Proč je pylorická stenóza nebezpečná pro novorozence?

Makrolidy patří mezi nejčastěji předepisovaná antibakteriální léčiva pro léčbu infekcí horních a dolních cest dýchacích a pohlavně přenosných chorob.

Podle literatury existují případy rozvoje hypertrofické stenózy pyloru (HPS) u kojenců (3-12 týdnů) v důsledku užívání erytromycinu. Hypertrofická pylorická stenóza je jednou z časných patologií, která vyžaduje urgentní chirurgickou léčbu a projevuje se rychlou progresí zvracení. Není však zcela jasné, zda užívání makrolidů matkou během těhotenství ovlivňuje následný rozvoj HPS.

Účel studia.

Zhodnotit vliv užívání makrolidů matkou na následný rozvoj hypertrofické stenózy pyloru u kojenců od narození do 120 dnů věku

Materiály a metody.

Kohortová studie zahrnovala všechny živě narozené děti z jednočetných těhotenství v Dánsku od 1. ledna 1996 do 31. prosince 2011. Informace o předepisování makrolidů byly získány z dánského národního lékového registru.

Vývoj hypertrofické stenózy pyloru během prvních 120 dnů po narození (pozdější rozvoj HPS je velmi vzácný) byl hodnocen pomocí Národního registru hospitalizací.

Výsledky.

Do studie bylo zahrnuto celkem 999 378 živě narozených dětí, z nichž 30 091 (3,0 %) matek užívalo makrolidy během těhotenství a 21 557 (2,2 %) od narození do 120 dnů věku a 6 591 (0,6 %) bylo kojence předepsané makrolidy ve věku 0-120 dní.

Během sledovaného období byla diagnostikována hypertrofická pylorická stenóza u 880 kojenců (0,9 případů na 1 novorozenců).

Relativní riziko (RR) pro souvislost mezi užíváním makrolidů a rozvojem HPS bylo 29.8 (95% CI, 16.4-54.1) pro věk 0-13 dnů a 3.24 (95% CI, 1.20-8.74) pro věk 14-120 dní. Absolutní riziko rozvoje HPS (na 1 000 dětí vystavených antibiotikům) bylo 24,4 (95% CI, 13.0-44.1) u pacientů ve věku 0-13 dnů a 0,65 (95% CI, 0.06-2.21) u pacientů ve věku 14-120 dnů .

Relativní riziko rozvoje hypertrofické stenózy pyloru při užívání makrolidů matkou po porodu bylo 3,49 (95% CI, 1.92-6.34) pro věk 0-13 dnů a 0.70 (95% CI, 0.26-1.90) pro věk 14-120 dnů. Absolutní riziko (na 1 000 dětí vystavených antibiotikům) bylo 2,15 (95% CI, 0.82-4.64) pro 0-13 dnů věku a -0.11 (95% CI, -0.26-0.31) pro 14-120 dnů.

RR pro matku užívající makrolidová antibiotika během těhotenství od 0 do 27 týdnů byla 1.02 (95% CI, 0.65-1.59) a od 28. týdne do porodu byla 1.77 (95% CI, 0.95-3.31). Absolutní riziko (na 1 000 kojenců vystavených antibiotikům) bylo 0.01 (95% CI, -0.31-0.50) v 27-0.67 týdnu a 0.06 (-2.02-28) ve XNUMX. týdnu těhotenství a do porodu.

U kojenců s diagnózou HPS byly makrolidy předepisovány na střední dobu 24 dnů (9–59 dnů).

Závěr.

Užívání makrolidů u malých dětí je přímo spojeno se vznikem hypertrofické stenózy pyloru, a proto by tato skupina antibiotik měla být používána podle přísných indikací, kdy přínos převáží potenciální riziko.

Užívání makrolidů u žen během prvních týdnů po porodu také zvyšuje riziko rozvoje HPS. Byla také nalezena možná souvislost s užíváním této skupiny antibiotik v pozdním těhotenství.

Srovnání s jinými studiemi.

