Poranění chladem: Příčiny, příznaky a léčba

omrzlina – je lokální poškození tkáně, které vzniká působením chladu. Omrzliny mají latentní a reaktivní období, které nastává po zahřátí. Patologie se projevuje změnami barvy, bolestí, poruchou citlivosti, výskytem puchýřů a ložisek nekrózy. Poškození stupně III a IV vede k rozvoji gangrény a spontánnímu odmítnutí prstů. Léčba se provádí cévními léky (pentoxifylin, kyselina nikotinová, antispasmodika), antibiotika, fyzioterapie; Úleva od bolesti je dosažena pomocí novokainových blokád.

ICD-10

T33-T35 omrzlina

• Příčiny omrzlin
• Patogeneze
• Příznaky omrzlin
• Léčba omrzlin
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

omrzlina – poškození tkáně, které se vyvíjí při vystavení chladu. V Rusku je výskyt omrzlin asi 1% všech zranění, s výjimkou některých regionů Dálného severu, kde se zvyšuje na 6-10%. Omrzlinám nejčastěji podléhají nohy, na druhém místě jsou ruce, na třetím odstávající části obličeje (nos, uši, tváře). Léčba patologie je prováděna odborníky v oboru kombustiologie, traumatologie a ortopedie.

Příčiny omrzlin

Příčinou poškození tkáně může být mráz, přímý kontakt s předmětem ochlazeným na extrémně nízkou teplotu (kontaktní omrzliny) a dlouhodobé periodické ochlazování v podmínkách vysoké vlhkosti vzduchu („zákopová noha“, zimnice). Mezi faktory, které se podílejí na vzniku omrzlin, patří silný vítr, vysoká vlhkost vzduchu, snížená lokální i celková imunita (následkem nemoci, úrazu, nedostatku vitamínů, podvýživy apod.), intoxikace alkoholem, těsné oblečení a obuv způsobující oběhové potíže.

Patogeneze

Vystavení nízkým teplotám způsobuje přetrvávající cévní křeče. Rychlost průtoku krve se snižuje, viskozita krve se zvyšuje. Vytvořené prvky „ucpávají“ malé cévy a tvoří se krevní sraženiny. K patologickým změnám omrzlin tedy dochází nejen v důsledku přímého působení chladu, ale také v důsledku reakce z cév. Lokální poruchy krevního oběhu vyvolávají poruchy v autonomním nervovém systému, který reguluje činnost všech vnitřních orgánů. V důsledku toho dochází k rozvoji zánětlivých změn v orgánech vzdálených od místa omrzliny (dýchací cesty, kosti, periferní nervy a gastrointestinální trakt).

Příznaky omrzlin

Klinické projevy jsou určeny stupněm a dobou poškození. Latentní (pre-reaktivní) období omrzlin se rozvíjí v prvních hodinách po poranění a je doprovázeno mizivými klinickými příznaky. Může se objevit mírná bolest, brnění a necitlivost. Kůže v omrzlé oblasti je studená a bledá.

Po oteplení tkání začíná reaktivní období omrzlin, jejichž projevy závisí na stupni poškození tkáně a komplikacích způsobených základní patologií.

Existují čtyři stupně omrzlin:

• Při omrzlinách I. stupně se v reakční době objeví mírné otoky. Postižená oblast se stává cyanotickou nebo mramorovanou. Pacienta trápí palčivá bolest, parestézie a svědění kůže. Všechny známky omrzlin zmizí samy během 5-7 dnů. Následně zůstává postižené místo často přecitlivělé na působení chladu.
• Omrzliny druhého stupně jsou doprovázeny nekrózou povrchových vrstev kůže. Po zahřátí postižené místo zmodrá a ostře oteče. 1.-3. den se v omrzlé oblasti objevují puchýře se serózním nebo serózně-hemoragickým obsahem. Když puchýře prasknou, odhalí se bolestivá rána, která se sama zahojí do 2-4 týdnů.
• Při omrzlinách třetího stupně se nekróza šíří do všech vrstev kůže. V předreaktivním období jsou postižená místa chladná a bledá. Po zahřátí postižené místo prudce oteče a na jeho povrchu se objeví puchýře naplněné krvácivou tekutinou. Při otevření puchýřů se obnažují rány s nebolestivou nebo mírně bolestivou spodinou.
• Omrzliny čtvrtého stupně jsou doprovázeny nekrózou kůže a pod ní ležících tkání: podkoží, kostí a svalů. Oblasti hlubokého poškození tkání se zpravidla kombinují s oblastmi omrzlin I-III stupně. Oblasti omrzliny IV. stupně jsou bledé, studené a někdy mírně oteklé. Není tam žádná citlivost.

Při omrzlinách stupně III a IV se vyvíjí suchá nebo mokrá gangréna. Suchá gangréna se vyznačuje postupným vysycháním tkání a mumifikací. Oblast hlubokých omrzlin se změní na tmavě modrou. Ve druhém týdnu se vytvoří demarkační rýha oddělující nekrózu od „živé“ tkáně.

