Příznaky a léčba sarkomu

Sarkom je heterogenní skupina maligních novotvarů, které se vyvíjejí z buněk pojivové tkáně v důsledku mutací. Existuje mnoho typů pojivové tkáně, proto je klasifikace sarkomů velmi rozsáhlá. Jsou to kosti a měkké tkáně – z tukové tkáně, chrupavek, vazů, šlach, svalů atd. Tyto zhoubné nádory mají nejčastěji agresivní průběh a jsou náchylné k recidivám i po radikální léčbě.

Je důležité vědět! Sarkom je maligní nádor, ale ne rakovina. Termín „rakovina“ se vztahuje pouze na novotvary z epiteliálních tkání: kůže, sliznice, žlázy atd.

Sarkom měkkých tkání je vzácná patologie. V Rusku byla incidence v roce 2018 1,75 na 100 000 lidí. Nejčastěji tyto novotvary postihují dolní končetiny, tato lokalizace tvoří asi 40 % případů. Sarkomy vnitřních orgánů jsou vzácné a jsou lokalizovány v ledvinách, srdci, děloze a prostatě. Samostatně je posuzován sarkom prsu, u kterého je průměrný věk pacientek asi 50 let.

• Klasifikace sarkomů měkkých tkání
• Etiologie a patogeneze sarkomů měkkých tkání
• Klinické příznaky sarkomu měkkých tkání
• Diagnóza sarkomu
• Obecné principy léčby sarkomů měkkých tkání

Klasifikace sarkomů měkkých tkání

Sarkomy jsou klasifikovány v závislosti na tkáních, ze kterých rostou:

• Substrátem myosarkomu je svalová tkáň. Podle toho, zda je postižena hladká svalovina nebo příčně pruhovaná svalovina, se rozlišuje leiomyosarkom a rhabdomyosarkom.
• Liposarkom vyrůstá z tukové tkáně.
• Fibrosarkom z vazivového.
• Angiosarkom – z tkání stěn krevních cév.

Etiologie a patogeneze sarkomů měkkých tkání

Ve většině případů se sarkom vyskytuje spontánně, bez zjevné příčiny. Existují však některé faktory, které mohou zvýšit pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění:

• Dlouhodobý kontakt s chemickými karcinogeny, zejména herbicidy, chlorfenoly a dalšími.
• Některá dědičná onemocnění, která se mohou přeměnit v sarkomy, jsou neurofibromatóza typu 1, Gardnerův syndrom.
• Vystavení vysokým dávkám ionizujícího záření, zejména radiační terapii pro jiné maligní onemocnění. Radiačně indukované sarkomy se mohou objevit i 30 let po ozáření, ale průměrná doba do jejich objevení je 10 let.
• Snížená imunita. Nemluvíme o vleklé rýmě nebo kašli, ale o skutečné imunosupresi např. při AIDS, nutnosti imunosupresivní terapie po transplantaci orgánů nebo v důsledku chemoterapie. Chemoterapie v dětství je navíc rizikovým faktorem pro rozvoj sarkomu měkkých tkání u dospělých.
• Dlouhodobá lymfostáza a lymfedém.

Proces vývoje sarkomu začíná výskytem mutací v genetickém aparátu zdravých buněk. Normálně jsou buňky nesoucí takové mutace včas rozpoznány buňkami imunitního systému a zničeny. Ale v případě vývoje zhoubného novotvaru tyto procesy z různých důvodů nefungují a taková buňka začne produkovat potomstvo. Navíc se nekontrolovatelně dělí a během krátké doby nádor výrazně zvětší svou hmotu a objem. Nádor prorůstá do sousedních tkání a orgánů a také do krevních cév. To umožňuje tvorbu metastáz, ke kterým dochází v důsledku šíření nádorových buněk po těle krevním řečištěm.

Sarkomy měkkých tkání mají často infiltrativní růst a prorůstají do okolních tkání. V tomto případě není možné určit jeho okraje. Některé nádory mohou mít pouzdro, které však nebrání jeho metastázování.

