Pohyby kloubů

Některé muskuloskeletální poruchy postihují především klouby a způsobují artritidu. Jiné zpočátku postihují kosti (např. zlomeniny, Pagetova choroba, novotvary), svaly (např. myositida), periferní nervy (např. sevření ulnárního nervu) nebo jiné periartikulární měkké tkáně (např. burzitida, tendinitida, podvrtnutí, poranění vazů). Příčiny artritidy jsou velmi rozmanité. Patří sem zejména infekce, autoimunitní onemocnění, záněty z usazování krystalů, zánětlivá onemocnění chrupavek a kostí (např. artróza). Artritida může nastat při poškození jednoho (monoartróza) nebo mnoha (polyartróza) kloubů, poškození může být symetrické a asymetrické s poškozením páteře nebo bez něj.

Anamnéza pacientů s kloubními projevy onemocnění

Při odběru anamnézy by měl lékař věnovat pozornost systémovým a mimokloubním projevům a známkám kloubního poškození ( 1 ). Mnoho symptomů a klinických nálezů, včetně těch uvedených níže, může být spojeno s různými onemocněními kloubů a pomáhá diagnostikovat konkrétní systémové onemocnění:

• Horečka
• Chilliness
• Malaise
• Snížení hmotnosti
• Raynaudův fenomén
• Vyrážka
• Vředy na sliznicích
• Zarudnutí nebo bolest v očích
• Vyrážky v důsledku zvýšené citlivosti na světlo
• Dysestezie
• Gastrointestinální příznaky
• Kardiopulmonální příznaky

Боль je nejčastějším příznakem onemocnění kloubů (viz Bolest jednoho kloubu a kolem něj a Bolest více kloubů). Při odběru anamnézy je nutné ujasnit si její lokalizaci, závažnost, povahu, faktory zvyšující nebo tlumící bolest a také dobu jejího vzniku (nové nebo recidivující). Je třeba zjistit, kdy je bolest nejvýraznější – před prvními pohyby v kloubu nebo po období motorické aktivity, zda se bolest objevuje ráno, po spánku nebo během dne. Bolest vycházející z povrchových struktur je obvykle snáze lokalizována než bolest vycházející z hlubších struktur. Také bolest doprovázející porážku malých distálních kloubů má přesnější lokalizaci než bolest spojená s patologií velkých proximálních kloubů. Bolest kloubů může být způsobena poškozením mimokloubních struktur nebo jiného kloubu. Artritida obvykle způsobuje tupou bolest, zatímco neuropatie způsobuje hlubokou, nudnou nebo povrchovou palčivou bolest.

Pod omezením se vztahuje na potíže s pohybem kloubu, ale pro pacienty může „ztuhlost“ znamenat také slabost, únavu nebo pevné omezení pohyblivosti. Je třeba rozlišovat mezi neschopností hýbat kloubem a neochotou to dělat kvůli bolesti. Charakteristiky tuhosti mohou naznačovat její příčinu, například v následujících případech:

• Nepohodlí, ke kterému dochází při pohybu kloubu po období klidu, se objevuje u systémových revmatických onemocnění.
• Čím závažnější zánět kloubu, tím silnější a déle trvající ztuhlost.
• Pro artrózu je charakteristické „divadelní znamení“ (krátká ztuhlost v kolenou a kyčlích při vstávání po dlouhém sezení, která nutí člověka k pomalé chůzi).
• Ranní ztuhlost periferních kloubů trvající > 1 hodinu může být důležitým časným příznakem zánětu kloubu (např. revmatoidní artritida, psoriatická artritida nebo chronická virová artritida).
• Ranní ztuhlost v dolní části zad, která trvá > 1 hodinu a uvolňuje se pohybem, může být spojena se spondylitidou.

Pod únavou obvykle rozumí touze po odpočinku spojenou s únavou. Tento příznak je třeba odlišit od slabosti, neschopnosti vykonávat pohyb a neochoty k pohybu kvůli bolesti. Únava může naznačovat aktivaci systémového zánětlivého onemocnění, ale i jiných poruch. Lékaři by se měli snažit odlišit únavu od ospalosti.

Nestabilita (zvýšená pohyblivost kloubu) svědčí o vnitřním poškození kloubu nebo slabosti vazů nebo jiných periartikulárních struktur, které kloub stabilizují; Posuzují se při fyzikálním vyšetření pomocí zátěžových testů. Nestabilita se nejčastěji vyskytuje v kolenním kloubu.

Diferenciální diagnostika zánětlivých a nezánětlivých onemocnění kloubů

Diferenciální diagnostika zánětlivých a nezánětlivých onemocnění kloubů

Těžké, včetně únavy

Postupně se vyvíjí u revmatoidní artritidy

Náhle s dnou nebo infekcí

Nejhorší čas dne

Vliv pohybu na symptomy (bolest kloubů a ztuhlost)

S pohybem klesá

Zhoršuje se po období odpočinku

Bolest se může objevit i při pohybu.

