Příznaky apendicitida během těhotenství
Úvod Rozvoj akutní apendicitidy (AA) během těhotenství je komplexním problémem urgentní medicíny. Jak ukazuje klinická praxe, akutní apendicitida může komplikovat průběh těhotenství v jakémkoli gestačním věku. Rozvoj akutní apendicitidy v pozdních stádiích gravidity zároveň představuje velké obtíže z hlediska diagnostiky a výběru optimální porodnické a chirurgické taktiky, což je spojeno s omezenými možnostmi využití moderních videoendoskopických výzkumných metod.
Materiály a metody. Klinický materiál obsahoval výsledky léčby a diagnózy 159 těhotných přijatých na chirurgické a porodnické oddělení Městské klinické nemocnice č. 8 v letech 2006–2015. Chirurgická léčba byla provedena u 73 (45,9 %) těhotných žen pro akutní apendicitidu. Mezi nimi bylo 13 (17,8 %) žen v prvním, 34 (46,6 %) ve druhém a 26 (35,6 %) žen ve třetím trimestru těhotenství. U 86 (54,1 %) žen byla v diagnostické fázi vyloučena diagnóza akutní apendicitidy. Z toho 26 (31,4 %) žen bylo ve třetím trimestru těhotenství. Kontrolní skupinu tvořily těhotné ženy s akutní apendicitidou v prvním a druhém trimestru těhotenství.
Výsledky a diskuse. U všech těhotných žen přijatých ve třetím trimestru byla diagnóza akutní apendicitidy extrémně obtížná, o čemž svědčí i načasování předoperačního pozorování. Tedy u 14 (53,8 %) těhotných žen byla předoperační doba pozorování delší než 12 hodin; u 6 (23,1 %) do 12 hodin; za 4 (15,4 %) až 6 hodin. Průměrná předoperační doba sledování byla 12,7 ± 3,1 hodiny. V kontrolní skupině mezi těhotnými ženami ve druhém trimestru byly tyto ukazatele 10,9 ± 2,3 hodiny a byly statisticky nevýznamné (p > 0,05). Délka předoperačního pozorování u žen v prvním trimestru těhotenství byla 5,4 ± 1,2 hodiny (p < 0,05).
Závěr. V případě nekomplikované akutní apendicitidy a období těhotenství do 34 týdnů je vhodné provést operaci prodlouženým přístupem podle Volkoviče-Dyakonova a prodloužit těhotenství až do nástupu termínu porodu. U komplikované akutní apendicitidy a při těhotenství 35 a více týdnů je opodstatněná střední laparotomie se současným porodem císařským řezem a apendektomií.
Klíčová slova
Pro citaci:
Khasanov A.G., Shevchenko Ya.R., Badretdinova F.F., Ibatullin E.R., Shaibakov D.G. Diagnostika a taktika léčby akutní apendicitidy u těhotných žen s pozdním gestačním obdobím. Kreativní chirurgie a onkologie. 2019;9(2):100-105. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-100-105
Citace:
Khasanov AG, Shevchenko Ya.R., Badretdinova FF, Ibatullin ER, Shaibakov DG Diagnostika a strategie léčby akutní apendicitidy pro ženy v pozdním těhotenství. Kreativní chirurgie a onkologie. 2019;9(2):100-105. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-2-100-105
úvod
Rozvoj akutní apendicitidy (AA) v těhotenství v mnoha případech vytváří nestandardní nouzovou situaci jak pro chirurgy, tak pro porodníky-gynekology a je komplexním problémem urgentní medicíny. Tato situace, vznikající nepředvídatelně, se může vyvinout v kterékoli fázi těhotenství [1-3]. Nejobtížnější problematikou je diagnostika a volba optimální taktiky léčby v pozdních fázích těhotenství, což je spojeno s omezenými možnostmi využití moderních videoendoskopických výzkumných metod. Řada autorů spojuje atypický klinický obraz a obtížnost diagnostiky akutní apendicitidy v pozdní graviditě se změnami v topografii céka a apendixu [4–12]. Posun céka a apendixu směrem nahoru a do stran, možné zalomení, natažení apendixu a okolní periapendikulární adheze u těhotných žen v pozdním gestačním věku mohou přispět k patologickým změnám v apendixu a vést k rozvoji akutní apendicitidy [4]. Samozřejmě je hypoteticky docela dobře možné, že k posunu apendixu může dojít u určité části těhotných žen v pozdějších fázích gestace a může vést k motoricko-evakuačním poruchám na straně apendixu, překrvení, zvýšení nitroapendikulárního tlaku s porušením intramurálního krevního oběhu, především žilního, a následným rozvojem zánětlivých-destruktivních