Příznaky a léčba demence (získaná demence)
Populace evropských zemí včetně Ruska stárne. Děje se tak kvůli tomu, že porodnost klesá, prodlužuje se střední délka života a procento starších lidí v poměru k celkové populaci neustále roste. V zásadě do této kategorie patří důchodci starší 65 let, kteří většinou nepracují, i když někteří pracovat mohou.
Proces fyziologického stárnutí je doprovázen přirozenými změnami ve fungování tělesných systémů, všech vnitřních orgánů a výjimkou není ani centrální nervový systém. Obecně lze říci, že dochází k postupnému úbytku mozkové hmoty spojenému se zánikem neuronů. Podle některých údajů se do 90. roku života počet neuronů v některých oblastech mozku snižuje o 45 %. Jde o rizikový faktor pro rozvoj různých duševních poruch, nejčastěji demence.
Demence (získaná slabomyslnost) je porucha spojená s progresivním organickým mozkovým onemocněním nebo s anamnézou těžkého poškození mozku, která se projevuje přetrvávajícím vyčerpáním duševní aktivity s poruchou řady vyšších kortikálních funkcí, doprovázenou vyčerpáním emocí. , narušení emoční kontroly, chování nebo motivace.
Podle domácí literatury: („Psychiatry, National Guide“ vyd. Akademik Ruské akademie lékařských věd T.B. Dmitrieva, 2009) Prevalence demence se zvyšuje s věkem: až 20 % u lidí ve věku 80 let a starších. Přibližně 5 % populace nad 65 let je diagnostikováno s těžkou demencí a 9–16 % s mírnou až středně těžkou demencí. Demence je polyetiologické onemocnění, ale nejčastějšími příčinami demence u starších pacientů jsou: Alzheimerova choroba (50-60 %), cerebrovaskulární onemocnění (5-10 %) a jejich kombinace (15-20 %). Jiné příčiny, jako jsou mozkové nádory, neuroinfekce, otravy, nežádoucí účinky pravidelně užívaných léků, vzácná genetická onemocnění atd., jsou méně časté. Základem demence je axiální psychoorganický syndrom. Obrátíme-li se na klasickou psychiatrickou školu, pak je diagnostikována Walter-Buellova triáda: často je také pozorováno oslabení paměti, snížená inteligence, inkontinence afektů (podrážděnost, plačtivost aj.). .
Přitom ne každá změna duševní aktivity související s věkem je demencí. Při fyziologickém stárnutí nedochází k celkovému poklesu paměti, starší člověk potřebuje více času, aby si něco zapamatoval, ale nedochází ke ztrátám událostí. Rychlost myšlenkových procesů je snížena, ale závěry jsou vždy logické a konzistentní. Všechny komplexní sociální a každodenní dovednosti jsou zachovány, nové dovednosti se získávají pomaleji, ale v zásadě jsou dosažitelné. Kritika vlastního chování je plně zachována.
Starší lidé v naší zemi bohužel ne vždy vedou aktivní životní styl a často se jim nedostává patřičné pozornosti ze strany příbuzných. I přes progresi onemocnění, zejména období mírné kognitivní poruchy (MCI) je důležité, jde o fázi „tichého“ (preklinického) stádia, kdy se objevuje zapomnětlivost, menší výstřednost ve společenských a každodenních záležitostech, pacienti a jejich příbuzní ignorovat první příznaky. Právě v tomto období je možné zpomalit progresi onemocnění nebo dokonce zvrátit příznaky. Často lidé vyhledávají schůzku s psychiatrem ve fázi těžké demence, kdy je léčba nejčastěji neúčinná.
Diagnostika podezření na duševní poruchu se opírá o výsledky klinického a psychopatologického vyšetření a výsledky speciálních kognitivních klinických testů. Diferenciální diagnostika s depresivními poruchami je povinná. Používají se neurozobrazovací metody: CT, MRI mozku, duplexní skenování mozkových cév atd. Jsou naplánovány konzultace s neurologem. oftalmolog a další specialisté podle indikace.
Léčba získané demence je komplexní a dlouhodobý úkol. Terapie je poskytována u kognitivních a mnemotechnických poruch (porucha inteligence, paměti), dále emočních a v případě potřeby i poruch chování. V závislosti na diagnostikovaném onemocnění se v případě potřeby používají různé třídy nootropik, antidepresiv a modifikátorů chování.