Zhoršuje se pohybem

Referenční materiály pro anamnézu

1. 1. Pokyny pro počáteční hodnocení dospělého pacienta s akutními muskuloskeletálními příznaky. Ad hoc výbor pro klinické směrnice American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 1996;39(1):1-8. doi:10.1002/art.1780390102

Fyzikální vyšetření u pacientů s kloubními projevy onemocnění

Každý postižený kloub je vyšetřen a prohmatán, přičemž se posuzuje jeho pohyblivost. Přítomnost mimokloubních příznaků u polyartritidy (například zvýšená tělesná teplota, svalová atrofie, vyrážky) umožňuje podezření na systémové onemocnění.

Posuzuje se klidová poloha kloubu, přičemž je třeba věnovat pozornost přítomnosti erytému, edému, oděrek nebo bodných poranění kůže. Postižený kloub se porovnává se zdravým na opačné straně nebo s podobným kloubem vyšetřujícího.

Klouby se pečlivě prohmatají, přičemž se zaznamená přítomnost a umístění oblastí se zvýšenou místní teplotou a bolestí. Důležité je především zjistit, zda je bolest pouze v kloubu nebo i v okolních šlachách a burzách. Kromě toho je pozornost věnována přítomnosti objemových útvarů, výčnělků nebo tkání vyplňujících přirozené křivky a prostory kloubu (což může být důsledkem akumulace tekutiny uvnitř kloubu nebo proliferace synoviální membrány). Při palpaci oteklých kloubů lze někdy odlišit kloubní výpotek, ztluštění synoviální membrány, kapsulární či kostěné výrůstky. Malé klouby (např. akromioklavikulární, tibiofibulární, radioulnární, sternoklavikulární) mohou být příčinou bolesti, která byla zpočátku připisována bolestem větších blízkých kloubů. Pozornost je třeba věnovat i kostním výrůstkům (často způsobeným osteofyty).

Při posuzování pohybů v kloubu se nejprve zjišťuje rozsah aktivních pohybů (maximální rozsah pohybů, které může pacient provádět samostatně); Omezená pohyblivost může být spojena se slabostí, bolestí, ztuhlostí a mechanickými poruchami. Poté se posuzuje rozsah pasivních pohybů v kloubu (maximální rozsah pohybů, které lze provést s pomocí lékaře); Omezení pasivní pohyblivosti je často důsledkem mechanických problémů (např. jizvy, otoky, deformity) spíše než svalové slabosti nebo bolesti. Aktivní a pasivní pohyby v zaníceném kloubu (například při infekci nebo dně) mohou být velmi bolestivé.

Neschopnost vyvolat bolest během pasivního nebo aktivního pohybu kloubu nebo palpace může indikovat přenesenou bolest.

Je třeba vzít v úvahu typ poškození kloubu. Symetrické postižení více kloubů je typické pro systémová onemocnění (např. revmatoidní artritida); Pro osteoartrózu a psoriatickou artritidu jsou typičtější monoartikulární kloubní léze (jeden kloub) nebo asymetrické oligoartikulární kloubní léze (≤ 4 klouby). U revmatoidní artritidy jsou obvykle postiženy malé periferní klouby, u spondyloartropatií velké klouby a páteř. V rané fázi onemocnění však nemusí být obecná povaha léze jasně definována.

Je také zaznamenán crepitus – hmatatelné nebo slyšitelné křupání při pohybu postižených kloubů. Může být spojeno se zhrubnutím kloubní chrupavky nebo šlach; Je třeba identifikovat pohyby, které způsobují krepitus, aby bylo možné určit, které struktury byly postiženy.

U každého spoje by měly být stanoveny specifické vlastnosti. Podrobnosti fyzického vyšetření jsou diskutovány samostatně pro následující klouby:

• Kotník
• Koleno
• Chodidla
• Ruka
• Bederní kloub
• Koleno
• Rameno
• Zápěstí
• Klouby krku a zad

Vyšetření pacientů s kloubními projevy onemocnění

Laboratorní testy a zobrazovací studie jsou často méně informativní než anamnéza a fyzikální vyšetření, i když některé testy mohou být v některých případech užitečné. Rozsáhlé testování není obvykle indikováno, ale v některých případech může být oprávněné. Vyšetření může zahrnovat:

• Krevní testy
• Zobrazovací metody
• Artrocentéza a vyšetření synoviální tekutiny

Někdy se provádí biopsie kosti, synovie nebo jiné tkáně.