Předchozí studie prokázaly 10x zvýšené riziko rozvoje hypertrofické stenózy pyloru u kojenců, kterým byl podáván erytromycin během prvních 2 týdnů po narození, zatímco výsledky současné studie ukazují 30x zvýšené riziko. Současně bylo absolutní riziko rozvoje HPS v této studii 24,4 případů na 1 000 vystavených makrolidům a 15–30 podle výsledků dvou dříve publikovaných studií. Analýza výsledků také odhalila statisticky významné (3násobné) zvýšení rizika rozvoje HPS u kojenců, jejichž matky užívaly makrolidy v prvních 2 týdnech po narození.

Ve výše uvedené studii nebyla nalezena žádná významná souvislost mezi rozvojem hypertrofické stenózy pyloru u kojenců a užíváním makrolidů v prvních dvou trimestrech těhotenství, zatímco možná souvislost byla nalezena mezi expozicí antibiotikům v posledním trimestru a následným HPS. Žádná z dříve provedených studií nenalezla silnou souvislost mezi rozvojem HPS a užíváním makrolidů v pozdním těhotenství.

Pylorospasmus u novorozenců – je onemocnění způsobené křečí svalových vláken pyloru žaludku, doprovázené poruchou průchodu potravy gastrointestinálním traktem. Projevuje se regurgitací, zvracením a v těžkých případech se u dítěte objevují známky dehydratace a nedostatku bílkovin a energie. K diagnostice pylorospasmu se provádí RTG kontrastní a endoskopické vyšetření (EGD) a ultrazvuk žaludku. Léčba je konzervativní: indikována je dieta, dodržování krmného režimu, antirefluxní směsi. Mezi předepsané léky patří antispasmodika, sedativa a svalové relaxancia. Léčba je doplněna o fyzioterapii, masáže a cvičební terapii.

ICD-10

K31.3 Pylorospasmus, jinde nezařazený

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky pylorospasmu u novorozenců
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba novorozeneckého pylorospasmu
  • Léčba bez drog
  • Farmakoterapie
  • Pacientská léčba

  Přehled

  Pylorospasmus je charakteristické onemocnění novorozeneckého období, méně časté u starších dětí a dospělých. Patologie je funkční povahy a symptomy jsou snadno eliminovány kvalifikovanou lékařskou péčí. Prevalenci pylorospasmu je obtížné určit: regurgitace a zvracení se vyskytují u naprosté většiny novorozenců a většina rodičů s výše uvedenými příznaky nevyhledá lékařskou pomoc. Nebyl nalezen žádný vztah mezi pohlavím novorozence a výskytem pylorospasmu.

  

  Pylorospasmus u novorozenců

  Příčiny

  V manifestaci symptomů pylorospasmu má vedoucí vliv nervová regulace, která je u novorozence nedokonalá. Vliv stresových faktorů, změny stravy a rutiny přispívají k zesílení klinických projevů onemocnění. Příčiny, které mohou způsobit pylorospasmus u novorozenců:

  • Dysfunkce autonomního nervového systému. Projevuje se známkami hyperexcitability: pláčem, úzkostí, svalovou hypertonicitou a třesem končetin. Někteří odborníci spojují pylorický spasmus u dětí s převahou vlivu bloudivého nervu.
  • Poruchy příjmu potravy. Překročení jednorázového objemu potravy při nepravidelném podávání způsobuje podráždění sliznice. Dochází k reflexnímu spasmu pylorických svalů. Nedostatek vitamínů B prohlubuje neurologické poruchy a projevy pylorospasmu u novorozence.
  • Perinatální poškození CNS. K poškození CNS dochází pod vlivem hypoxie, traumatu a intrauterinního onemocnění. Vzniká syndrom vegetativně-viscerální dysfunkce, jehož jedním z projevů je pylorospasmus.

  Patogeneze

  U zdravého člověka pylorus reguluje tok potravy do ampulky dvanáctníku ze žaludku. K tomu dochází kontrakcí a relaxací svalových vláken pod vlivem vegetativních impulsů a mechanického tlaku obsahu na stěny žaludku. Při pylorospasmu je narušena nervová regulace: dochází ke svalovému spasmu, snižuje se lumen pylorického úseku a pro potravu je obtížnější vstoupit do dvanáctníku.