Klinické příznaky sarkomu měkkých tkání

S povrchovou lokalizací mají sarkomy v počátečních stádiích vzhled otoku. Je nebolestivá a postupně roste, v některých případech dosahuje obrovských rozměrů. Celkový stav pacienta zůstává po dlouhou dobu normální. Pokud tedy člověk pocítí jakýkoli nádor ve svých měkkých tkáních, zejména pokud nezmizí po dlouhou dobu, a ještě více, pokud se zvětší, je nutné okamžitě konzultovat lékaře.

Další příznaky budou záviset na umístění sarkomu. Pokud se jedná o vnitřní orgány, například dělohu, pak je zaznamenáno krvácení a bolest v dolní části břicha. Při jeho lokalizaci v oblasti končetiny může docházet k otoku, lokálnímu zarudnutí kůže a bolesti při pohybu a také k deformaci vzhledu končetiny. Mnohočetné metastázy sarkomu v plicích v průběhu času mohou vést k rozvoji respiračního selhání, metastáz v mozku – ke vzniku fokálních a mozkových neurologických příznaků.

Diagnóza sarkomu

Diagnostika sarkomu zahrnuje komplexní vyšetření, které je zaměřeno na odhalení nádoru, ověření diagnózy a určení stadia onemocnění. První fází je detekce nádoru. K tomu se provádí externí vyšetření a používají se lékařské zobrazovací metody – ultrazvuk, CT, MRI. Tyto metody umožňují nejen odhalit nádor jako takový, ale také určit jeho vztah k okolním tkáním, například zda se rozšířil do sousedních orgánů, zda jsou do procesu zapojeny cévy atd.

Verifikace sarkomu se provádí jeho morfologickým vyšetřením pod mikroskopem. K tomu se odebírá materiál z nádoru odstraněného při operaci, pokud je jeho velikost menší než 2 cm. V ostatních případech se provádí speciální postup – biopsie, při které se z nádoru pomocí speciálního odebere sloupec tkáně. nástroj. V některých případech je vyžadována nejen morfologická studie, ale také podrobnější studium nádoru, například se zkoumá přítomnost určitých genetických defektů nebo jeho receptorový stav. Takové údaje mohou pomoci při výběru taktiky léčby.

A nakonec, k určení rozsahu šíření sarkomu, se provádí stejné lékařské zobrazení, s jehož pomocí se určuje přítomnost vzdálených metastáz. Lze zde využít různé specifické testy (PET-CT, scintigrafie), které dokážou odhalit i drobné metastázy, které jsou konvenčními metodami výzkumu neviditelné.

Obecné principy léčby sarkomů měkkých tkání

Výběr taktiky léčby sarkomů je určen následujícími parametry:

• Lokalizace nádoru.
• Stupeň jeho malignity.
• Rozsah jeho distribuce.

U nádorů nízkého stupně postačí chirurgické odstranění, u sarkomů vysokého stupně je nutná komplexní léčba, která kromě odstranění zahrnuje i terapii ozařováním a/nebo protinádorovou medikamentózní terapii. To oddálí vývoj relapsu a zničí vzdálené metastázy.

Co se týče relapsů, méně často se recidivují sarkomy měkkých tkání dolních končetin a nejčastěji recidivují retroperitoneální tumory. Pokud nelze sarkom odstranit chirurgicky, používá se chemoterapie, radiační terapie nebo chemoradioterapie.

Při chirurgické léčbě sarkomů měkkých tkání končetin se provádějí orgánově konzervační operace, při kterých je nádor excidován s přihlédnutím k principům pláště a zonality. Resekční (cut-off) okraje se vyšetřují pod mikroskopem a v případě nálezu maligních buněk se provádí buď reexcize nádoru (resekční okraje), nebo pooperační radiační terapie. Pokud se nádor nachází v hlubokých tkáních rukou a nohou, léčba šetřící orgány je často nemožná a poté se provádí amputace.