Krevní testy

Krevní testy by měly být objednány na základě pacientovy anamnézy a výsledků testů. Některé testy, i když nejsou specifické, mohou být užitečné při potvrzení nebo vyloučení možnosti některých systémových revmatických onemocnění, jako jsou následující:

• Antinukleární protilátky (ANA) a protilátky proti dvouvláknové DNA u systémového lupus erythematodes (SLE)
• Revmatoidní faktor a protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACP) u revmatoidní artritidy (RA);
• Stanovení hladiny HLA-B27 u spondyloartropatií (např. u zánětlivých bolestí zad s normálním rentgenovým snímkem nebo u uveitidy neznámé etiologie a zánětlivé periferní artritidy)

Testy, jako je počet bílých krvinek, rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a hladiny C-reaktivního proteinu (CRP), mohou pomoci určit pravděpodobnost, že artritida je zánětlivá v důsledku infekce nebo jiných systémových onemocnění, ale tyto testy nejsou vysoce specifické nebo citlivé. . Například normocytární anémie nebo zvýšené ESR nebo CRP naznačují zánět kloubu nebo mohou být důsledkem velkého počtu mimokloubních zánětlivých stavů (např. infekce, rakovina). Zároveň u některého ze zánětlivých onemocnění mohou hodnoty těchto markerů zůstat v normálních mezích.

Zobrazovací metody

Použití vizualizačních technik často není indikováno. Standardní rentgenové vyšetření může odhalit převážně kostní změny, zatímco u většiny kloubních onemocnění není kost primárně postižena. Zobrazování však může být užitečné jako počáteční diagnostický nástroj pro relativně lokalizované, nevysvětlitelné, přetrvávající nebo závažné změny v kloubech a zejména v páteři. Umožňuje identifikovat primární a metastatické nádory, osteomyelitidu, nekrózu kostní tkáně, kalcifikaci periartikulárních tkání (u kalcifikujících tendinitid) a další změny hlubokých struktur, jejichž posouzení stavu je při fyzikálním vyšetření obtížné. Při podezření na revmatoidní artritidu, dnu nebo artrózu lze detekovat eroze, kostní cysty, ale i zúžení kloubní štěrbiny a osteofyty. Při onemocnění ukládáním pyrofosfátu vápenatého (pseudogout) mohou být v kloubní chrupavce viditelné depozity krystalů pyrofosfátu vápenatého (chondrokalcinóza).

V muskuloskeletálních zobrazovacích studiích je standardní radiografie primární modalitou, ale je méně citlivá než CT, MRI nebo ultrazvuk, zejména v časných stádiích. MRI je nejcitlivější metodou pro detekci zlomenin, které nejsou zobrazovány standardní rentgenografií, zejména kyčle a pánve, stejně jako změn v měkkých tkáních a intraartikulárních strukturách kolenního kloubu. CT skenování se používá v případech, kdy je MRI kontraindikováno nebo nemožné. CT je také užitečné při detekci periartikulárních kalcifikací (např. u syndromu korunkového zubu), které by nebyly detekovány MRI. Duální CT je užitečné pro detekci ukládání kyseliny močové a diagnostiku dny. Ultrasonografie dokáže detekovat synoviální proliferaci a hyperémii indikující zánět v malých kloubech rukou a nohou a dokáže detekovat ukládání urátů v dnavých kloubech i mezi klinickými vzplanutími. V některých případech může pomoci artrografie a kostní scintigrafie.

Artrocentéza

Artrocentéza je punkce kloubu k odstranění tekutiny. Pokud je přítomen výpotek, správně provedená artrocentéza umožňuje odběr tekutiny pro testování. Vyšetření synoviální tekutiny je nejpřesnější způsob, jak vyloučit infekci, detekovat krystalickou artritidu a určit příčinu kloubního výpotku ( 1 ). Může mít určitou diagnostickou hodnotu i u jiných onemocnění a je indikován u všech pacientů s těžkou a nevysvětlitelnou monoartritidou a také s nespecifikovanou exsudativní polyartritidou.

Artrocentéza se provádí za přísných sterilních podmínek. Přítomnost infekce a jiných kožních vyrážek v místě navrhované punkce je kontraindikací postupu. Před provedením je nutné připravit nádobu na vzorek. Často se používá lokální anestezie roztokem lidokainu a/nebo difluorethanovým sprejem. Aby se vyloučilo poškození nervů, tepen a žil, které se obvykle nacházejí v oblasti flexorových povrchů kloubů, provádí se punkce mnoha kloubů ze strany povrchu extenzoru. Z kloubu by mělo být odstraněno co nejvíce tekutiny. Při provádění punkce se využívá specifických anatomických orientačních bodů (viz obrázky Artrocentéza ramenního kloubu, Artrocentéza loketního kloubu a Artrocentéza kolenního kloubu). Ukázalo se, že provádění zákroku pod ultrazvukovým vedením zvyšuje pravděpodobnost úspěšné aspirace.

Vyšetření synoviální tekutiny

Během punkce se hodnotí makroskopické vlastnosti tekutiny, jako je barva a průhlednost.

Makroskopické charakteristiky umožňují předběžně klasifikovat exsudát jako nezánětlivý, zánětlivý nebo infekční (viz tabulka Klasifikace synoviálních exsudátů). Exsudát může být také hemoragický. Každý typ exsudátu naznačuje určitá onemocnění kloubů (viz tabulka Diferenciální diagnostika na základě klasifikace synoviální tekutiny). Takzvané nezánětlivé výpotky mají často mírně zánětlivý charakter a indikují onemocnění, jako je osteoartróza a osteonekróza, kdy zánět není závažný.