změn ve stěně orgánů. Jak však vysvětlit případy akutní apendicitidy rozvíjející se v časných fázích těhotenství (první trimestr), kdy není narušena topografie ileocekálního segmentu nebo je retrocekální, retroperitoneální lokalizace apendixu, tzn. když je přesun orgánů nepravděpodobný. Podle našeho názoru je takovýto mechanistický přístup nepřesvědčivý a kontroverzní. Dostatečná pohyblivost slepého střeva a apendixu, která je vlastní přírodě, pravděpodobně není příčinou akutní apendicitidy u většiny těhotných žen. V tomto případě může mít zřejmě určitý význam délka apendixu a přítomnost viscero-viscerálních adhezí kolem něj. Dlouhý červovitý apendix v přítomnosti srůstů, které omezují jeho pohyblivost, může často způsobit apendektoidní potíže a klinické příznaky, což je považováno za příčinu diagnostických chyb [13, 14]. V tomto ohledu souhlasíme s názorem autorů, kteří popírají roli vytěsnění céka dělohou při vzniku akutní apendicitidy [5]. 2–3násobný nárůst počtu perforovaných forem akutní apendicitidy, který je důsledkem pozdní diagnózy ve třetím trimestru těhotenství, podle většiny autorů významně zhoršuje perinatální a mateřskou mortalitu [15]. Průměrná doba chirurgického řešení akutní chirurgické patologie u třetiny těhotných žen je jeden den od začátku onemocnění vzhledem k tomu, že při klinické diagnostice akutní apendicitidy vznikají obtíže. Vzhledem k dlouhému gestačnímu období, donošenému stavu plodu a blížícímu se porodu se císařský řez a apendektomie často provádí laparotomií ve střední linii. Na jedné straně největší aktivita ve vztahu k porodu není pro rodičku vždy žádoucí, ale je optimální pro rychlé odstranění ohrožení plodu. Na druhou stranu císařský řez je technicky dobře zavedená a často prováděná operace (až 30 %), která nečiní žádné větší obtíže. Na základě literárních pramenů můžeme usuzovat, že ve 30-40 letech 5. století byl císařský řez často doprovázen následným odstraněním dělohy [16, 18-XNUMX]. Autoři jako A.N. Střížáková, A.F. Černousová a G.M. Savelyeva se domnívá, že v těchto případech by měl být císařský řez proveden pouze na základě absolutní indikace od matky [1]. Ve všech ostatních případech je vhodné porodit pacientku přirozenými porodními cestami. V případech, kdy se porod rozvine v donošeném těhotenství, je vhodné během následujících 24 hodin po apendektomii zkrátit dobu druhé doby porodní přiložením porodnických kleští nebo provedením perineálního řezu. Ale nutno podotknout, že v podmínkách reálného času je bohužel velmi těžké najít lékaře – porodníka-gynekologa, který to profesionálně umí a má zkušenosti s aplikací porodnických kleští. Přítomnost pooperační sutury po apendektomii nezaručuje vždy účinnost tlačného období ani po perineoepisektomii.
Cílem této studie byla retrospektivní analýza chirurgické a porodnické taktiky akutní apendicitidy u žen v pozdních fázích těhotenství.
Materiály a metody
V Městské klinické nemocnici č. 8 byla provedena retrospektivní analýza 159 těhotných pacientek přijatých na chirurgické a porodnické oddělení v období 2006-2015. Chirurgická léčba byla provedena u 73 (45,9 %) těhotných žen pro akutní apendicitidu. Mezi nimi bylo 13 (17,8 %) žen v prvním, 34 (46,6 %) ve druhém a 26 (35,6 %) ve třetím trimestru těhotenství. Hlavní skupinou byly těhotné ženy s akutní apendicitidou ve třetím trimestru gestace. Kontrolní skupinu tvořily těhotné ženy s akutní apendicitidou v prvním a druhém trimestru těhotenství. Průměrný věk pacientek ve třetím trimestru byl 24 ± 6,5 let. K diagnostice akutní apendicitidy u těhotných žen byla spolu s identifikací charakteristických známek akutní apendicitidy použita Alvarado škála [15]. Výsledky studie byly zpracovány pomocí statistických programů Microsoft Excel, Statistica 6,0 pro Windows. Data jsou prezentována jako M ± m, kde M je průměr a m je standardní chyba průměru. K posouzení homogenity skupin byl použit srovnávací Studentův t-test.
Výsledky a diskuse
Lokální příznaky onemocnění