Radiační terapie se provádí v předoperačním a/nebo pooperačním období. Před operací je ozařování předepsáno pro následující účely:

• Snížení maligního potenciálu sarkomu.
• Snížení objemu nádoru.
• Snížení intenzity zánětu a perifokálního edému v okolí nádoru.
• Snížení rizika relapsu a nepřímo i vzdálených metastáz.
• Vytváření podmínek pro radikální operace, převod sarkomu z inoperabilního stavu do operabilního.
• Vytvoření podmínek pro jasnější omezení sarkomu z okolních tkání.

Pooperační radiační terapie pro radikální odstranění nádoru je zaměřena na zničení maligních buněk, které hypoteticky zůstávají na okrajích rány, a to i po neradikální operaci. Radiační terapie tedy snižuje pravděpodobnost lokálního relapsu a vzdálených metastáz.

Chemoterapie se používá při léčbě neresekovatelných nádorů spolu s radiační terapií k převedení sarkomu do resekovatelného stavu. Při léčbě diseminovaných forem je hlavní metodou chemoterapie (nebo jiné možnosti lékové protinádorové terapie v závislosti na typu nádoru nebo přítomnosti řady genetických faktorů).

Při recidivě se resekabilní sarkomy chirurgicky odstraní a neoperabilní nádory se léčí chemoterapií, cílenou terapií nebo imunoterapií.

Prognóza průběhu onemocnění závisí na histologické formě a stupni malignity sarkomu, jeho citlivosti na léčbu, lokalizaci a rozsahu, věku a celkovém stavu pacienta v době diagnózy onemocnění. Nejpříznivější průběh mají sarkomy nízkého stupně u intaktních pacientů. Pětileté přežití dosahují v 5 % případů, ale u nádorů vysokého stupně tento údaj nepřesahuje 50 %. Je třeba poznamenat, že vzhledem k jejich vzácnosti by sarkomy měly být přednostně léčeny v lékařských centrech s bohatými zkušenostmi s prací s pacienty právě s takovými zhoubnými novotvary – jak z hlediska jejich diagnózy, tak i jejich léčby.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. Asociace onkologů Ruska, Východoevropská skupina pro studium sarkomů, Ruská společnost klinické onkologie. Sarkom měkkých tkání. Klinické pokyny, 2020.
2. A. Gronchi, AB Miah, AP Dei Tos a kol. Sarkomy měkkých tkání a viscerální sarkomy: ESMO–EURACAN–GENTURIS Pokyny pro klinickou praxi pro diagnostiku, léčbu a sledování. DOI: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.07.006.
3. I. R. Safin, D. S. Tursumetov, A. Yu Rodionová. Sarkomy měkkých tkání. Řízení. GEOTAR-Media, 2021.
4. Skubitz KM, D’Adamo DR. Sarkom. Sarkom. Mayo Clin Proc. listopad 2007;82(11):1409-32.
5. Vodanovič DA, M Choong PF. Sarkomy měkkých tkání. Indián J Orthop. 2018 leden-únor;52(1):35-44.
6. Bleloch JS, Ballim RD, Kimani S, Parkes J, Panieri E, Willmer T, Prince S. Zvládání sarkomu: odkud jsme přišli a kam jdeme? Ther Adv Med Oncol. říjen 2017;9(10):637-659.
7. Souhrny informací o rakovině PDQ [Internet]. Léčba sarkomu měkkých tkání. Bethesda (MD): National Cancer Institute (USA); 2002-.
8. Smolle MA, Andreou D, Tunn PU, Szkandera J, Liegl-Atzwanger B, Leithner A. Diagnostika a léčba sarkomů měkkých tkání končetin a trupu. EFORT Open Rev. 2017. října 17;2(10):421-431.
9. David C Linehan a Murray F Brennanová. Sarkom měkkých tkání. Chirurgická léčba: založená na důkazech a orientovaná na problém. Holzheimer RG, Mannick JA, redaktoři. Mnichov: Zuckschwerdt; 2001.
10. Cormier JN, Pollock RE. Sarkomy měkkých tkání. CA Cancer J Clin. 2004 březen-duben;54(2):94-109.
11. Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B. Pokyny pro léčbu sarkomů měkkých tkání. Sarkom. 2010;2010:506182.