Spontánní opadání prstů obvykle nastává 4-5 týdnů po omrzlinách. V případech rozsáhlých omrzlin s nekrózou nohou a rukou začíná odmítnutí v pozdější fázi, zejména v případech, kdy se demarkační čára nachází v oblasti diafýzy kostí. Po rejekci se rána plní granulací a hojí se tvorbou jizvy.

Nepříznivěji probíhá mokrá gangréna při omrzlinách doprovázená silným otokem měkkých tkání a tvorbou velkého množství puchýřů s krvavým obsahem. Produkty tkáňového rozpadu se z postiženého místa vstřebávají do krve a způsobují těžkou intoxikaci. Existuje vysoká pravděpodobnost rozvoje lokálních (flegmona, osteomyelitida, artritida) a celkových (sepse) infekčních komplikací. Mokrá gangréna u omrzlin je často komplikována anaerobní infekcí.

K omrzlinám dochází při periodickém ochlazování (obvykle při teplotách nad 0) a vysoké vlhkosti vzduchu. Na periferních oblastech těla (ruce, nohy, vystouplé části obličeje) se objevují husté modrofialové otoky. Citlivost postižených oblastí klesá. Pacienta trápí svědění, praskání nebo pálivá bolest. Kůže v oblasti omrzlin pak zhrubne a popraská. Při postižení rukou klesá fyzická síla a pacient ztrácí schopnost provádět jemné operace. V budoucnu je možná eroze nebo rozvoj dermatitidy.

Omrzliny se vyvíjejí při mírném, ale dlouhodobém a nepřetržitém vystavení vlhkému chladu. Zpočátku se poruchy citlivosti objevují v oblasti palce nohy, postupně se šíří na celé chodidlo. Končetina oteče. Při opakovaném ochlazování a zahřívání je možná mokrá gangréna.

Léčba omrzlin

Postiženého je třeba přesunout do teplé místnosti, zahřát, dát mu čaj, kávu nebo teplé jídlo. Omrzlá místa by se neměla silně třít ani rychle zahřívat. Tření způsobuje mnohočetná mikrotraumata na kůži. Příliš rychlé zahřátí má za následek obnovení normální úrovně metabolických procesů rychleji než prokrvení postižených oblastí. V důsledku toho se může vyvinout nekróza v tkáních zbavených výživy. Nejlepšího výsledku dosáhnete zahřátím „zevnitř“ – přiložením tepelně izolačních bavlněných obvazů na omrzlé místo.

Při příjmu na traumatologické oddělení je pacient s omrzlinami zahříván. Do tepny poraněné končetiny se vstříkne směs roztoků novokainu, eufylinu a kyseliny nikotinové. Předepsané léky k obnovení krevního oběhu a zlepšení mikrocirkulace: pentoxifylin, spazmolytika, vitamíny a gangliové blokátory a v těžkých případech kortikosteroidy. Roztoky rheopolyglucinu, glukózy, novokainu a fyziologických roztoků zahřátých na 38 stupňů se podávají intravenózně a intraarteriálně. Pacientovi s omrzlinami jsou předepsána širokospektrá antibiotika a antikoagulancia (heparin na 5-7 dní). Provádí se případový novokainový blok.

Pro snížení stimulace regeneračních procesů, snížení otoku a bolesti se provádí fyzioterapie (magnetická terapie, ultrazvuk, laserové ozařování, diatermie, UHF). Puchýře jsou propíchnuty, aniž by byly odstraněny. Na omrzlé místo se přikládají lihové-chlorhexidinové a alkohol-furacilinové vlhké schnoucí obvazy, v případě hnisání se aplikují obvazy s antibakteriálními mastmi. V případě výrazného otoku provádějí traumatologové-ortopedové fasciotomii, aby odstranili kompresi tkáně a zlepšili prokrvení omrzlé oblasti. Pokud silný edém přetrvává a oblasti nekrózy se tvoří ve dnech 3-6, provádí se nekrektomie a nekrotomie.

Po vytvoření demarkační linie je stanoven rozsah chirurgického zákroku. Pod poškozenou kůží v demarkační zóně zpravidla zůstávají životaschopné měkké tkáně, proto se při suché nekróze obvykle volí vyčkávací léčebná taktika, která umožňuje zachovat více tkáně. U vlhké nekrózy je vysoká pravděpodobnost vzniku infekčních komplikací s šířením procesu „nahoru“ zdravými tkáněmi, takže vyčkávací taktika není v takových případech použitelná. Chirurgická léčba omrzliny IV. stupně zahrnuje odstranění mrtvých oblastí. Provádí se amputace nekrotických prstů, rukou nebo nohou.

Prognóza a prevence

Při povrchových omrzlinách je prognóza podmíněně příznivá. Funkce končetiny jsou obnoveny. Dlouhodobě přetrvává zvýšená citlivost na chlad, poruchy výživy a cévní tonus v postižené oblasti dlouhodobě. Může se vyvinout Raynaudova choroba nebo obliterující endarteritida V případech hlubokých omrzlin je výsledkem amputace části končetiny. Prevence zahrnuje výběr oblečení a obuvi s přihlédnutím k povětrnostním podmínkám, vyhýbání se dlouhodobému pobytu venku v chladném počasí, zejména v opilosti.