Příčiny a léčba Churgova syndromu

V polovině ledna 2010 se 49letý muž s anamnézou astmatu a nosních polypů probudil ve XNUMX:XNUMX s pocitem otoku jazyka. Poté, co se postavil, pocítil parestezii v levé ruce, pak se rozvinula paréza levé strany obličeje. Po příjezdu zdravotnického personálu pacient seděl, jeho řeč byla nezřetelná a síla ve svalech končetin zachována. Vzhledem k tomu, že mírná hemiparéza byla spojena s probuzením, nebyl pacient považován za kandidáta na trombolýzu.

Pacient nikdy nekouřil a neměl v anamnéze srdeční symptomy, hypertenzi, hyperlipidémii, diabetes nebo migrénu. Byl ve výborné fyzické kondici, před 2 dny najezdil 10 km po nerovném terénu. Kromě toho se předtím zúčastnil několika maratonů. Při fyzikálním vyšetření na oddělení urgentního příjmu měl pacient mírnou pronaci a určité zpomalení pohybů levé ruky při diadochokineze, dále reziduální parézy a parestézie obličeje (pod oční štěrbinou). Počítačová tomografie (CT) RTG hlavy a hrudníku neodhalila žádné patologické změny. Pacient byl přijat na neurologické oddělení s pracovní diagnózou infarkt mozkového kmene a byla mu předepsána kyselina acetylsalicylová v nárazové dávce 250 mg s následným přechodem na dávku 100 mg denně perorálně.

Následující den magnetická rezonance (MRI) hlavy a MR angiografie v režimu FLAIR odhalila čerstvý malý infarkt v oblasti radiační koróny (obrázek, A v režimu DW (difuzně vážený), malý); infarkt byl zaznamenán v oblasti patologického procesu charakteristické pro infarkt (obrázek, B), stejně jako 4 mm hemosiderinový kroužek v oblasti putamenu na pravé straně (obrázek, C). MR angiogram intrakraniálních cév a cév krku není pozoruhodný. 5. den se levostranná hemiparéza vyvinula v senzomotorickou hemiplegii. CT sken hlavy odhalil rozsáhlé pravostranné intracerebrální krvácení v oblasti bazálních ganglií zasahujících do corona radiata (obrázek D). Byly použity pomocné metody výzkumu, zejména transkraniální dopplerovská sonografie, která odhalila mikroemboly na pravé straně, jejichž známky byly zesíleny Valsalvovým manévrem. V souladu s tím transtorakální echokardiografie naznačila defekt síňového septa (ASD) s krevním zkratem. Pacient měl mutaci v genu heterozygotního koagulačního faktoru 506 RXNUMXQ, tedy rezistenci na aktivovaný protein C (APC).

Při přijetí byla v krvi zjištěna nízká leukocytóza (9,2 x 10 9 /l) a hladina C-reaktivního proteinu (CRP) 7 mg/l. CT hlavy prokázalo známky asymptomatické pansinusitidy zahrnující frontální, etmoidní a levý sfenoidální sinus, kvůli čemuž pacient dostával perorální amoxicilin. Během prvních 10 dnů se hladina CRP zvýšila na 185 mg/l a počet leukocytů se zvýšil na 20,7 x 10 9 /l. Rentgen hrudníku neodhalil žádné patologické změny. Byla provedena punkce maxilárního sinu a z odebraných vzorků hnisu byla získána bakteriální kultura skládající se z koliformních bakterií a normální lokální flóry, citlivé na předepsaná antibiotika. Empirická terapie byla upravena, lék byl nahrazen cefuroximem a metronidazolem a poté kombinací piperacilin/tazobaktam; Poté nebyly zjištěny žádné pozitivní změny v ukazatelích zánětu. Pacient měl vysoké horečky (až 38,8°C) a silné bolesti svalů, ale výsledky hemokultury byly negativní. Poté bylo provedeno celotělové CT vyšetření s kontrastem, které odhalilo rozsáhlé bilaterální nodulární infiltráty v hrudníku a všech plicních lalocích a také reaktivní lymfatické uzliny v horním mediastinu. Bronchoalveolární laváž nebyla možná pro hemoragický mozkový infarkt.