Čím dříve je nemoc diagnostikována, tím je léčba úspěšnější a prognóza příznivější.
O autorovi:
Tebenkov Grigorij Gennadjevič
psychiatr, psychiatr-narkolog.
Demence – získaná demence způsobená organickým poškozením mozku. Může být důsledkem jednoho onemocnění nebo může být polyetiologického charakteru (stařecká nebo senilní demence). Vyvíjí se s cévními chorobami, Alzheimerovou chorobou, traumatem, mozkovými nádory, alkoholismem, drogovou závislostí, infekcemi CNS a některými dalšími nemocemi. Jsou pozorovány přetrvávající poruchy intelektu, afektivní poruchy a snížené volní vlastnosti. Diagnóza je stanovena na základě klinických kritérií a instrumentálních studií (CT, MRI mozku). Léčba se provádí s přihlédnutím k etiologické formě demence.
- Příčiny demence
- Klasifikace demence
- Příznaky demence
- Klinické varianty demence
- demence Alzheimerova typu
- Cévní demence
- Alkoholická demence
Přehled
Demence je přetrvávající porucha vyšší nervové činnosti, provázená ztrátou získaných znalostí a dovedností a poklesem schopnosti učit se. V současnosti celosvětově trpí demencí více než 35 milionů pacientů. Prevalence onemocnění se zvyšuje s věkem. Podle statistik je těžká demence zjištěna u 5 %, mírná demence u 16 % osob starších 65 let. Lékaři očekávají, že pacientů v budoucnu přibude. Je to dáno prodlužováním délky života a zkvalitňováním lékařské péče, která umožňuje předcházet úmrtí i v případě těžkých poranění a onemocnění mozku.
Získaná demence je ve většině případů nevratná, proto je nejdůležitějším úkolem lékařů včasná diagnostika a léčba onemocnění, která mohou způsobit demenci, a také stabilizace patologického procesu u pacientů s již proběhlou získanou demencí. Léčbu demence provádějí specialisté v oboru psychiatrie ve spolupráci s neurology, kardiology a lékaři jiných odborností.
Příčiny demence
K demenci dochází, když dojde k organickému poškození mozku v důsledku zranění nebo nemoci. V současné době je identifikováno více než 200 patologických stavů, které mohou vyvolat rozvoj demence. Nejčastější příčinou získané demence je Alzheimerova choroba, která představuje 60–70 % všech případů demence. Na druhém místě (asi 20 %) jsou vaskulární demence způsobené hypertenzí, aterosklerózou a dalšími podobnými chorobami. Pacienti trpící stařeckou demencí mají často několik onemocnění najednou, která vyvolávají získanou demenci.
V mladém a středním věku lze pozorovat demenci s alkoholismem, drogovou závislostí, traumatickým poraněním mozku, benigními nebo maligními novotvary. U některých pacientů je získaná demence zjištěna při infekčních onemocněních: AIDS, neurosyfilis, chronická meningitida nebo virová encefalitida. Někdy se demence vyvíjí se závažnými onemocněními vnitřních orgánů, endokrinní patologií a autoimunitními onemocněními.
Klasifikace demence
S ohledem na převládající poškození určitých oblastí mozku se rozlišují čtyři typy demence:
- Kortikální demence. Postižena je převážně mozková kůra. Pozorováno u alkoholismu, Alzheimerovy choroby a Pickovy choroby (frontotemporální demence).
- subkortikální demence. Subkortikální struktury trpí. Provázené neurologickými poruchami (třes končetin, svalová ztuhlost, poruchy chůze atd.). Vyskytuje se u Parkinsonovy choroby, Huntingtonovy choroby a krvácení do bílé hmoty.
- Kortikální-subkortikální demence. Postižena je jak kůra, tak subkortikální struktury. Pozorováno u vaskulární patologie.
- Multifokální demence. V různých částech centrálního nervového systému se tvoří více oblastí nekrózy a degenerace. Neurologické poruchy jsou velmi různorodé a závisí na umístění lézí.
