Příčiny a patogeneze dilatační kardiomyopatie

Dilatační kardiomyopatie (DCM) je léze myokardu, která vzniká v důsledku genetické predispozice, chronické virové myokarditidy, poruch imunitního systému a je charakterizována výrazným rozšířením srdečních komor se snížením systolické funkce levé a pravé komory, a přítomnost diastolické dysfunkce různého stupně.

Plný text

Dilatační kardiomyopatie (DCM) je léze myokardu, která vzniká v důsledku genetické predispozice, chronické virové myokarditidy, poruch imunitního systému a je charakterizována výrazným rozšířením srdečních komor se snížením systolické funkce levé a pravé komory, a přítomnost diastolické dysfunkce různého stupně. Epidemiologie Incidence je 5–7,5 případů na 100 tis. obyvatel za rok. U mužů se vyskytuje 2-3x častěji (zejména ve věku 30-50 let). Toto onemocnění způsobuje chronické srdeční selhání ve 30 % případů. Mezi všemi typy kardiomyopatie tvoří DCM 60 %. Klasifikace Podle stávající klasifikace WHO se rozlišují tyto formy DCM: idiopatické, familiární/genetické, virové a/nebo imunitní, alkoholické/toxické a dále specifické kardiomyopatie (CMP) u jiných srdečních chorob a systémových procesů. Podle klasifikace Marona et al. (2006) jsou všechny případy DCM rozděleny do dvou skupin: primární (genetické, negenetické, získané), kdy je dominantně postižen pouze myokard, a sekundární (u různých systémových onemocnění). Pracovní skupina ESC (2008) navrhla novou klasifikaci kardiomyopatie s vyloučením přítomnosti ischemické, chlopenní a hypertenzní formy DCM. Etiologie Ve většině případů je etiologie neznámá, nicméně při rozvoji primární DCM je velká pozornost věnována: • rodinným a genetickým faktorům; • předchozí virová myokarditida; • imunologické poruchy. V genetických studiích byla při rozvoji idiopatické DCM v 1/3 případů identifikována familiární predispozice, u které převažuje autozomálně dominantní dědičnost (autosomálně dominantní DCM). Byly popsány autozomálně recesivní, X-vázané a mitochondriální formy DCM. Autozomálně dominantní formy se vyznačují klinickou variabilitou a genetickou heterogenitou. Mitochondriální DCM je spojena s abnormalitami v mitochondriální struktuře a dysfunkcí procesu oxidativní fosforylace. V důsledku mutace je narušen energetický metabolismus kardiomyocytů, což vede k rozvoji DCM. Bodové mutace a mnohočetné delece v mitochondriální DNA byly popsány jak ve sporadických, tak ve familiárních případech DCM. Mnoho mitochondriálních myopatií je spojeno s neurologickým postižením. Molekulární základ A‘-vázaného DCM je v současné době zkoumán. Byly popsány mutace v různých částech genu odpovědného za syntézu dystrofinového proteinu (chromozom 21). Dystrofin je myokardiální protein, který je součástí multiproteinového komplexu, který spojuje svalový cytoskelet kardiomyocytů s extracelulární matrix, čímž zajišťuje kardiomyocyty v extracelulární matrix. Vazbou na aktin plní dystrofin řadu důležitých funkcí: • stabilizaci membrány; • přenáší kontraktilní energii kardiomyocytu do extracelulárního prostředí; • zajišťuje membránovou diferenciaci, tzn. specificita membrány kardiomyocytů. Byly identifikovány mutace, ve kterých dochází k substituci nukleotidů, vedoucí k substituci aminokyselin. To může způsobit narušení polarity molekuly dystrofinu a změnit další vlastnosti tohoto proteinu, čímž se sníží jeho vlastnosti stabilizující membránu. V důsledku toho dochází k dysfunkci kardiomyocytů. Mutace dystrofinového genu byly popsány u DCM spojené s Duchennovými a Beckerovými svalovými dystrofiemi, nejčastěji se v těchto případech nacházejí delece (tab 1). Velký význam pro vznik DCM má také enterovirová infekce (zejména virus Coxsackie B, hepatitida C, herpes, cytomegalovirus). Perzistentní viry integrují svou RNA do genetického aparátu kardiomyocytů, poškozují mitochondrie a narušují energetický metabolismus buněk. Existují důkazy o přítomnosti kardiálně specifických autoprotilátek, jako jsou těžké řetězce antimyosin, antiactin, antimyolemma, anti-α-myosin a anti-β-myosin. Detekován byl také anti-adenosindifosfát-adenosintrifosfát, což je protilátka proti mitochondriální membráně kardiomyocytu a má nepříznivý vliv na fungování membránových kalciových kanálů, což následně vede k narušení metabolismu myokardu (viz. diagram). U některých pacientů bylo zjištěno zvýšení prozánětlivých cytokinů (interleukiny-1 a -6, tumor nekrotizující faktor-α) v krvi. Je pravděpodobné, že pacienti se základním autoimunitním deficitem jsou náchylnější ke škodlivým účinkům virů a rozvoji DCM. Při vzniku sekundární/specifické DCM bylo popsáno asi 75 etiologických faktorů. Hlavní příčiny sekundární/specifické DCM jsou: • Poruchy elektrolytů: – hypokalémie – hypofosfatémie – urémie • Endokrinní poruchy: – Cushingova choroba – diabetes mellitus – akromegalie – hypotyreóza/hypertyreóza – feochromocytom • Dlouhodobá hypertenze • Onemocnění koronárních tepen (CAD) • Infekční onemocnění: – bakteriální (brucelóza, záškrt, břišní tyfus atd.) – plísňová – mykobakteriální – parazitární (toxoplazmóza, Chagasova choroba, schistosomiáza) – rickettsiální – virová (Coxsackie virus A a B, HIV, adenovirus) • Infiltrativní onemocnění : – amyloidóza – hemochromatóza – sarkoidóza • Neuromuskulární patologie: – myopatie – Friedreichova ataxie – atrofie myotonie • Poruchy výživy: – nedostatek selenu – nedostatek karnitinu – nedostatek thiaminu • Revmatická onemocnění: – obrovskobuněčná arteritida – systémová sklerodermie – systémový lupus erythematodes • Expozice toxinům: – amfetamin – antivirotika – oxid uhelnatý • Radiace, chemoterapeutika: – chlorochin , fenothiazin – kobalt, olovo, rtuť – kokain – etanol • Tachyarytmie • Vrozené a získané srdeční vady Patogeneze V důsledku vlivu etiologických faktorů na srdce se rozvíjí poškození kardiomyocytů s poklesem počtu funkčních myofibril. To vede k progresi srdečního selhání, vyjádřené výrazným snížením kontraktility myokardu s rychlým rozvojem dilatace srdečních dutin. V časných stadiích, aby byl zachován tepový objem a ejekční frakce, je kompenzačně aktivován sympatoadrenální systém s rozvojem tachykardie. V důsledku toho se tvoří kompenzační hypertrofie myokardu, dochází k významnému zvýšení potřeby myokardu kyslíkem s výskytem známek ischemie, rozvojem srdeční fibrózy a progresí srdečního selhání. V důsledku patologického procesu dochází ke kritickému poklesu čerpací funkce srdce, zvyšuje se koncový diastolický tlak v komorách a rozvíjí se myogenní dilatace srdečních dutin s relativní nedostatečností mitrální a trikuspidální chlopně. Zvýšená aktivace neurohormonálních systémů organismu vede k většímu poškození myokardu, periferní vazokonstrikci, poruchám krevního koagulačního a antikoagulačního systému se vznikem intrakardiálních trombů a systémových tromboembolických komplikací. Klinický obraz Onemocnění se nejčastěji vyskytuje u lidí v mladém a středním věku. V časných stádiích se zjišťují pouze jednotlivé příznaky srdečního selhání a na RTG hrudníku se zjišťuje kardiomegalie (viz. obrázek). V důsledku progresivního selhání levé komory se objevuje dušnost, záchvaty dušení, rychlá únava a svalová slabost. Při auskultaci srdce je detekována tachykardie, je slyšet i třetí tón („cvalový rytmus“), často čtvrtý tón, a šelest relativní mitrální regurgitace. Průběh DCM je ve 40–50 % případů komplikován vznikem komorových arytmií, které jsou provázeny synkopálními stavy, v 15–20 % případů se zpočátku rozvine záchvatovitá forma fibrilace síní přecházející v trvalou jeden, který prudce zvyšuje riziko tromboembolických komplikací na pozadí stávající systolické dysfunkce myokardu. Později se objevují známky selhání pravé komory (otoky nohou, tíha v pravém podžebří, zvětšení jater a břicha v důsledku ascitu). Klinický obraz DCM se tedy liší od asymptomatického až po těžké srdeční selhání. Diagnostika Diagnostika by měla být založena na vyloučení jiných příčin srdečního selhání, jako jsou ischemická choroba srdeční, vrozené a získané srdeční vady a arteriální hypertenze. Diagnostická kritéria pro idiopatickou (primární) DCM Diagnostická kritéria: • Ejekční frakce levé komory menší než 45 % a/nebo frakce zkrácení menší než 25 %, stanoveno echokardiografií (EchoCG), radionuklidovým skenováním nebo angiografií. • Koncový diastolický rozměr levé komory větší než 117 % předpokládané hodnoty, upravený podle věku a plochy povrchu těla. Vylučovací kritéria pro diagnózu DCM: • systémová hypertenze (více než 160/100 mm Hg. Umění.); • aterosklerotické léze koronárních tepen (stenóza více než 50 % v jedné nebo více velkých větvích); • zneužívání alkoholu (více než 40 g/den u žen a více než 80 g/den u mužů po dobu delší než 5 let po 6 měsících abstinence); • systémová onemocnění, která by mohla vést k rozvoji DCM; • perikardiální onemocnění; • vrozené a získané srdeční vady; • plicní srdce; • potvrzena akcelerovaná supraventrikulární tachykardie. Pacienti typicky popisují, že mají různé symptomy srdečního selhání, které v posledních několika měsících nebo letech narůstají. Příznaky se mohou objevit dříve, než je kardiomegalie detekována echokardiografií a rentgenem hrudníku. Fakt abusu alkoholu je nutné aktivně objasnit, protože může hrát roli v progresi primární DCM. Při celkovém vyšetření se zjišťují známky srdečního selhání: akrocyanóza, otoky dolních končetin, ortopnoe, zvětšený objem břicha, otoky krčních žil. Při auskultaci plic mohou být v dolních částech slyšet vlhké, matné, jemně bublinkové chrochtání. Při palpaci srdce je zaznamenán