Konzultován infekční specialista, byla provedena další vyšetření, která prokázala významnou eozinofilii – 4,89-9,8 x 10 9 /l (30-42 %), zvýšený titr antineutrofilních cytoplazmatických protilátek (P-ANCA) – 200 s referenční hodnotou < 20 , zvýšená hladina protilátek proti myeloperoxidáze v krvi (63,4 U/ml s referenční hodnotou < 6) a mírně zvýšený obsah protilátek proti proteináze 3 v krevním séru (9,9 U/ml s normou < 4), snížená hladina IgA (0,74 g/l; referenční hodnota 0,88–4,84), normální IgG, ale zvýšené IgG4 (4,45 g/l s normou 0,08–1,4) (tabulka). Pacient nebyl v tropických zemích. Rozbor stolice neodhalil žádné parazity, zejména améby a Strongyloidy; Ani v krevním séru nebyly zjištěny žádné protilátky proti Trypanosoma, Toxocara, Echinococcus, Fasciola, Schistosoma, Filaria, Strongyloides a Toxoplasma. Dále byly provedeny sérologické testy k diagnostice HIV, CMV, EBV, HSV-1/2, HAV, HBV, HCV (virus lidské imunodeficience, herpes viry a patogeny virových hepatitid A, B a C) – vše negativní. Antifosfolipidové protilátky nebyly detekovány. HLA typizace odhalila alelu B*35 (heterozygotní mutace).

Morfologické vyšetření aspirátů kostní dřeně odhalilo výraznou eozinofilii; chromozomová analýza je bezvýznamná. Analýza přítomnosti M. tuberculosis negativní.

Kombinace astmatu, sinusitidy, nosních polypů a eozinofilie s pozitivními antinukleárními a antineutrofilními protilátkami vyvolala podezření na přítomnost Churg-Straussova syndromu; Bylo rozhodnuto předepsat 3denní pulzní terapii methylprednisolonem (1 g/den). Po 3 dnech a jednom měsíci od zahájení terapie nebyly detekovány eozinofily ani ANCA protilátky. Beta-laktamová antibiotika byla nahrazena klindamycinem a ciprofloxacinem. V době diagnózy nebyly zaznamenány žádné kožní, kloubní, srdeční projevy ani známky periferní neuropatie; Údaje z MR angiografie hlavových cév byly nevýznamné z hlediska diagnostiky vaskulitidy centrálního nervového systému (CNS) jako příčiny hemoragické cévní mozkové příhody. Pro ověření diagnózy nebyl vyšetřen mozkomíšní mok a nebyla provedena biopsie mozku, neboť pro podezření na přítomnost Churg-Straussova syndromu s velmi vysokou eozinofilií byla naléhavá potřeba zahájit imunomodulační léčbu. Biopsie nosní sliznice vaskulitidu nepotvrdila. Biopsie ledvin nebyla provedena; CT však ukázalo klínovité patologické změny charakteristické pro renální infarkt. Kromě toho analýza moči odhalila mírnou mikroskopickou hematurii a proteinurii (834 mg/l). Hladina alaninaminotransferázy se po určitou dobu zvýšila na 509 U/l.

Po 3 dnech léčby vysokými dávkami parenterálních kortikosteroidů pacient dostával cyklofosfamid a perorální prednisolon po dobu 2 týdnů, dokud se u něj nerozvinula prodloužená neutropenie a horečka. Během této doby se u něj objevila i neprůchodnost střev, která byla léčena konzervativně. Poté byla provedena kolonoskopie a zjištěn tubulární polyp rekta; ischemie nebo zánětlivé změny nebyly pozorovány. V této době byl imunoglobulin (0,4 g/kg intravenózně) podáván každé 3 týdny v kombinaci s perorálními kortikosteroidy jako doplňková imunomodulační terapie.

Bohužel 3 měsíce po zahájení imunosupresivní léčby při podávání kortikosteroidů (prednisolon 20 + 10 mg) a azathioprinu (100 mg) se u pacienta náhle objevil zánět pobřišnice. Laparoskopie odhalila perforaci ilea, ale histologické změny charakteristické pro vaskulitidu nebyly zaznamenány. Byla provedena elektroneuromyografie, jejíž výsledky naznačovaly neuropatické změny podobné vaskulitidě, ale navzdory tomu byly bioptické údaje v oblasti m. vastus lateralis byly nevýrazné, bez známek nekrotizující vaskulitidy.

Vzhledem k přítomnosti levostranné senzomotorické hemiplegie a psychických příznaků byla pacientovi předepsána fyzioterapie, ergoterapie a neuropsychologická rehabilitace, která byla po rozvoji výše uvedených komplikací aktivně prováděna. Téměř 7 měsíců po popsaných událostech pacient podstupoval rehabilitaci ve specializovaném neurorehabilitačním pracovišti.

Diskuse

Tato publikace popisuje případ hemoragického mozkového infarktu u muže středního věku, který neměl typické rizikové faktory. Intenzivní vyšetřování odhalilo několik, i když vzácných, ale možných predisponujících faktorů. Pacient měl DMP a mutantní heterozygotní koagulační faktor 5 R506Q, tj. rezistenci k APC, což mohlo být jedinou příčinou infarktu. Současně kombinace vysoké eozinofilní leukocytózy s horečkou, svalovou bolestí, sinusitidou rezistentní na léčbu a plicními infiltráty indikovala vaskulitidu malých cév, což bylo potvrzeno pozitivními testy na přítomnost P-ANCA. Diagnózu nebylo možné potvrdit biopsií nosní sliznice, střeva ani podkoží při imunosupresivní léčbě. Zánětlivé onemocnění pacienta rychle reagovalo na léčbu, přesto si vyžádal 7 měsíců neurorehabilitace.

V posledních 10 letech je stále více zdůrazňován význam patentovaného foramen ovale (PFO) při rozvoji ischemické cévní mozkové příhody. Nedávná metaanalýza uvádí, že PFO má silnou souvislost s cévní mozkovou příhodou u pacientů mladších 60 let, zejména v podskupině pacientů s „kryptogenní“ cévní mozkovou příhodou. Byla navržena řada faktorů, které zvyšují riziko rozvoje první nebo recidivující cévní mozkové příhody u pacientů s PFO. Patří mezi ně: mladší věk, asociace PFO s aneuryzmatem síňového septa, přítomnost pravo-levého zkratu v klidu, velikost PFO a asociace s trombofilními stavy. Tento pacient měl 3 z 5 zmíněných faktorů. Mezi nejčastěji uváděné dědičné hyperkoagulační stavy patří rezistence na APC v důsledku mutací faktoru 5 (Leiden), protrombinu 20210A, deficitu proteinu C, S a AT III. Hyperkoagulační stavy se obvykle klinicky projevují žilní trombózou, méně často arteriální trombózou a zejména ischemickou cévní mozkovou příhodou. U pacientů s VSD nebo PFO se může vyvinout paradoxní arteriální embolie mozkových tepen v důsledku trombů vytvořených v hlubokých žilách nohou a pánevních žilách. Dědičná trombofilie u pacientů s cévní mozkovou příhodou je často považována za spíše náhodnou než kauzální. Vyšetření provedená u tohoto pacienta nezahrnovala testy na přítomnost trombózy hlubokých nebo pánevních žil, takže etiologická úloha mutace faktoru 5 a hluboké žilní trombózy nebyla jasná. Navíc rozvoj primárního malého mozkového infarktu v klidovém stavu je pro kardioembolii atypickou situací. Je velmi pravděpodobné, že k rozvoji trombofilie u tohoto pacienta přispěl i vysoký počet eozinofilů.

Vaskulitidy malých cév zahrnují Wegenerovu granulomatózu, mikroskopickou polyangiitidu, Churg-Straussův syndrom, Henoch-Schonleinovu purpuru, kožní leukocytoklastickou vaskulitidu a esenciální kryoglobulinemickou vaskulitidu. První tři jsou charakterizovány přítomností cirkulujících autoprotilátek ANCA. Předpokládá se, že tyto protilátky mají patogenetický význam, protože in vivo ovlivňují funkci neutrofilů. U pacientů s nekrotizující vaskulitidou se předpokládá, že ANCA-indukované uvolňování toxických kyslíkových radikálů a neutrofilních „škodlivých“ enzymů zprostředkovává vaskulární zánět. Navíc alela HLA-B*35 identifikovaná u tohoto pacienta byla spojena s endoteliální dysfunkcí, zvýšenou apoptózou mononukleárních buněk a rychlou progresí onemocnění při infekci HIV, což by pravděpodobně mohlo hrát roli v zánětlivé kaskádě.

Churg-Straussův syndrom je nejčastěji hlášenou vaskulitidou ANCA. To poslední se většinou projevuje v dospělosti, jako v našem případě. U primární systémové vaskulitidy jsou cévní stěny poškozeny, což vede buď k obstrukci, stenóze nebo dilataci, a tím způsobuje hemoragické nebo ischemické následky. Kromě vaskulitidy lze u syndromu Churg-Straussové pozorovat granulomatózní zánět. Je žádoucí, aby diagnóza vaskulitidy malých cév byla založena nejen na klinických údajích, ale také na histopatologickém vyšetření postiženého orgánu. V tomto případě kombinace astmatu, sinusitidy, anamnézy nosních polypů, eozinofilie a plicní patologie spolu s průkazem antinukleárních a antineutrofilních protilátek sloužila jako „náhrada“ za biopsii postiženého orgánu. Kromě toho výsledky elektroneuromyografie, zobrazení ledvin a vyšetření močového sedimentu naznačovaly vaskulitidu. Mozkové infarkty byly dříve hlášeny jako projevy nebo komplikace syndromu Churg-Straussové u 3 pacientů. Byl také popsán případ intracerebrálního krvácení jako vzácného důsledku diskutovaného syndromu a rozvoje mnohočetných mozkových infarktů v důsledku srdeční embolie u starší ženy s hypereozinofilií a předpokládaným postižením srdce.

Standardní terapií pro navození remise u systémové vaskulitidy ANCA je kombinace cyklofosfamidu a glukokortikoidů. Tento pacient také dostával takovou terapii, zejména v přítomnosti závažných projevů onemocnění z centrálního nervového systému a systémového poškození orgánů (včetně plicních infiltrátů). Diagnostický předpoklad syndromu Churg-Straussové podporuje i skutečnost, že na pozadí imunosupresivní terapie byla pozorována odpověď ve formě změn v počtu eozinofilů a autoprotilátek v krvi. Perforace ilea mohla být iatrogenní komplikací, ale vzhledem k absenci jakýchkoli jiných rizikových faktorů se předpokládalo, že příčinou je střevní vaskulární vaskulitida, a to i přes normální výsledky střevní biopsie během léčby.

Článek byl poprvé publikován v Case Reports in Neurology, 2011; 3: 32–38.
Překlad připravil K. Kremets.
Nápověda

Syndrom Churg-Straussové (také známý jako syndrom Churg-Straussové), také známý jako alergická granulomatóza, je autoimunitní vaskulitida středních a malých cév, která vede k nekróze. Tento syndrom je svou povahou podobný Wegenerově granulomatóze a mikroskopické polyangiitidě, kdy jsou detekovány protilátky proti neutrofilům (ANCA protilátky). Nemoc poprvé popsali v roce 1951 lékaři z Mount Sinai Clinic (New York, USA) – Jacob Churg a Lotte Strauss [1].

Při tomto patologickém stavu jsou postiženy převážně cévy plic, což se klinicky projevuje těžkými formami astmatu (obr. 1); pak z hlediska četnosti poškození přicházejí na řadu cévy orgánů trávicí soustavy a periferních nervů, srdce, kůže a ledviny (obr. 2) [2].

Syndrom Churg-Straussové je pozorován poměrně zřídka: v USA je incidence 1–3 případy na 100 2,5 obyvatel za rok a celosvětově přibližně 100 na 2 XNUMX muži onemocní o něco častěji než ženy [XNUMX].

Ve své patologické podstatě je syndrom autoimunitní granulomatózní vaskulitida malých a středních cév. Důvod toho není znám. V krvi je zjištěn zvýšený IgG a IgE, revmatoidní faktor a protilátky ANCA. Možným genetickým rizikovým faktorem je přítomnost alely HLA-DRB4.

American Society of Rheumatology navrhla diagnostická kritéria pro syndrom Churg-Straussové [3]. Představují 6 znaků, z nichž přítomnost 4 s 85% senzitivitou a 99,7% specificitou svědčí ve prospěch diagnózy, a to:

• astma (exspirační, sípání);
• eozinofilie v periferní krvi přesahující 10 %;
• plicní infiltráty (mohou být přechodné);
• histologický obraz vaskulitidy s extravazací eozinofilů;
• mono- nebo polyneuritida.

Francouzští vědci navrhli stupnici pro hodnocení rizika úmrtí u syndromu Churg-Strauss [4]. Nazývá se pětifaktorové skóre (FFS) a zahrnuje následující ukazatele:

• porucha funkce ledvin (kreatinin > 140 μmol/l);
• proteinurie > 1 g za 24 hodin;
• krvácení v trávicím traktu, infarkt nebo pankreatitida;
• postižení CNS;
• kardiomyopatie.

Pokud je přítomen 1 z těchto 5 faktorů, je onemocnění považováno za závažné a je doprovázeno 26% úmrtností. Pokud jsou přítomny 2 nebo více faktorů, je úmrtnost 46 % nebo více a onemocnění je považováno za velmi závažné. Pokud chybí všech 5, je úmrtnost 11,9 %.

Onemocnění se léčí glukokortikoidy (prednisolon) a imunosupresivy (azathioprin a cyklofosfamid). Při takové terapii může dojít k remisi, ale onemocnění je chronické a celoživotní. Podle systematického přehledu z roku 2007 by pacientům se syndromem Churg-Straussové měly být podávány vysoké dávky steroidů a pacientům se skóre FFS > 1 by měl být podáván pulzní cyklofosfamid (přičemž 12 cyklů je účinnějších v prevenci relapsů než 6 cyklů). Remisi lze udržet méně toxickými léky, jako je azathioprin a methotrexát.

Touto nemocí trpěl hudebník Ben Watt, který o své nemoci napsal paměti (The Patient) [5]. V roce 2007 byl syndrom diagnostikován u nigerijského prezidenta Umaru Musa Yar’Aduy (2007–2010), který zemřel v úřadu na komplikace [5].

1. Churg J., Strauss L. Alergická granulomatóza, alergická angiitida a periarteritis nodosa // Am. J. Pathol. — březen–duben 1951; 27 (2): 277–301.

2. Farid-Moayer M., Lowe ST. Churg-Strauss syndrom. eMedicineReumatologie.

3. Masi AT, Hunder GG, Lie JT a kol. Kritéria American College of Rheumatology 1990 pro klasifikaci syndromu Churg-Straussové (alergická granulomatóza a angiitida) // Arthritis Rheum. — srpen 1990; 33 (8): 1094–1100.

4. Guillevin L., Lhote F., Gayraud M., Cohen P. et al. Prognostické faktory u polyarteritis nodosa a syndromu Churg-Straussové. Prospektivní studie u 342 pacientů // Medicína (Baltimore). — leden 1996; 75 (1): 17–28.

Neurologická oddělení 1 a infekční kliniky 2, Helsinská univerzitní centrální nemocnice a Helsinské lékařské zobrazovací centrum 3, Helsinská univerzitní centrální nemocnice, Helsinki, Finsko.

J. Churg, L. Strauss (1951) podrobně popsali 13 pozorování pacientů, kteří měli kombinaci těžkého bronchiálního astmatu s hypereozinofilií a poškozením jiných orgánů. U 9 ​​z 10 pitev autoři zaznamenali zánětlivé změny charakteristické pro periarteritis nodosa (okluze tepen v mnoha orgánech), dále oblasti granulomatózního poškození s eozinofilní infiltrací a fibrinoidním poškozením pojivové tkáně a cév. Autoři tuto závažnou patologii s nepříznivou prognózou interpretovali jako maligní angiitidu. V moderních klasifikacích je syndrom popsaný Churgem a Strausem a po nich pojmenovaný považován za alergickou angiitidu. Prevalence syndromu Churg-Straussové je 1–3 případy na 1 000 000 obyvatel [1]. Literatura uvádí protichůdné údaje o incidenci onemocnění u mužů a žen: poměr se pohybuje od 3:1 do 1:2 [2, 3]. Vzhledem k polymorfismu klinického obrazu onemocnění pacienti často zpočátku vyhledávají lékařskou pomoc nikoli od revmatologů, ale od zástupců jiných specializací. Vzácnost patologie vytváří další obtíže při včasné diagnostice onemocnění. Příklad složitosti diagnostiky lze vidět v následujícím pozorování.

Pacient S., 33 let, povoláním elektrikář, byl přijat do NMHC pojmenovaného po N.I. Pirogová dne 5 se stížnostmi na dušnost při menší fyzické námaze, kašel s obtížně odlučitelným hlenovitým sputem, celková slabost, úbytek hmotnosti 2007 kg, tělesná teplota subfebrilie. Od roku 10 je u pacienta diagnostikována chronická rýma, sinusitida a nosní polypóza. Pro zmírnění potíží s dýcháním nosem používám poslední 2000 roky kortikosteroidní nosní sprej. V souvislosti s výskytem astmatických záchvatů v roce 3 bylo ve Výzkumném ústavu alergologie a imunologie diagnostikováno středně těžké bronchiální astma. S pozitivním efektem byla předepsána léčba Symbicortem. Stav se zhoršil v prosinci 2006, kdy se objevily subfebrilie tělesné teploty, záchvaty ztíženého dýchání, dušnost při fyzické námaze a nechutenství. CT hrudních orgánů provedeno ambulantně 2006: mediastinální lymfadenopatie (lymfatické uzliny do 25.01.07-2 cm) s tvorbou konglomerátu o rozměrech 2,5 x 38 x 40 mm (obr. 50), snížená průhlednost plicní tkáň podle typu „broušené sklo“ » (obr. 1a), difuzní zhutnění intersticiální tkáně (obr. 2b), oboustranný hydrothorax. Bylo vysloveno podezření na tumor předního mediastina, pacient byl hospitalizován pro morfologické ověření diagnózy.

Rýže. 1. CT hrudníku: a – v oblasti brzlíku útvar o rozměrech 38x40x50 mm, b – zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin až na 20-25 mm.

Rýže. 2. CT hrudníku: a – snížení průhlednosti jako „matné sklo“, b – difuzní zhutnění intersticiální tkáně.

Při přijetí byl stav pacienta vážný: nucená poloha na lůžku s elevovaným hlavovým koncem, tachypnoe až 26-30 za minutu. Většinu noci jsem spal vsedě. Při auskultaci plíce odhalují drsné zvuky dýchání, rozptýlené vícetónové suché sípání při výdechu. Srdeční ozvy jsou tlumené, cvalový rytmus, tachykardie až 130-150 za minutu. TK 110/70 mmHg Spodní okraj jater vyčníval 4 cm zpod okraje žeberního oblouku. Jemně tečkovaná hemoragická vyrážka na bércích a chodidlech, nepravidelné fialové „livedo“ skvrny v oblasti kotníků. Tělesná teplota 38-39°C bez zimnice a potu. V krevním testu od 05.02.07. 20,4. 109: leukocyty 148×4,9/l, hemoglobin 1012 g/l, erytrocyty 50 x 2/l, e-35%, p-6%, c-7%, l-80%, m-29 %, ESR-100 mm/h, AST-13,6 U/l, ALT-4,7 U/l, bilirubin 77,9 μmol/l, glukóza 0,1 mmol/l, kreatinin 05.02.07 mmol/l. T-troponin – 1 ng/ml. Analýza moči neukazuje žádnou patologii. Na EKG z 3: sinusová tachykardie, vlny QS ve svodech V4-V6, negativní vlny T ve svodech. I, AVL, V3-V30 (obr. 5,8). Změny na EKG naznačovaly rozvoj infarktu myokardu předního septa. Echokardiografie však neodhalila žádná ložiska lokálních poruch kontraktility ve stěnách levé komory. Pokles EF na 50 % byl zjištěn v důsledku difuzní hypokineze levé komory, zvětšení velikosti levé síně a komory (EDR-XNUMX cm) a zvýšení systolického tlaku v a. pulmonalis na XNUMX mm. rt. Umění.

Rýže. 3. na EKG QS vlny ve svodech V1-V3.

RTG hrudníku 11.02.07: zvýšený plicní obraz s převážně kongestivními změnami na obou stranách, tekutina v zadních dutinách, rozšířené kořeny, zvětšené srdce v důsledku levé komory. Při vyšetření pleurální tekutiny, specifické hmotnost 1010, barva žlutá, protein 18 g/l, r. Rivalta je slabě pozitivní, eozinofilie až 77 %. Vzhledem k výrazné eozinofilii byla provedena diferenciální diagnostika mezi hypereozinofilním Löfflerovým syndromem a systémovou nekrotizující vaskulitidou Churg-Straussové. Pro upřesnění diagnózy byla provedena biopsie kožního svalového laloku: perivaskulární infiltráty s velkým množstvím eozinofilů, poškození arteriol s nekrózou stěn (obr. 4), obraz produktivního zánětu (obr. 5). ). Test na antineutrofilní cytoplazmatické protilátky byl negativní.

Rýže. 4. Poškození arteriol s nekrózou stěny

Rýže. 5. produktivní zánět cévy, fokální buněčná infiltrace eozinofily

Anamnestické indikace alergické rinosinusitidy, nosní polypózy a následně bronchiálního astmatu, poškození plic (difuzní zhutnění intersticiální tkáně a snížená průhlednost typu „broušeného skla“ dle CT údajů), srdce (difúzní změny v myokardu levé komory s snížení kontraktility myokardu bez zřetelných známek fokálně-jizvených změn), kůže typu vaskulární purpura a žilo, hypereozinofilie periferní krve a pleurální výpotek, histologické známky produktivně-nekrotické vaskulitidy s eozinofilní infiltrací kůže a svalů umožnily k diagnostice systémové granulomatózní vaskulitidy – Churg-Strauss syndrom. Po biopsii byla vzhledem k závažnosti stavu pacienta předepsána terapie solumedrolem 250 mg intravenózně. Po histologickém potvrzení diagnózy byla provedena kombinovaná imunosupresivní léčba methylprednisolonem 40 mg denně perorálně a azathioprinem 100 mg denně. Teplota se stabilně vrátila k normálu třetí den kombinované terapie.

Během týdne přešla dušnost, snížila se tachykardie, nad plícemi již nebylo slyšet sípání a projevy hemoragické vaskulitidy a žilo se obrátily. Byla provedena jediná pleurální punkce s odstraněním 700 ml slámově žlutého výpotku. Při kontrolním CT vyšetření hrudních orgánů po týdnu léčby nebyla zjištěna mediastinální lymfadenopatie a změny opacity zabroušeného skla v plicní tkáni (obr. 6). V nemocnici jsem přibrala 5 kg. Klinický krevní test je od března 2007 normální.

Rýže. 6. CT po měsíci léčby: žádné změny v mediastinu a plicní tkáni

Po propuštění z nemocnice byl můj zdravotní stav uspokojivý a v dubnu jsem se vrátil do práce. V květnu 2007 byla dávka methylprednisolonu snížena na 24 mg/den a azathioprin pokračoval v užívání v předchozí dávce. V červnu 2007 byly zjištěny středně těžké projevy srdečního selhání: mírné otoky bérců, tachykardie. EKG a echokardiografie prokázaly stejné změny. K léčbě byl přidán bisoprolol. Zvláštností tohoto klinického pozorování bylo na počátku zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin, což je vzácný projev Churg-Straussova syndromu a poslalo diagnostické pátrání na špatnou cestu. Přítomnost konglomerátu uzlin v projekci brzlíku u pacienta se subfebrilní tělesnou teplotou vyžadovala diferenciální diagnostiku s lymfoproliferativními onemocněními a maligním nádorem. Polysyndromický charakter léze v kombinaci s vysokou krevní eozinofilií nám však umožnil pochybovat o nádorové povaze onemocnění a podezření na systémovou vaskulitidu, která byla následně prokázána. Při kombinované terapii mediastinální lymfadenopatie rychle ustoupila. V klinickém obrazu onemocnění dominovaly projevy narůstajícího srdečního a respiračního selhání.

Podle Johns Hopkins Vasculitis Center jsou nejzávažnějšími viscerálními projevy rychle se rozvíjející srdeční selhání (pozorované u našeho pacienta), které i přes aktivní terapii kortikosteroidy vede v 50–80 % případů ke smrti; infarkt myokardu v důsledku onemocnění koronárních tepen; hemoragická nebo ischemická mrtvice v 3-7% případů v důsledku mozkové vaskulitidy; poškození gastrointestinálního traktu s tvorbou vředů žaludku, střev, krvácení, perforace vředu, zánět pobřišnice – v 37-62% případů. V našem pozorování nedošlo k poškození ledvin, nervového systému a gastrointestinálního traktu, což jsou typické projevy onemocnění. Antineutrofilní cytoplazmatické protilátky nebyly zvýšeny. U Churg-Straussova syndromu jsou detekovány v 67–80 % případů, méně často než u Wegenerovy granulomatózy a mikroskopické polyarteritidy [4]. Poškození srdce, plicní infiltráty a pleurisy jsou častěji pozorovány u pacientů s absencí protilátek proti cytoplazmě neutrofilů, což jsme pozorovali u našeho pacienta. Včasná diagnostika, adekvátní a co nejrychlejší zahájení léčby umožňuje dosáhnout remise u takto hrozivého onemocnění u více než 80 % pacientů. Rozvoj chronického srdečního selhání vyžaduje další terapii v souladu s doporučeními Evropské kardiologické společnosti (2005).

Literatura

1. Watts RA, Carruthers DM, Scott DG Epidemiologie systémové vaskulitidy: měnící se výskyt definice? // Semin artritida rheum. – 1995. – Sv. 25. – S. 28-34.
2. Nasonov E.L., Baranov A.A., Shilkina N.P. Vaskulitida a vaskulopatie. Jaroslavl, 1999, 616 s.
3. Semenková E.N. Systémová nekrotizující vaskulitida. M., ruský lékař, 2001, 96 s.
4. West S.D. Tajemství revmatologie. M., BINOM, 2001, 768 s.