Jediným způsobem, jak se zbavit sarkomu měkkých tkání, zhoubného nádoru, který se vyvíjí z pojivové tkáně, je jeho chirurgické odstranění. Chirurgický zákrok je proto hlavní metodou léčby ve všech případech, kdy je to v zásadě možné. Pokud nelze nádor odstranit, používají se chemoterapeutické léky, cílené léky a radiační terapie – tyto léčebné metody pomáhají zmírnit příznaky a prodlužují život pacienta.

Léčba sarkomu je často náročná. Výzkum ukázal, že nejlepší výsledky jsou pozorovány u pacientů léčených na specializovaných ambulancích lékaři, kteří mají zkušenosti s léčbou sarkomů.
Vybereme pro vás vhodné onkologické centrum. Kontaktujte našeho specialistu: +7 (495) 256-22-76

Chirurgická léčba sarkomů měkkých tkání

Ve většině případů se sarkomy léčí chirurgicky. Odstraní se samotný nádor a přibližně 1–2 cm okolní zdravé tkáně. Tím je dosaženo principu ablastici – v těle pacienta nezůstaly žádné nádorové buňky. Aby bylo během operace dosaženo dostatečné radikalismu, odebraná tkáň je odeslána do laboratoře k histologickému vyšetření. Je potřeba hodnotit resekční okraj – část tkáně přímo sousedící s linií řezu:

• Pokud resekční okraj negativní, to znamená, že v blízkosti linie řezu nebyly nalezeny žádné nádorové buňky. Nádor byl zcela odstraněn. Obvykle není nutná žádná další léčba.
• na pozitivní Na okraji resekce by některé nádorové buňky mohly v těle ještě zůstat. Bude provedena opakovaná operace nebo kurz radiační terapie.

Sergejev Petr Sergejevič

PhD, přední onkolog chirurg, chemoterapeut, primář onkologického oddělení

„Největší potíže obvykle nastávají u břišních sarkomů. Takové nádory se často nacházejí v blízkosti životně důležitých orgánů a při jejich odstraňování není možné zachytit dostatečné množství zdravé tkáně pro získání negativního resekčního okraje.“

Pokud jsou regionální lymfatické uzliny zvětšené, je vysoká pravděpodobnost, že mohou být také postiženy nádorem. V takových případech se zvětšená lymfatická uzlina obvykle při operaci odstraní a podstoupí histologické vyšetření. Pokud se v ní najdou nádorové buňky, odstraní se celá skupina lymfatických uzlin a následně se v této oblasti provede radiační terapie.

V minulosti byla nejčastější chirurgická léčba sarkomů končetin amputace. Moderní lékaři často sahají k šetrným zásahům. U mnoha pacientů lze postiženou končetinu zachránit.

Někdy lze k léčbě rozšířeného sarkomu použít chirurgický zákrok. Příznivá situace je, když jsou v plicích kromě hlavního nádoru izolovaná metastatická ložiska. Mohou být odstraněny. Ale pro většinu pacientů se sarkomem stadia IV je chirurgická léčba stále neúčinná.

radiační terapie

Radiační terapie se obvykle podává po operaci. To pomáhá zničit všechny zbývající nádorové buňky a snížit riziko recidivy. Radiace narušuje hojení po operaci, proto je nutná pauza – obvykle asi 1 měsíc. V některých případech se uchýlí k neoadjuvantní radiační terapie – pomáhá zmenšit velikost nádoru a usnadňuje jeho odstranění.

