Recenze injekcí Milgamma pro osteochondrózu

Patologickým podkladem pro vznik chronických bolestí zad je komplex degenerativních procesů na meziobratlových ploténkách a plochách malých a velkých kloubů páteře – osteochondróza, osteoartróza, spondylóza, osteoporóza. Progresi onemocnění usnadňují opakované úrazy, nadměrná statická nebo dynamická zátěž a dědičná dispozice.

• KLÍČOVÁ SLOVA: vitamíny, dorsopatie, osteochondróza, osteoartróza, spondylóza, osteoporóza, bolest, Milgamma

Patologickým podkladem pro vznik chronických bolestí zad je komplex degenerativních procesů na meziobratlových ploténkách a plochách malých a velkých kloubů páteře – osteochondróza, osteoartróza, spondylóza, osteoporóza. Progresi onemocnění usnadňují opakované úrazy, nadměrná statická nebo dynamická zátěž a dědičná dispozice.

Rýže. 1. Diferenciovaná terapie chronické bolesti

Rozvoj osteochondrózy může časem vést ke vzniku hernie disku. Meziobratlová ploténka se tak postupně deformuje, ztrácí vodu a posouvá se na periferii a vytváří výběžek (vyboulení) do lumen páteřního kanálu. Posunem směrem k páteřnímu kanálu nebo meziobratlovému foramenu může kýla stlačit přilehlý kořen páteře, což vede k rozvoji radikulárního syndromu (radikulopatie). Komprese kořene je doprovázena tvorbou bolestivého syndromu neuropatické povahy. Poškození kořene je způsobeno nejen jeho mechanickým stlačením, ale také aseptickým zánětem, otokem a demyelinizací, v jejichž genezi mohou hrát určitou roli poruchy imunity.

Radikulopatie je považována za chronickou, pokud trvá déle než 4 týdny a je charakterizována motorickými a smyslovými poruchami v krku, pažích a nohou v závislosti na umístění poškozeného kořene páteře. Podle rozsáhlých studií pociťuje 80 % pacientů úlevu od bolesti pod vlivem léčby během poměrně krátké doby – od několika týdnů do měsíce, ale u zbývajících 20 % pacientů se bolest stává chronickou [5 ]. Při silném nebo dlouhodobém útlaku kořene, kdy jsou utlačovány tepny zásobující jej krví, dochází k radikuloischemii, která se projevuje porušením motorických a senzorických funkcí – tzv. „ztrátovými“ příznaky. Může být zjištěna snížená citlivost v inervační zóně postiženého kořene, suprese nebo úplná absence šlachových či periostálních reflexů, svalová hypotrofie nebo hypotonie a ochablé parézy.

Vzhledem k řadě znaků klinického průběhu radikulopatie – progresivní či chronická povaha onemocnění, rezistence k terapeutickým účinkům a tendence k relapsu, je nutnost opakovaných hospitalizací těchto pacientů doprovázena dlouhodobou ztrátou schopnosti práce [1–3].

V závislosti na patofyziologických charakteristikách procesu se rozlišuje bolest nociceptivní a neuropatická. Nociceptivní bolest je bolest způsobená působením specifického poškozujícího faktoru (mechanické trauma, popálenina, zánět atd.) na periferní receptory bolesti, zatímco všechny části nervového systému jsou intaktní. Neuropatická bolest se týká bolesti, ke které dochází v důsledku organického poškození různých částí nervového systému zapojených do kontroly bolesti. Velké epidemiologické studie ukazují, že u 20–35 % pacientů s diskogenní radikulopatií převažuje neuropatická složka existujícího bolestivého syndromu [4, 6].

Mechanismus vzniku chronické bolesti je zprostředkován aferentními signály z receptorů bolesti (nociceptory) lokalizovaných ve šlachách a fascii zad, vstupujících do míchy přes synapse. Prozánětlivé cytokiny (interleukiny) a prostaglandiny produkované v reakci aktivují intaktní receptory umístěné mimo zónu bolesti. Nové aferentní (vzestupné) impulsy z intaktních receptorů způsobují opakovanou vlnu uvolňování zánětlivých mediátorů v nervových zakončeních. Je třeba zvláště poznamenat, že zvýšená excitabilita nociceptorů způsobuje reflexní aktivaci motorických neuronů v odpovídajících segmentech míchy a kontrakci jimi inervovaných svalů. Dlouhodobé svalové napětí spouští lokální mechanismy neurogenního zánětu. Objevují se ložiska bolestivého svalového zhutnění, zvyšující aferentní tok nociceptivních impulsů do struktur centrálního nervového systému a v důsledku toho dochází k excitaci většího počtu centrálních nociceptivních neuronů. Tento začarovaný kruh hraje důležitou roli v prodloužení somatogenní bolesti a rozvoji chronických bolestivých syndromů. Postupem času začne na místě zánětem postižených axonů růst pojivová tkáň, naruší se celistvost myelinové pochvy a uzavře se začarovaný kruh chronické nociceptivní bolesti zad.

Účinnost léčby spondylogenní dorzopatie do značné míry závisí na konkrétních patogenetických mechanismech. Komplexní patogenetická terapie je zaměřena na zmírnění bolesti, odstranění svalově-tonických poruch a myogenních spouštěcích zón a udržení metabolických procesů.

Při léčbě neuropatické bolesti je široce používána medikamentózní léčba, včetně předepisování antidepresiv, antiepileptik a opioidních analgetik. Existují určité důkazy o účinnosti vitaminů B Dosud neexistují dostatečné přesvědčivé důkazy o účinnosti konzervativní nelékové léčby (např. fyzioterapie, cvičení, transkutánní elektrická nervová stimulace).

V případě nociceptivní bolesti je účinné podávání nesteroidních antirevmatik (NSAID) a myorelaxancií. Délka užívání NSAID závisí na závažnosti a délce dorzopatie. V případě akutní bolesti zad může být postačující krátkodobé (několik dní) užívání NSAID. V přítomnosti intenzivní, zejména radikulární bolesti, může doba léčby dosáhnout 3-4 týdnů. Jedním ze závažných důsledků užívání NSA je jejich negativní dopad na gastrointestinální trakt se zvýšeným rizikem tvorby vředů. U neuropatické bolesti je použití NSAID neúčinné.

Zvýšená účinnost léčby syndromu neuropatické i nociceptivní bolesti je spojena s vysokými terapeutickými dávkami vitamínů B (B₁, B₆, B₁₂), díky čemuž se analgetický účinek projevuje zřetelněji. Patogeneticky založená terapie spondylogenní dorzopatie a radikulopatie by měla zahrnovat nejen potlačení syntézy zánětlivých mediátorů, ale také efekt zaměřený na zachování integrity myelinové pochvy nervového kořene. Použití neurotropních vitamínů B je v klinické praxi běžnou metodou léčby pacientů s poškozením periferního nervového systému, včetně neurologických projevů degenerativních lézí páteře. Dříve se tradičně používala metoda střídavého podávání roztoků thiaminu (vitaminu B).₁), pyridoxin (vitamín B₆) a kyanokobalamin (vitamín B₁₂) – 1–2 ml intramuskulárně s denním střídáním každého léku – po dobu 2–4 týdnů. Nevýhodou tohoto léčebného režimu jsou neúčinné dávky podávaných léků, nutnost častých bolestivých injekcí vedoucí k nízké compliance.

Vznik třísložkového neurotropního komplexu Milgamma® a Milgamma® compositum (Werwag Pharma GmbH, Německo) umožnil zvýšit compliance pacientů k předepsané terapii. Každá ampule přípravku Milgamma® obsahuje 100 mg thiaminu, pyridoxinu a 1000 mcg kyanokobalaminu, stejně jako lidokain, který poskytuje lokální anestetický účinek při intramuskulárním podání léku. Antinociceptivní účinek léku se vysvětluje potlačením lokální syntézy mediátorů zánětu a také modulací interakce mediátorů s receptorovým aparátem. Kromě toho má kyanokobalamin pozitivní vliv na procesy regenerace nervových vláken a myelinové pochvy, což je jeden z klíčových cílů léčby chronické radikulopatie. vitamín B₆ podílí se na regulaci výměny klíčových neurotransmiterů a aminokyselin, ovlivňuje trofické procesy v nervové tkáni: zvýšená syntéza bílkovin pod vlivem vitamínů B vytváří podmínky pro úspěšnější regeneraci nervových vláken. Thiamin zajišťuje normální regulaci metabolismu sacharidů v periferní nervové tkáni a je také schopen inhibovat průchod bolestivých impulzů na úrovni zadních rohů míšních a thalamu [11–13].

Jako udržovací terapii je vhodné provádět pravidelné léčebné kúry s vitamíny B. Vzhledem k neurotropnímu účinku přípravku Milgamma® je vhodné užívat lék v akutním i chronickém období bolestivého syndromu. Perorální forma léku Milgamma® compositum obsahuje benfotiamin, který má oproti ve vodě rozpustné formě – thiaminu vysokou biologickou dostupnost. Droga obsahuje také pyridoxin. Obě složky vzájemně posilují neurotropní účinek, pomáhají obnovit narušenou citlivost a zachovat strukturu nervových vláken. Doporučený léčebný režim pro spondylogenní dorzopatii zahrnuje injekce Milgamma® po dobu 10 dnů, po nichž následuje přechod na perorální podávání dražé Milgamma® compositum po dobu 14 dnů.

Nedávno dokončená studie [7] prokázala, že užívání Milgammy® v rámci komplexní terapie spolehlivě snižuje intenzitu bolestivého syndromu, zvyšuje motorickou aktivitu pacientů a zlepšuje ukazatele kvality života, zejména spánek a emočně-afektivní projevy. Pravidelné (nejméně 2x ročně) užívání přípravku Milgamma® compositum zabraňuje chronicitě bolestivého syndromu u radikulopatie.

Další studie potvrdila účinnost léku u této skupiny pacientů a prokázala dlouhodobý efekt i po jeho vysazení [10]. Studie zahrnovala 38 pacientů se středně závažným nebo silným bolestivým syndromem na pozadí radikulopatie (VAS skóre alespoň 4 body) a trváním exacerbace alespoň 1 měsíc. V obou skupinách byl na 2 měsíce vyloučen příjem vitaminů B. První skupina zahrnovala 19 pacientů, kterým byly předepsány přípravky Milgamma® a Milgamma® compositum v kombinaci s diklofenakem. Pacienti ve druhé skupině (19 pacientů) dostávali pouze diklofenak. Mezi skupinami nebyly signifikantní rozdíly ve věku, pohlaví, délce trvání onemocnění, trvání exacerbace nebo intenzitě bolesti. Diagnóza radikulopatie byla stanovena za přítomnosti syndromu radikulární bolesti a alespoň jednoho příznaku prolapsu (například snížení odpovídajícího šlachového reflexu). Z terapie byly vyloučeny fyzioterapeutické metody léčby, reflexní terapie a masáže. Pacienti v první skupině dostávali následující léčebný režim: v prvních 10 dnech intramuskulární injekce Milgamma® a diklofenaku v dávce 75 mg denně za účelem snížení závažnosti bolesti. Následně, aby se snížilo riziko možných relapsů, pacienti dostávali Milgamma® compositum, 1 tabletu 3x denně po dobu 2 týdnů. V kontrolní skupině byla léčba omezena pouze na použití diklofenaku, který byl rovněž podáván intramuskulárně ve fixní dávce 75 mg denně a poté podle potřeby podáván perorálně. Stav pacientů byl hodnocen v době zařazení do studie, 10. a 24. den a také 3 měsíce po ukončení terapie. Byla použita škála VAS, škála vertebrálního syndromu a neuropatické bolesti a speciálně vyvinutý telefonický dotazník, který obsahoval tyto položky: závažnost bolesti v bederní oblasti, závažnost bolesti v noze a stupeň omezení hybnosti. Prodlouženou fázi (do konce 6. měsíce) dokončilo 30 (79 %) pacientů, z toho 16 (84 %) v hlavní skupině a 14 (73 %) v kontrolní skupině. Výsledky studie prokázaly lepší dynamiku symptomů u hlavní skupiny pacientů. Do 10. dne se tedy celkové skóre na BPS (škála bolesti zad) v hlavní skupině snížilo v průměru o 35 %, v kontrolní skupině – o 30 %, do 24. dne se celkové skóre na BPS poklesla o 49 % v hlavní skupině a ve srovnávací skupině – o 43 %. Hodnocení symptomů neuropatické bolesti pomocí škály NPS ukázalo, že pouze s kombinovanou terapií, včetně přípravku Milgamma®, se charakteristiky bolesti, jako je intenzita, závažnost a snášenlivost, významně snížily ve srovnání s výchozí hodnotou. Navíc na pozadí kombinované terapie, včetně Milgammy®, byla zaznamenána výraznější regrese příznaků napětí a obnovení motorických funkcí. Při hodnocení pomocí škály všeobecného klinického dojmu na pozadí použití kombinované terapie včetně přípravku Milgamma® byl 10. den studie zaznamenán významný účinek u 6 pacientů (25 %), v kontrolní skupině pouze u 2 pacientů (10 %). Je třeba poznamenat, že účinnost terapie nebyla ovlivněna věkem, počáteční intenzitou a trváním bolesti, přítomností příznaků vypadávání vlasů nebo závažností syndromu bolesti.

2. Tulder van M., Becker A., ​​​​Bekkering T. a kol. Evropské směrnice pro léčbu akutní nespecifické bolesti dolní části zad v primární péči // Eur. Spine J. 2006. Sv. 15. Suppl. 2. S. 169–191.

3. Greenberg MS Handbook of Neurochirurgy. 6. vyd. New York, 2006. S. 289–365.

4. Freynhagen R., Baron R. Hodnocení neuropatických složek u bolesti dolní části zad // Curr. Bolest Bolest hlavy Rep. 2009. Sv. 13. č. 3. S. 185–90.