zvýšený, difúzní apikální impuls, posunutý doleva a dolů. Často je detekován difuzní a zvýšený srdeční impuls a pulzace v epigastriu v důsledku hypertrofie a dilatace pravé komory. Poklep obvykle odhalí posun hranic relativní srdeční tuposti doleva a doprava v důsledku dilatace levé a pravé komory a nahoru v případě dilatace levé síně. Absolutní srdeční tupost může být zvětšena v důsledku dilatace pravé komory. Při auskultaci srdce je zeslaben první tón na apexu a na apexu je slyšet i protodiastolický cvalový rytmus (vzhledem k objevení se třetího tónu), který je spojen s objemovým přetížením komor. Charakteristickými šelesty jsou šelesty relativní nedostatečnosti mitrální a trikuspidální chlopně. S rozvojem fibrilace síní nebo extrasystoly jsou srdeční ozvy arytmické. Pro přesnější posouzení klinického stavu pacienta s DCM a chronickým srdečním selháním (CHF) byla navržena ruská škála hodnocení klinického stavu (RSCAC) obsahující 10 bodů. Dotazování a vyšetření pacienta v souladu s body SHOKS připomíná lékaři všechny nezbytné studie, které musí k vyšetření pacienta podstoupit. Během vyšetření lékař klade otázky a provádí testy odpovídající bodům 1 až 10. Body jsou vyznačeny na mapě a následně sečteny. Funkční třída (FC) I CHF je podle škály SHOKS méně než 3 body, FC II 4–6 bodů, FC III 7–9 bodů, FC IV více než 9 bodů. ŠOKY pro CHF (upraveno V.Yu. Mareevem, 2000) Dušnost: 0 – ne, 1 – pod zátěží, 2 – v klidu. Změnila se vaše váha za poslední týden: 0 – ne, 1 – vzrostla. Stížnosti na nepravidelný srdeční tep: 0 – ne, 1 – ano. Jaká je poloha pacienta na lůžku: 0 – horizontální, 1 – se zvednutou hlavou (dva polštáře), 2 – se zvednutou hlavou a probouzející se z dušení, 3 – vsedě. Oteklé krční žíly: 0 – ne, 1 – vleže, 2 – ve stoje. Sípání na plicích: 0 – ne, 1 – spodní úseky (do 1/3), 2 – až k lopatkám (do 2/3), 3 – po celém povrchu plic. Přítomnost cvalového rytmu: 0 – ne, 1 – ano. Játra: 0 – nezvětšená, 1 – do 5 cm, 2 – více než 5 cm. Edém: 0 – žádný, 1 – pastozita, 2 – edém, 3 – anasarka. Hladina systolického krevního tlaku: 0 – více než 120 mm Hg. Art., 1 – 100-120 mm Hg. Art., 2 – méně než 100 mm Hg. Art. Laboratorní studie neodhalily konkrétní změny primární DCM. Měly by být zaměřeny na vyloučení sekundární DCM: stanovení sérových hladin fosforu (hypofosfatémie), vápníku (hypokalcémie), kreatininu a dusíkatých bází (urémie), hormonů štítné žlázy (hypotyreóza nebo hypertyreóza), železa (hemochromatóza) atd. Testování na HIV infekci a viry hepatitidy C a B je povinné. Instrumentální diagnostické metody pro dilatační kardiomyopatii RTG hrudníku Zvětšení srdce, kardiotorakální poměr větší než 0,5 – kardiomegalie, známky plicní kongesce, intersticiální nebo alveolární edém (viz. obrázek). Klidové EKG. Holterova monitorace EKG Nespecifické změny v ST segmentu a T vlně, snížené napětí vln, deformace komplexu, často sinusová tachykardie, poruchy rytmu a vedení. Jsou identifikovány epizody tachykardie nebo bradykardie, zvláště indikované v přítomnosti synkopálních a presynkopálních epizod. EchoCG – Dvourozměrné (B a 2D) a jednorozměrné (M) režimy umožňují posoudit velikost komor a tloušťku stěn srdce, přítomnost nebo nepřítomnost krevních sraženin v dutinách, přítomnost výpotku v perikardiální dutině a také rychle a přesně posoudit systolickou funkci pravé a levé komory. EchoCG – Dopplerovský mód (pulzní, kontinuální a barevný) Nejužitečnější pro diagnostiku mitrální regurgitace (detekce a posouzení závažnosti s výpočtem tlakového gradientu na vyšetřované chlopni), systolické a diastolické dysfunkce myokardu. EchoCG – Dobutaminová zátěžová echokardiografie Umožňuje detekci oblastí viabilního myokardu a jizevnatých změn a může být užitečná při rozhodování o revaskularizaci myokardu u některých pacientů s ischemickou chorobou srdeční – nejčastěji pro účely diferenciální diagnostiky s ischemickou DCM. Srdeční katetrizace a angiografie Doporučeno pro posouzení velikosti srdečních dutin se stanovením koncového diastolického tlaku v levé komoře a levé síni, tlaku v zaklínění plicnice a systolického tlaku v plicnici, jakož i k vyloučení aterosklerózy koronárních tepen (CAD) u pacientů starších 40 let, pokud jsou přítomny odpovídající příznaky nebo vysoké kardiovaskulární riziko. Endomyokardiální biopsie Častěji při podezření na zánětlivou kardiomyopatii lze hodnotit stupeň destrukce svalových vláken a buněčnou infiltraci myokardu, aby se odlišila myokarditida od kardiomyopatie. Diferenciální diagnostika se provádí u jiných forem kardiomyopatie (tab. 2), dále je nutné vyloučit přítomnost aneuryzmatu levé komory, aortální stenózy, chronického plicního onemocnění atd. Příklad formulace diagnózy Idiopatická DCM. Fibrilace síní, trvalá forma, tachysystolie. NK II B, III FC.

Kardiomyopatie – primární poškození srdečního svalu, nespojené se zánětlivým, nádorovým nebo ischemickým původem, jehož typickými projevy jsou kardiomegalie, progresivní srdeční selhání a arytmie. Rozlišuje se kardiomyopatie dilatační, hypertrofická, restriktivní a arytmogenní. V rámci diagnostiky kardiomyopatie se provádí EKG, echokardiografie, RTG hrudníku, MRI a srdeční MSC. Při kardiomyopatii je předepsán šetrný režim a medikamentózní terapie (diuretika, srdeční glykosidy, antiarytmika, antikoagulancia a antiagregancia); Kardiochirurgie se provádí podle indikací.

ICD-10

I42 Kardiomyopatie

• Příčiny
• Klasifikace
• Dilatační (kongestivní) kardiomyopatie
  • Příznaky
  • diagnostika
  • Charakterizace
  • Příznaky
  • diagnostika
  • Charakterizace
  • Příznaky
  • diagnostika
  • Charakterizace
  • Příznaky
  • diagnostika

  Přehled

  Definice „kardiomyopatie“ je souhrnná pro skupinu idiopatických (neznámého původu) onemocnění myokardu, jejichž vývoj je založen na dystrofických a sklerotických procesech v srdečních buňkách – kardiomyocytech. U kardiomyopatií je vždy postižena funkce srdečních komor.

  Léze myokardu u ischemické choroby srdeční, hypertenze, vaskulitida, symptomatická arteriální hypertenze, difuzní onemocnění pojivové tkáně, myokarditida, myokardiální dystrofie a další patologické stavy (toxické, drogové, alkoholové účinky) jsou sekundární a jsou považovány za specifické sekundární kardiomyopatie způsobené základním onemocněním .