Podle rozsahu léze se rozlišují dvě formy demence: totální a lakunární. U lakunární demence jsou postiženy struktury odpovědné za určité druhy intelektuální činnosti. V klinickém obrazu obvykle hrají prim poruchy krátkodobé paměti. Pacienti zapomínají, kde jsou, co plánovali udělat, na čem se před pár minutami dohodli. Kritika vlastního stavu je zachována, emocionálně-volní poruchy jsou vyjádřeny slabě. Mohou se objevit známky astenie: plačtivost, emoční nestabilita. Lakunární demence je pozorována u mnoha onemocnění, včetně časných stadií Alzheimerovy choroby.
U totální demence dochází k postupnému rozpadu osobnosti. Snižuje se inteligence, ztrácejí se schopnosti učení a trpí emočně-volní sféra. Okruh zájmů se zužuje, stud mizí a předchozí morální a etické normy se stávají bezvýznamnými. Totální demence se rozvíjí s lézemi zabírajícími prostor a poruchami krevního oběhu ve frontálních lalocích.
Vysoká prevalence demence u starších osob vedla k vytvoření klasifikace senilních demencí:
- Atrofický (Alzheimerův) typ – je vyvolána primární degenerací neuronů v mozku.
- Cévní typ – k poškození nervových buněk dochází sekundárně v důsledku poruch prokrvení mozku v důsledku vaskulární patologie.
- smíšený typ – smíšená demence – je kombinací atrofické a vaskulární demence.
Příznaky demence
Klinické projevy demence jsou dány příčinou získané demence, velikostí a lokalizací postižené oblasti. S přihlédnutím k závažnosti symptomů a schopnosti pacienta sociálně se adaptovat se rozlišují tři stadia demence. Při mírné demenci zůstává pacient kritický k tomu, co se děje, a ke svému vlastnímu stavu. Zachovává si schopnost se o sebe postarat (umí prát, vařit, uklízet, mýt nádobí).
U středně těžké demence je částečně narušena sebekritika. Při komunikaci s pacientem je patrný zřetelný pokles inteligence. Pacient má potíže postarat se o sebe a má potíže s používáním domácích spotřebičů a mechanismů: nemůže přijmout telefon, otevřít nebo zavřít dveře. Je nutná péče a dohled. Těžká demence je doprovázena úplným rozpadem osobnosti. Pacient se nemůže oblékat, umýt, jíst ani chodit na toaletu. Je nutné neustálé sledování.
Klinické varianty demence
demence Alzheimerova typu
Alzheimerovu chorobu popsal v roce 1906 německý psychiatr Alois Alzheimer. Do roku 1977 byla tato diagnóza stanovena pouze v případech časné demence (ve věku 45-65 let), a když se příznaky objevily ve věku nad 65 let, byla diagnostikována stařecká demence. Poté bylo zjištěno, že patogeneze a klinické projevy onemocnění jsou stejné bez ohledu na věk. V současné době je diagnóza Alzheimerovy choroby stanovena bez ohledu na dobu výskytu prvních klinických příznaků získané demence. Mezi rizikové faktory patří věk, příbuzné s touto nemocí, ateroskleróza, hypertenze, nadváha, cukrovka, nízká fyzická aktivita, chronická hypoxie, traumatické poranění mozku a nedostatek duševní aktivity po celý život. Ženy onemocní častěji než muži.
Prvním příznakem je výrazné zhoršení krátkodobé paměti při zachování kritiky vlastního stavu. Následně se zhoršují poruchy paměti a je pozorován „posun zpět v čase“: pacient nejprve zapomene na nedávné události, pak na to, co se stalo v minulosti. Pacient přestává své děti poznávat, bere je za dávno zemřelé příbuzné, neví, co dnes ráno dělal, ale dokáže podrobně mluvit o událostech svého dětství, jako by se staly docela nedávno. Místo ztracených vzpomínek mohou nastat konfabulace. Kritika vlastního stavu klesá.
V pokročilém stadiu Alzheimerovy choroby je klinický obraz doplněn o emoční a volní poruchy. Pacienti se stávají nevrlí a je s nimi těžké vycházet, často projevují nespokojenost se slovy a činy druhých a podráždí je jakákoli maličkost. Následně mohou vznikat bludy o škodě. Pacienti tvrdí, že je jejich blízcí úmyslně opouštějí v nebezpečných situacích, dávají jim jed do jídla, aby je otrávili a zabrali jim byt, říkají o nich ošklivé věci, aby zničili jejich pověst a nechali je bez veřejné ochrany atd. Nejen členové rodiny jsou zapojení do bludného systému, ale také sousedé, sociální pracovníci a další lidé, kteří přicházejí do styku s pacienty. Mohou být zjištěny i další poruchy chování: tuláctví, nestřídmost a nevybíravé jedení a sex, nesmyslné nepořádné jednání (např. přesouvání předmětů z místa na místo). Řeč se zjednodušuje a chudne, vznikají parafázie (použití jiných slov místo zapomenutých).
V závěrečných fázích Alzheimerovy choroby jsou eliminovány bludy a poruchy chování v důsledku výrazného poklesu inteligence. Pacienti se stávají pasivními a sedavými. Potřeba přijímat tekutiny a jídlo mizí. Řeč je téměř úplně ztracena. Jak se nemoc zhoršuje, postupně se ztrácí schopnost žvýkat jídlo a chodit samostatně. Vzhledem k naprosté bezmoci potřebují pacienti neustálou odbornou péči. Smrtelný konec nastává v důsledku typických komplikací (pneumonie, proleženiny atd.) nebo progrese doprovodné somatické patologie.
Diagnóza Alzheimerovy choroby je stanovena na základě klinických příznaků. Léčba je symptomatická. V současné době neexistují léky ani nemedikamentózní léčba, která by dokázala vyléčit pacienty s Alzheimerovou chorobou. Demence postupuje plynule a končí úplným kolapsem mentálních funkcí. Průměrná délka života po diagnóze je méně než 7 let. Čím dříve se objeví první příznaky, tím rychleji se demence zhoršuje.
Cévní demence
Existují dva typy vaskulární demence: jedna, ke které dochází po mrtvici, a druhá, která se rozvíjí v důsledku chronického nedostatečného zásobování mozku krví. U postiktu získané demence většinou v klinickém obraze převažují ložiskové poruchy (poruchy řeči, parézy a obrny). Povaha neurologických poruch závisí na lokalizaci a velikosti krvácení nebo oblasti s poruchou prokrvení, kvalitě léčby v prvních hodinách po cévní mozkové příhodě a některých dalších faktorech. U chronických oběhových poruch převládají příznaky demence, zatímco neurologické příznaky jsou zcela jednotné a méně výrazné.
Nejčastěji se vaskulární demence vyskytuje při ateroskleróze a hypertenzi, méně často při těžkém diabetes mellitus a některých revmatických onemocněních a ještě méně často při embolii a trombóze v důsledku poranění skeletu, zvýšené srážlivosti krve a onemocnění periferních žil. Pravděpodobnost vzniku získané demence se zvyšuje s kardiovaskulárními chorobami, kouřením a nadváhou.
Prvními příznaky onemocnění jsou potíže se soustředěním, rozptýlená pozornost, rychlá únava, určitá strnulost duševní činnosti, potíže s plánováním a snížená schopnost analýzy. Poruchy paměti jsou méně závažné než u Alzheimerovy choroby. Je zaznamenána určitá zapomnětlivost, ale na „výzvu“ ve formě úvodní otázky nebo návrhu několika možných odpovědí si pacient snadno vybaví potřebné informace. Mnoho pacientů pociťuje emoční nestabilitu, špatnou náladu a možné deprese a subdeprese.
Neurologické poruchy zahrnují dysartrii, dysfonii, změny v chůzi (šoupání, zkrácený krok, chodidla „přilepená“ k povrchu), zpomalené pohyby a snížená gesta a mimika. Diagnóza se provádí na základě klinického obrazu, ultrazvuku a MRA mozkových cév a dalších studií. K posouzení závažnosti základní patologie a sestavení plánu patogenetické terapie jsou pacienti odkázáni na konzultace s příslušnými odborníky: terapeutem, endokrinologem, kardiologem, flebologem. Léčba – symptomatická terapie, terapie základního onemocnění. Rychlost rozvoje demence je určena charakteristikami základní patologie.
Alkoholická demence
Příčinou alkoholické demence je dlouhodobé (15 a více let) zneužívání alkoholických nápojů. Spolu s přímým destruktivním účinkem alkoholu na mozkové buňky je vývoj demence způsoben narušením fungování různých orgánů a systémů, závažnými metabolickými poruchami a vaskulární patologií. Alkoholická demence je charakterizována typickými osobnostními změnami (zhrubnutí, ztráta mravních hodnot, sociální degradace) v kombinaci s celkovým poklesem mentálních schopností (absence, snížená schopnost analyzovat, plánovat a abstraktně myslet, poruchy paměti).
Po úplné abstinenci od alkoholu a léčbě alkoholismu je možné částečné uzdravení, nicméně takové případy jsou velmi vzácné. Kvůli výrazné patologické touze po alkoholických nápojích, sníženým volním vlastnostem a nedostatku motivace není většina pacientů schopna přestat pít tekutiny obsahující etanol. Prognóza je nepříznivá, příčinou úmrtí bývají somatická onemocnění způsobená konzumací alkoholu. Takoví pacienti často umírají v důsledku kriminálních incidentů nebo nehod.
Diagnóza demence
Diagnóza demence je stanovena, když je přítomno pět povinných příznaků. První je porucha paměti, která je identifikována na základě rozhovoru s pacientem, speciální studie a průzkumu příbuzných. Druhým je alespoň jeden příznak indikující organické poškození mozku. Mezi tyto příznaky patří syndrom „trojitého A“: afázie (porucha řeči), apraxie (ztráta schopnosti cílevědomého jednání při zachování schopnosti provádět elementární motorické úkony), agnózie (poruchy vnímání, ztráta schopnosti rozeznávat slova, lidé a předměty při zachování hmatu, sluchu a zraku); snížení kritiky vůči vlastnímu stavu a okolní realitě; poruchy osobnosti (bezdůvodná agresivita, hrubost, nedostatek studu).
Třetím diagnostickým znakem demence je porušení rodinné a sociální adaptace. Čtvrtým je absence příznaků charakteristických pro delirium (ztráta orientace v místě a čase, zrakové halucinace a bludy). Za páté – přítomnost organického defektu potvrzená údaji z instrumentálního výzkumu (CT a MRI mozku). Diagnóza demence je stanovena pouze tehdy, pokud jsou všechny uvedené příznaky přítomny po dobu šesti měsíců nebo déle.
Nejčastěji je třeba odlišit demenci od depresivní pseudodemence a funkčních pseudodemencí, které vznikají v důsledku nedostatku vitamínů. Při podezření na depresivní poruchu bere psychiatr v úvahu závažnost a povahu afektivních poruch, přítomnost či nepřítomnost každodenních změn nálad a pocit „bolestivé necitlivosti“. Při podezření na nedostatek vitamínů lékař prostuduje anamnézu (špatná výživa, těžké střevní poškození s vleklým průjmem) a vyloučí příznaky charakteristické pro nedostatek některých vitamínů (anémie z nedostatku kyseliny listové, polyneuritida z nedostatku thiaminu, atd.).
Prognóza demence
Prognózu demence určuje základní onemocnění. U získané demence, ke které dochází v důsledku traumatického poranění mozku nebo procesů zabírajících prostor (nádory, hematomy), proces neprogreduje. Často je pozorováno částečné, méně často úplné zmírnění symptomů v důsledku kompenzačních schopností mozku. V akutním období je velmi obtížné předvídat míru uzdravení, výsledkem rozsáhlého poškození může být dobrá kompenzace se zachováním pracovní schopnosti, důsledkem lehkého poškození může být těžká demence se zdravotním postižením a naopak.
U demencí způsobených progresivními chorobami dochází ke stálému zhoršování příznaků. Lékaři mohou proces pouze zpomalit poskytnutím adekvátní léčby základní patologie. Hlavními cíli terapie v takových případech je udržení sebeobsluhy a adaptability, prodloužení života, poskytnutí správné péče a odstranění nepříjemných projevů nemoci. Smrt nastává v důsledku vážného narušení životních funkcí spojených s imobilitou pacienta, jeho neschopností provádět základní sebeobsluhu a rozvojem komplikací typických pro pacienty upoutané na lůžko.