně), pokud je virus vystaven v časném těhotenství, ale tato léčba nezabrání infekci a použití imunoglobulinu by mělo být zvažováno pouze u žen, které si nepřejí těhotenství ukončit .

Prevence vrozené zarděnky

Zarděnkám lze předcházet očkováním. Ve Spojených státech musí děti dostat kombinovanou vakcínu proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. První dávka se podává ve věku 12–15 měsíců a druhá dávka ve věku 4–6 let (viz Dětské imunizační schéma ). Netěhotné postpubertální dívky, které nejsou imunní vůči zarděnkám, by měly být očkovány. (POZOR: Očkování proti zarděnkám je kontraindikováno u žen s imunodeficiencí nebo těhotných žen. ) Po očkování je třeba ženám doporučit, aby neotěhotněly po dobu 28 dnů.

Mělo by se také vyvinout úsilí na prověřování a očkování vysoce rizikových skupin, jako jsou zdravotničtí pracovníci a pečovatelé, vojenští rekruti, nedávní přistěhovalci a studenti. Ženy, které byly během prenatálního screeningu shledány vnímavými ke zarděnkám, by měly být po porodu před propuštěním z nemocnice očkovány. Teoreticky může očkování neimunizovaných lidí, kteří byli vystaveni viru zarděnek, zabránit infekci, pokud se podá do 3 dnů od expozice, ale účinnost této léčby nebyla prokázána.

Osoby s dokumentovanou očkovací historií, které dostaly alespoň jednu vakcínu s živým atenuovaným virem zarděnek po 1 roce věku nebo které mají sérologický průkaz imunity, mohou být považovány za imunní vůči zarděnkám.

Základy

• Infekce zarděnek u matky, zejména během prvního trimestru těhotenství, může způsobit zpomalení intrauterinního růstu a závažné vývojové abnormality.
• Ve Spojených státech se díky rutinnímu očkování proti zarděnkám stala vrozená zarděnka vzácná.
• Vakcína proti zarděnkám je v těhotenství kontraindikována, takže těhotné ženy se zarděnkami nebo ty, které byly viru vystaveny, by měly být informovány o potenciálním riziku pro plod.

Rubeola je infekční onemocnění, které je doprovázeno vysokou horečkou a kožními vyrážkami, dále zimnicí, zarudnutím obličeje, bolestmi v krku a lymfatických uzlinách. Zarděnky jsou považovány za dětskou nemoc: tento vysoce nakažlivý virus postihuje nejčastěji děti předškolního a základního školního věku. Infekce se přenáší pouze z člověka na člověka vzdušnými kapénkami, přičemž vrchol výskytu nastává na jaře. Někdy onemocní i dospělí. Pokud je režim dodržován, onemocnění je snadno tolerováno a nezpůsobuje komplikace.

Rubella během těhotenství

Během těhotenství je zarděnka považována za nebezpečnou nemoc. V prvním trimestru zarděnky zvyšují riziko potratu až o 40 %, zmrazeného těhotenství a mrtvého porodu o 20 % a úmrtí dítěte v prvním roce života o 10 %. Virus potlačuje proces buněčného dělení. V období intenzivního vývoje plodu, ukládání a formování vnitřních orgánů může působení viru kriticky ovlivnit životaschopnost plodu a také schopnost jeho orgánů plně plnit své funkce.

Nejnebezpečnější je období do 14. týdne těhotenství, kdy se tvoří všechny hlavní orgány plodu. Pokud onemocní těhotná žena, může virus projít placentou k plodu a způsobit vrozený syndrom zarděnek. Tento syndrom způsobuje vývojové patologie: od 3 do 11 týdnů těhotenství – mozek, 4-7 týdnů – patologie oka a srdce, 7-13 – poškození sluchu; Během stejného období může zarděnka vést ke vzniku rozštěpu rtu, stejně jako k dalším patologiím a deformacím plodu, až po jeho úplnou neživotaschopnost. Nejčastěji se rozvíjí „Greggova triáda“ (katarakta – 75 % případů, srdeční vada – 50 %, hluchota – 50 %). Bohužel po prodělané zarděnce často dochází k autopotratu nebo předčasnému porodu, kdy se plod narodí jako neživotaschopný.

vrozený syndrom zarděnek

Přibližně od 16 týdnů se riziko nebezpečných patologií na pozadí vrozeného syndromu zarděnek snižuje a následky onemocnění nejsou tak kritické. Pokud ale těhotná žena prodělala zarděnky před 14. týdnem, je to oficiální důvod pro umělé ukončení těhotenství. Žena by si měla pamatovat, že rozhodnutí o ukončení těhotenství nečiní lékař, ale ona sama. V takové situaci může lékař pouze konzultovat a poradit. Pokud žena s rozhodnutím váhá, může jí pomoci konzultace s gynekologem.

Speciální studie krve plodu pomůže pochopit, zda byl virus zarděnek schopen proniknout placentou a vytvořit rizika pro plod. Kromě toho se doporučuje naplánovat další ultrazvukové diagnostické sezení k vyšetření vývoje životně důležitých orgánů dítěte a vyloučení vývoje patologií.

Dalším nebezpečím zarděnky je, že u dospělých může být asymptomatická. Žena tak může dostat zarděnky, aniž by si toho všimla. Pokud jsou v regionu zaznamenány případy zarděnek, je těhotným ženám nabídnut speciální test na protilátky. Přítomnost velkého množství protilátek proti patogenu tohoto onemocnění v krvi těhotné ženy ukáže, zda byla žena nemocná.

Očkování proti zarděnkám

Zarděnky jsou na seznamu nemocí, proti kterým se na Ukrajině očkují děti do jednoho roku. Výskyt zarděnek je nízký. Pokud těhotná žena z nějakého důvodu nebyla očkována proti zarděnkám, měla by o tom informovat svého lékaře při registraci k těhotenství. Ani očkování prováděné v dětství však nezajistí 100% ochranu před onemocněním. V ideálním případě by očkování proti zarděnkám mělo být provedeno dodatečně, několik měsíců před plánovaným těhotenstvím. To platí zejména pro ženy, které pracují v oblastech se zvýšeným rizikem onemocnění – dětské výchovné ústavy, dětské kliniky atd. Pokud plánujete těhotenství a ve vašem okolí jsou případy zarděnek, možná budete chtít zvážit další očkování. Studie ukazují, že ženy, které byly preventivně očkovány krátce před otěhotněním, nezaznamenávají vývojové abnormality plodu způsobené virem zarděnek.

Grizhimalsky Evgeny Viktorovič

přednosta Kliniky anesteziologie a intenzivní medicíny. Anesteziolog, PhD
Pracovní zkušenosti – 21 let