Ve většině případů se využívá záření z externího zdroje. Zákrok je podobný běžnému rentgenu, jen trvá trochu déle. Na moderních klinikách nejčastěji používají radiační terapie s modulovanou intenzitou. Tato technika umožňuje maximální zaostření paprsku záření na nádor a ochranu zdravé tkáně.

V některých případech se pro sarkomy používají jiné typy radiační terapie:

• Intraoperační – ozařování nádoru velkou dávkou přímo při operaci při otevřené ráně.
• Protonová terapie – ozařování protonovým svazkem. Předpokládá se, že jde o účinnější léčbu než konvenční radiační terapie, ale neexistují žádné jasné vědecké důkazy. Protonová terapie vyžaduje složité, masivní vybavení a neprovádí se na všech klinikách.
• Brachyterapie – zákrok, při kterém se mikrogranule obsahující radioaktivní látku umístí do místa, kde se nacházel odstraněný nádor, pomocí katétrů, které jsou vyvedeny při operaci.

Chemoterapie

Chemoterapeutické léky pro sarkomy se používají jako adjuvantní léčba po operaci nebo samostatně v pozdějších stádiích, kdy je chirurgická léčba nemožná. Obvykle se předepisují kombinace chemoterapeutických léků s různými mechanismy účinku. Různé typy sarkomů reagují odlišně na určité typy chemoterapeutických léků.

Nejčastější chemoterapeutické léky, které pacienti dostávají, jsou: ifosfamid (Ifex), doxorubicin (Adriamycin), epirubicin, dakarbazin, docetaxel (Taxotere), temozolomid (Temodar), vinorelbin (Navelbine), gemcitabin (Gemzar), eribulin (Halaven).

Sergejev Petr Sergejevič

PhD, přední onkolog chirurg, chemoterapeut, primář onkologického oddělení

Některé kliniky používají speciální metodu k léčbě sarkomů rukou a nohou – izolovaná perfuze končetiny. Chemoterapeutický lék je injikován do postižené části těla, ale nevstupuje do celkového krevního oběhu a nemá systémový účinek. To umožňuje použití velkých dávek bez rizika závažných vedlejších účinků. Někdy se roztok pro chemoterapii zahřívá – to pomáhá zvýšit jeho účinnost. Tento typ chemoterapie se nazývá hypertermický.

Cílené léky

Cílené léky na rozdíl od klasických chemoterapeutických léků působí cíleněji, čemuž odpovídá i jejich název. Každý takový lék má specifický „cíl“ – molekulu, která pomáhá nádorovým buňkám nekontrolovatelně se množit a udržovat vitální aktivitu.

U pokročilého sarkomu měkkých tkání se používají dvě cílená léčiva:

• Pazopanib (Votrient) inhibuje enzymy-tyrosin kinázy . Je předepsán pro nádory v pozdním stádiu, které nereagují na chemoterapeutické léky. Pazopanib pomáhá zmírňovat příznaky, ale jeho schopnost prodloužit život pacientům s rakovinou nebyla prokázána.

· Olaratumab (Lartruvo) je monoklonální protilátka a inhibuje PDGFR-alfa – receptorový protein na povrchu nádorových buněk, který stimuluje jejich růst. Olaratumab se často používá v kombinaci s doxorubicinem, když nelze provést operaci a radiační terapii.

Prognóza přežití

Míra přežití u sarkomů měkkých tkání závisí na stadiu:

• pro lokalizované sarkomy – 83 %;
• pro lokálně pokročilé sarkomy – 54 %;
• se vzdálenými metastázami – 16 %.

Svou roli hraje i stupeň malignity nádoru.

Podle posledních údajů je pětileté přežití po chirurgické léčbě sarkomu s operabilními metastázami v plicích 20–40 %.

Nejlepší prognózu mají pacienti, kteří jsou léčeni na klinikách se zkušenými lékaři, kteří se specializují na léčbu sarkomů měkkých tkání. Víme, kde takového lékaře hledat – Expressmed spolupracuje s nejlepšími onkologickými centry v Moskvě: