Předčasná abrupce placenty

Předčasné oddělení normálně umístěné placenty — je částečné nebo úplné oddělení normálně umístěné placenty od stěn dělohy, ke kterému dochází před porodem plodu během těhotenství nebo porodu ve 20. a více týdnech [1].

Kód(y) ICD-10:

Datum revize protokolu: 2013 (revidováno 2017).

Zkratky použité v protokolu:

Uživatelé protokolu: porodníci-gynekologové, porodní asistentky, praktičtí lékaři.

Kategorie pacientů: těhotné ženy, ženy při porodu.

Stupnice úrovně důkazů:
Tabulka 1 Stupnice úrovně důkazů:

Klasifikace

Klasifikace

V PONRP existují tři typy krvácení:
· vnější krvácení – okraj placenty se oddělí a krev vytéká z genitálního traktu.
· skryté krvácení – retroplacentární, krev se hromadí mezi placentou a stěnou dělohy, často s výraznou extravazací a nasáváním do myometria, nedochází ke krvácení z genitálního traktu.
· smíšené krvácení – Část krve vytéká z genitálního traktu a část zůstává retroplacentárně.

Klinická klasifikace PONRP
Lehké stupně (40 % případů):
· objem krevní ztráty z genitálního traktu není větší než 100 ml s tvorbou retroplacentárního hematomu, nedochází k vnějšímu krvácení;
· tonus dělohy je mírně zvýšený;
· Fetální srdeční frekvence je v normálních mezích;
· stav těhotné nebo rodící ženy je uspokojivý;
· základní fyziologické parametry a ukazatele koagulačního systému jsou v normě (krevní tlak, puls, dechová frekvence, hemoglobin, krevní destičky, hematokrit, fibrinogen, INR, APTT)

Průměrný stupeň (45 % případů):
· Objem krevní ztráty z genitálního traktu je 100–500 ml. Když se vytvoří retroplacentární hematom, nedochází k žádnému vnějšímu krvácení.
· je zvýšený tonus dělohy. Při palpaci může být děloha bolestivá.
· jsou pozorovány abnormality srdečního rytmu plodu (tachykardie, bradykardie) a někdy absence srdečního rytmu plodu.
· těhotná žena pociťuje tachykardii, ortostatickou hypotenzi a nízký krevní tlak a pulzní tlak.
· možný pokles hladiny fibrinogenu, krevních destiček, hemoglobinu, hematokritu, změna INR, APTT.

Těžké stupně (15 % případů)
· objem ztráty krve větší než 500 ml. Když se vytvoří retroplacentární hematom, nedochází k žádnému vnějšímu krvácení.
· děloha je ostře napjatá, bolestivá při palpaci.
· prenatální úmrtí plodu
· u těhotné se rozvine hemoragický šok.
· Připojuje se syndrom DIC.

Rizikové faktory pro PONRP
· Arteriální hypertenze před a během těhotenství;
· Násilné jednání vůči těhotné ženě, pády, zranění
· Kouření, užívání drog
· Extragenitální patologie (glomerulonearitida, těžká anémie) a endokrinopatie (diabetes mellitus);
· Autoimunitní stavy (APS, systémový lupus erythematodes);
· Genetické defekty hemostázy predisponující k trombóze;
· Krátká pupeční šňůra, placenta previa;
· Rychlá dekomprese přetažené dělohy (v případě vícečetného těhotenství polyhydramnion);
· Vícerodičky, císařský řez v anamnéze;
· Historie PONRP;
· Nitroděložní infekce;
· Vývojové anomálie a nádory dělohy;
· Mladý nebo starší (>40 let) věk prvorodiček;

diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY

stížnosti:
· krvácení z genitálního traktu;
· bolest žaludku;
· napětí a bolestivost dělohy.

Odběr anamnézy: Zeptejte se na případná poranění, charakter krvácení, zda je krvácení provázeno bolestí, zda dříve krvácelo a zjistěte možné rizikové faktory PONRP.

Vyšetření:
Při objektivním zkoumání a průzkumu se poznamenává:
· bolest a napětí v děloze (hlavně v těžkých případech);
· dynamické zvětšení dělohy při vzniku retroplacentárního hematomu;
· může dojít k zabarvení plodové vody krví;
· jsou možné známky hemoragického šoku;
· známky poruch srdečního rytmu plodu (tachykardie, bradykardie);
· PONRP může vyvolat nástup porodu.
Krvácení z genitálního traktu je pozorováno v 80 % případů, ve 20 % se tvoří retroplacentární hematom. Bolest, často náhlá, je konstantní a lokalizovaná v podbřišku a dolní části zad.

Metody instrumentálního výzkumu:
· Ultrazvuk – informační obsah ultrazvuku je 25 % (UD – II-2). [1,2]
Ultrazvuk by měl být proveden ke stanovení životaschopnosti plodu a přítomnosti srdečního tepu plodu, pokud nelze životaschopnost plodu určit pomocí externí auskultace. Absence retroplacentárního hematomu na ultrazvuku nevylučuje abrupci placenty.
NB! Diagnóza abrupce placenty je z velké části klinická diagnóza. Císařský řez by neměl být pro ultrazvuk odkládán, pokud existují klinické známky nestability matky a plodu. [D]
NB! Pokud je to možné, CTG lze provést, když znalost stavu plodu ovlivní načasování a způsob porodu.

Laboratorní testy:
· obecný krevní test (hemoglobin, hematokrit, krevní destičky);
· obecný rozbor moči;
· stanovení krevní skupiny a Rh faktoru.
NB! Kleigauer-Betke test se provádí u žen s Rh-negativní krví k měření fetomaternálního krvácení za účelem výpočtu potřebné dávky anti-Rh imunoglobulinu (anti-DIg). [D]
NB! Analýza koagulačního systému, jaterní testy, renální parametry, elektrolyty, křížové testy se provádějí v případech těžkého masivního krvácení.
NB! V případě mírného (mírného) krvácení je nutné provést obecný krevní test. Neexistuje žádná indikace pro provedení koagulogramu, pokud není počet krevních destiček normální.

Indikace pro odbornou radu: konzultace se specialisty podle indikací nebo za přítomnosti souběžných patologií.

Diferenciální diagnostika

Diagnostický algoritmus diferenciální diagnostika v PONRP

Tabulka – 2. Diferenciální diagnostika PONRP.

Léčba (ambulance)

LÉČEBNÁ TAKTIKA NA AMBULANČNÍ ÚROVNI
Při konzultaci těhotných žen s krvácením z genitálního traktu se suspektním nebo prokázaným PONRP v prostředí primární zdravotní péče se vaginální vyšetření neprovádí. Těhotná žena je urgentně převezena do nemocnice III. stupně krajské perinatální péče.

Léčba (lůžková)

LÉČEBNÁ TAKTIKA NA LŮŽKOVÉ ÚROVNI
Taktika vedení těhotenství v případě PONRP závisí na následujících ukazatelích: množství krevní ztráty; stav těhotné ženy a plodu; gestační věk; stav hemostázy. Na přijímacím stupni je indikováno primární vyšetření s posouzením vitálních funkcí. V případě potřeby zahajte resuscitační opatření a hledejte příčinu krvácení nebo šoku.
Pokud je stav těhotné i plodu uspokojivý, nedochází k výraznému zevnímu ani vnitřnímu krvácení (podle ultrazvukových údajů malý neprogresivní retroplacentární hematom), anémie v gestačním věku do 34–36 týdnů při stálém sledování plodu (dopplerometrie, CTG), je možný vyčkávací přístup. Prevence RDS plodu, viz protokol „Předčasný porod“. Porod přirozeným porodním kanálem je možný za následujících podmínek:
· závažnost abrupce placenty – mírná;
· krevní ztráta menší než 250 ml;
· neprogredující retroplacentární hematom podle ultrazvukových údajů;
· absence známek poruchy vitálních funkcí plodu (ultrazvuk, dopplerovský ultrazvuk dělohy a plodu, CTG);
· absence laboratorních a klinických příznaků koagulopatie.
Pokud jsou tyto stavy přítomny, je indikována časná amniotomie a sledování stavu plodu (kontinuální KTG) a rodičky (observační list s monitorováním krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, diurézy a výtoku z porodnice). genitálního traktu) během porodu. Vaginální porodnické operace (aplikace porodnických kleští, vakuumextrakce plodu) ve 2. době porodní se provádějí podle porodnických indikací a/nebo podle indikací od rodičky. Po porodu se prevence krvácení provádí podle obecně uznávaného schématu aktivního řízení třetí doby porodní. Pokud je diagnostikováno prenatální úmrtí plodu, za předpokladu, že matka je v uspokojivém stavu a nedochází ke změnám laboratorních parametrů, je vhodnější vaginální porod. [S]

Pokud je krvácení slabé až střední (stav matky je stabilizovaný), další úkony budou záviset na stavu plodu. Pokud je srdeční frekvence plodu abnormální (méně než 100 nebo více než 180 tepů za minutu, abnormální CTG), je indikován urgentní vaginální porod, pokud jsou podmínky pro rychlý porod, nebo císařský řez, pokud vaginální porod není možný.

V přítomnosti středně závažných nebo závažných klinických příznaků stupně PONRP a absence podmínek pro rychlý porod přirozenými porodními cestami je indikován císařský řez.
Taktika, když je během laparotomie detekována Cuvelierova děloha (fialová nebo namodralá barva dělohy v důsledku prosáknutí krve z retroplacentárního hematomu):
· pokud se v průběhu pozorování a chirurgické hemostázy (je-li indikována) děloha dobře stáhne, o otázce zachování dělohy rozhoduje rada lékařů.
· V případě atonie, která nereaguje na uterotonickou terapii, nedostatek účinku z chirurgické hemostázy (hemostatické stehy dle B-Lynche, matrace nebo jiné modifikace, podvaz děložní, ovariální a následně vnitřní kyčelní tepny) s probíhajícím krvácením, se provádí hysterektomie.

léčení: Ne

Nemedikamentózní léčba mírného krvácení:
Režim: II.
Dieta: personalizovaná.
Posouzení stavu těhotné (observační list s monitorováním krevního tlaku, pulsu, dechové frekvence, teploty, diurézy, výtoku z genitálního traktu) a nitroděložního plodu (pozorovací list s monitorováním auskultace plodu, CTG 2x denně ).

Chirurgická intervence:
Císařský řez (viz klinický protokol pro císařský řez);

Další řízení
V pooperačním/poporodním období prevence krvácení a trombózy v souladu s riziky (viz klinický protokol pro tromboembolické komplikace v porodnictví).

Preventivní opatření pro rizikovou skupinu pro rozvoj PONRP:
• užívání aspirinu ke snížení rizika rozvoje preeklampsie (protokol „Arteriální hypertenze u těhotných žen“).
• přestat kouřit a brát drogy;
• dodržování intergenetického intervalu po císařském řezu déle než 1 rok.

Ukazatele účinnosti léčby:
• četnost hysterektomií v PONRP;
• podíl konzervativního porodu v případech PONRP;
• perinatální a mateřská úmrtnost.

Hospitalizace

INDIKACE K HOSPITALIZACI S OZNAČENÍM TYPU HOSPITALIZACE

Indikace pro plánovanou hospitalizaci: ne

Indikace pro urgentní hospitalizaci:
• krvácení z genitálního traktu po 20 týdnech těhotenství;
• narůstající bolest v podbřišku se zvýšeným tonusem dělohy, změny kvality pohybů plodu až jejich absence.
Hospitalizace v ústavech 3. stupně regionalizace perinatální péče.

informace

Zdroje a literatura

1. Zápisy z jednání Smíšené komise pro kvalitu lékařských služeb Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2017
   1. 1) Royal College of Obstetricians and Gynecologists Předporodní krvácení. Zelený top. Směrnice č. 63. listopadu 2011. 2) Klinická doporučení pro císařský řez. Národní spolupracující centrum pro zdraví žen a dětí. Pokyny RCOG 2011 3) Operativní porodnictví od Munro Kerra. Thomas F. Baskett, Andrew A. Calder, Sabaratnam Arulkumaran a další. 2010 4) Porodnictví. Příručka Kalifornské univerzity z roku 1999 5) Centrum pro otázky matek a dětí (CMACE). Záchrana životů matek: přezkoumání úmrtí matek, aby bylo mateřství bezpečnější: 2006–08. Osmá zpráva o důvěrných vyšetřováních úmrtí matek ve Spojeném království. BJOG 2011; 118 (Suppl. 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): Praktická doporučení pro porodnické případy. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Komplexní učebnice poporodního krvácení Základní klinická příručka pro efektivní léčbu 2. vydání. /Edit.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A. B. Lalondé, Ch. B-Lynch-The Global Library of Women’s Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 str.

   informace

   ORGANIZAČNÍ ASPEKTY PROTOKOLU

   Seznam vývojářů protokolů s kvalifikačními údaji:
   1) Bapaeva Gauri Billakhanovna – doktor lékařských věd, docent, vedoucí oddělení porodnictví a gynekologie pobočky Národního vědeckého centra JSC pro zdraví matek a dětí.
   2) Sarmuldaeva Chapen Akanovna – kandidátka lékařských věd, zástupkyně vedoucího lékaře pro audit Státního podniku na právo hospodářského řízení „Centrum perinatologie a dětské kardiochirurgie“, Almaty.
   3) Kopobaeva Irina Leonidovna – porodník-gynekolog nejvyšší kategorie, vedoucí oddělení porodnictví a gynekologie Republikánského státního podniku o právu hospodářského řízení “Karaganda State Medical University”.
   4) Zoja Nikolajevna – porodník-gynekoložka nejvyšší kategorie, národní expertka na EPU v Astaně.
   5) Kaliyeva Sholpan Sabatayevna – kandidátka lékařských věd, docentka, vedoucí katedry klinické farmakologie a medicíny založené na důkazech Republikánského státního podniku o právu na ekonomické řízení „Karaganda State Medical University“.

   Indikace neexistence střetu zájmů: Ne.

   Recenzenti:
   1) Ion Bologan – Státní univerzita medicíny a farmakologie pojmenovaná po Nikolay Testemitanu, doktor lékařských věd, Kišiněv, Moldavsko;
   2) Kaprosh Christiana – Státní univerzita medicíny a farmacie pojmenovaná po Nikolay Testemitanu, doktor lékařských věd, Kišiněv, Moldavsko.

   Uvedení podmínek pro revizi protokolu: revize protokolu 5 let po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s úrovní důkazů.