  Voda a některé sacharidy opouštějí žaludek rychleji, zatímco tuky a bílkovinné potraviny se v něm udrží déle. Při absenci terapie pylorospasmů svalová vrstva hypertrofuje a blokuje lumen mezi žaludkem a duodenem. Průběh onemocnění se zhoršuje. Stěny žaludku se vlivem velkého množství potravy přetahují a peristaltické kontrakce slábnou.

  Příznaky pylorospasmu u novorozenců

  Klinický obraz onemocnění se objevuje již od narození. Pokud se neléčí, příznaky se postupně stávají intenzivnějšími. Jak se nervová regulace zlepšuje a vyvíjejí se orgány a systémy, příznaky pylorospasmu se snižují a do šesti měsíců mizí bez jakýchkoli reziduálních účinků. Správná léčba urychluje proces obnovy.

  Charakteristickými příznaky pylorospasmu u novorozenců jsou přetrvávající regurgitace nezměněného nebo sraženého mléka. Nejsou konstantní a objevují se po krmení. Jejich vzhled je spojen se stresem během procesu adaptace dítěte na mimoděložní život a přejídání. Objem zvratků nepřesahuje množství mléka spotřebovaného během krmení.

  U novorozenců se méně často vyskytuje projektilní zvracení. Pocit sytosti přichází pozdě, protože část jídla je evakuována ven: to se projevuje úzkostí, pláčem a křikem a poruchami spánku. Díky malému objemu potravy je novorozenec náchylný k zácpě. Snižuje se frekvence a objem močení.

  Výrazná kontrakce pylorických svalů brání vstupu živin a tekutin do střev, což se projevuje snížením tělesné hmotnosti a rozvojem dehydratace. Objevuje se nedostatek minerálů a vitamínů. V těžkých situacích fontanela klesá, kožní turgor a svalový tonus se snižují a objevují se příznaky poškození centrálního nervového systému.

  Komplikace

  Pylorospasmus je považován za dočasnou funkční odchylku, ale dlouhodobý průběh patologie vede k různým komplikacím. Při profuzní regurgitaci se rozvíjejí poruchy rovnováhy vody a elektrolytů a dehydratace a deficit tělesné hmotnosti dosahuje stadia vyčerpání. Takové komplikace, pokud není poskytována neodkladná lékařská péče na novorozenecké jednotce intenzivní péče, vedou k mnohočetnému selhání orgánů s následnou smrtí.

  diagnostika

  Diagnostiku pylorospasmu provádí neonatolog nebo dětský gastroenterolog. Externě je obtížné rozpoznat známky onemocnění nízká hmotnost a nízký přírůstek hmotnosti nepřímo na patologii. V závažných případech onemocnění se změny ve složení vody a elektrolytů zjišťují biochemickým krevním testem. Pro stanovení diagnózy se provádějí instrumentální studie:

  1. Rentgenový snímek žaludku s kontrastem. Je určeno zpoždění v pohybu kontrastu ze žaludku do dvanáctníku: vstupuje v malých částech. Žaludek nabývá tvaru přesýpacích hodin. Pro diferenciální diagnostiku se během radiografie podává antispasmodikum: během pylorospasmu se pylorická vlákna uvolňují a kontrast volně vstupuje do střeva.
  2. Ultrazvuk žaludku s vodní zátěží. Zahrnuje dvě fáze: nejprve se vyšetření provádí nalačno, poté po naplnění orgánu. Posuzuje se anatomická stavba a provádí se diferenciální diagnostika s vrozenými anomáliemi. Při pylorospasmu je vizualizován stagnující obsah a pylorus je blokován.
  3. Ezofagogastroduodenoskopie. Při endoskopii je vstup do duodena uzavřen a pylorus je vizualizován jako štěrbina. V případě pylorospasmu je možné zavést endoskop do duodena, což svědčí o nepřítomnosti organických defektů pyloru.
  4. Počítačová tomografie břišní dutiny. Posuzuje se struktura žaludku a blízkých orgánů. CT vyšetření se u novorozenců provádí jen zřídka, protože vyžadují, aby bylo dítě uvedeno do spánku vyvolaného léky, aby byla zajištěna nehybnost.
  5. Neurosonografie. Pylorospasmus se odlišuje od zvýšeného intrakraniálního tlaku. Děti se zvracením a regurgitací se doporučuje konzultovat neurologa s výsledky ultrazvukového vyšetření.

  Léčba novorozeneckého pylorospasmu

  Základem léčby je snížení počtu regurgitací, normalizace hmotnosti a prevence možných komplikací pylorospasmu. Počáteční terapií onemocnění jsou nelékové metody: dávají požadovaný účinek v 80% případů. Komplexní ovlivnění organismu pomocí diety, režimových opatření a léků zajišťuje pozitivní dynamiku za 1-2 týdny.

  Léčba bez drog

  Léčba začíná dietou a posturální terapií. Doporučuje se zvýšit počet krmení, snížit velikost jedné porce a současně krmit dítě. Novorozenci na umělé výživě jsou předepsány upravené antirefluxní směsi. Pokud dítě pociťuje nadměrnou regurgitaci nebo zvracení, mělo by být více krmeno.

  Doporučuje se držet dítě ve vzpřímené poloze po dobu 30-40 minut po krmení, aby se zabránilo regurgitaci. Položení novorozence na bok nebo na břicho při ležení pomáhá zabránit vdechnutí zvratků. Kromě toho se doporučuje eliminovat vliv stresových situací na dítě: normalizovat spánek, vytvořit pohodlné a klidné prostředí doma. Účinná je relaxační masáž břicha a koupele s uklidňujícím účinkem.

  Farmakoterapie

  Pokud změny životního stylu nepřinesou zlepšení a regurgitace se nezastaví, lékař předepíše léky. Léčba se provádí v kurzu, dokud se stav dítěte nenormalizuje. Za kritéria účinnosti lékové terapie se považuje zvýšení hmotnosti, úleva od zvracení a odstranění symptomů hyperexcitability. Léky používané k léčbě pylorospasmu u novorozenců:

  1. Spazmolytika, myorelaxancia. Používají se k uvolnění hladkého svalstva a normalizaci peristaltických kontrakcí žaludku. Křeč v místě výstupu ze žaludku je odstraněna a potrava vstupuje do tenkého střeva bez překážek.
  2. Sedativa, adaptogeny. Pomáhají obnovit adekvátní fungování autonomních uzlin u dětí se zvýšenou excitabilitou. Pokud jsou neúčinné, používají se mírné trankvilizéry.
  3. Komplexy vitamínů. Přednost se dává vitaminům B: léky zlepšují vedení nervových vzruchů a stabilizují činnost autonomního nervového systému.

  Pacientská léčba

  Pokud dojde k dehydrataci a poruchám elektrolytů, je novorozenec ošetřen v nemocničním prostředí. Fyziologické roztoky se podávají perorálně nebo parenterálně: volba cesty podání závisí na závažnosti stavu dítěte. Chirurgická léčba je indikována při rozvoji komplikací, při hypertrofii svalových vláken.

  Prognóza a prevence

  Při včasném zahájení léčby je prognóza příznivá: do 3-4 měsíců se nervový systém přizpůsobí mimoděložním podmínkám života a svalový tonus se normalizuje. Příznaky pylorospasmu zmizí a dítě začne aktivně přibírat na váze. Základem prevence pylorospasmu je vytvoření pohodlných podmínek pro rozvoj nervového systému, racionální krmení a vertikální poloha novorozence po krmení.

  Literatura
  1. Diagnostika nemocí vnitřních orgánů / Okorokov A.N. – 2000.

  2. Vlastnosti fungování trávicího systému u malých dětí: korekce nejčastějších poruch / Starostina L.S., Yablokova E.A. — 2017. — №19.

  3. Syndrom regurgitace a zvracení u dětí prvního roku života: diferenciální diagnostika a taktika řízení / M.I. Dubrovskaya, Yu.G. Mukhina, P.V. Shumilov, I.I. Volodina. – 2007.