Plicní tuberkulóza (fokální a infiltrativní)
tuberkulóza – je infekční onemocnění způsobené Mycobacterium tuberculosis (MBT), s převážně vzdušnou cestou přenosu patogena a infekcí dýchacích cest, při kterém se vyvíjí specifický granulomatózní proces v plicích, ale mohou také téměř všechny orgány a systémy lidského těla být ovlivněn.
Detekce a diagnóza pacientů s tuberkulózou musí být včasná. V tomto případě jsou obvykle diagnostikovány menší formy, jako je omezená (ne více než 2 segmenty plic) fokální, infiltrativní a diseminovaná plicní tuberkulóza ve fázi infiltrace a bez známek rozpadu plicní tkáně a uvolnění MBT. Moderní komplexní léčba u této skupiny pacientů podporuje úspěšné klinické vyléčení s tvorbou minimálních reziduálních posttuberkulózních změn, což snižuje na minimum riziko recidivy onemocnění.
Pokud detekce není včasná a diagnóza je pozdní, pacienti již mají pokročilé formy, jako je rozšířená (více než 2 plicní segmenty) infiltrativní a diseminovaná tuberkulóza a kaseózní pneumonie s rozpadem plicní tkáně a uvolněním MBT. Tuberkulóza u těchto pacientů je často charakterizována určitou délkou onemocnění, zatímco destruktivní proces v plicích v kombinaci s uvolňováním MBT i v podmínkách moderní komplexní léčby způsobuje pomalý průběh zotavovacích procesů. Klinické vyléčení je u této skupiny pacientů často doprovázeno tvorbou velkých reziduálních posttuberkulózních změn, které určují vysokou pravděpodobnost relapsu onemocnění. Dlouhodobý průběh tuberkulózy u včas neidentifikovaných a pozdě diagnostikovaných pacientů, kteří nejsou registrováni TB klinikou, přitom představuje velké epidemiologické nebezpečí pro okolní populaci, zejména při masivním a hojném vylučování MBT.
Radiologická diagnostika tuberkulózy označuje přímé metody zjišťování charakteristických změn v orgánech a tkáních spolu s morfologickou (bakteriologickou diagnostikou).
K detekci plicní tuberkulózy v populaci využívá primární zdravotní péče v obecné (rodinné) praxi screeningovou fluorografii plic – velkorámový fluorogram.
Výhodou metody je vysoká propustnost a mobilita. Na vozidla s pohonem všech kol a vícenápravových vozidel (tzv. mobilní fluorografické jednotky) se již řadu let instalují fluorografické jednotky pro zkoumání populace v těžko dostupných oblastech.
Mezi nevýhody filmové fluorografie patří nutnost použití filmu, jeho vyvolávání, uchovávání a obtížnost vyhodnocování dat pomocí zvětšení na fluoroskopu.
V dnešní době se používá stále více digitální fluorografie. Mezi výhody této metody patří vysoká účinnost v reálném čase, žádný film, možnost archivace na počítači a laserových discích, výběr libovolných oblastí obrazu ve velkém měřítku a rychlé vyhledávání informací.
Populace podléhá preventivním lékařským prohlídkám s povinným fluorografickým vyšetřením hrudníku za účelem včasného záchytu tuberkulózy a jiných plicních patologií minimálně 1x za 2 roky. Povinnému fluorografickému vyšetření podléhají také všechny osoby, které navštěvují polikliniky a nebyly letos vyšetřeny rentgenovými metodami. U stanovených kontingentů podléhajících povinnému vyšetření na tuberkulózu (lékaři, zaměstnanci dětských a obecně prospěšných zařízení, stravovacích zařízení, prodejen potravin, veřejné dopravy atd.) musí být každoročně prováděna fluorografie.
Rentgen hrudníku — důležitá metoda pro diagnostiku tuberkulózy. Provádí se, pokud po fluorografii nebo jiných diagnostických studiích existuje podezření na tuberkulózu.
Rentgenové vyšetření plic začíná pořízením průzkumného snímku v přední přímé projekci. Při patologických změnách v zadních částech plic je vhodné provést průzkumný snímek v zadní přímé projekci.
Dále je pořízen přehledový snímek v boční projekci – vpravo a vlevo. Boční rentgenové snímky jsou nezbytné k určení lokalizace patologického procesu v lalocích a segmentech plic, k identifikaci změn v interlobárních štěrbinách a v plicích za stíny srdce a bránice.
Rentgenologický obraz plicní tuberkulózy je pestrý – jak charakterem stínových, infiltrativních změn, tak i lokalizací specifických změn a vyžaduje cílenou diferenciální diagnostiku. Tuberkulózní zánět má různé radiologické projevy: od jednoduchých nebo více splývajících ložisek, zaoblených infiltrátů až po lobární tuberkulózní pneumonii. Většina lidí má však proces lokalizovaný v segmentech 1–2 a 6 plic.
Všechny varianty plicní tuberkulózy se vyznačují přítomností nejen fokálních a infiltrativních stínů, ale také dutin, které jsou zcela běžné a zpravidla jsou doprovázeny bronchogenním výsevem, který má určité vzorce, které mohou sloužit jako diagnostický znak . V přítomnosti dutiny v horním laloku levé plíce jsou typická ložiska výsevu podél periferie a v předním (3–5) a dolním (7–10) segmentu. V pravostranných dutinách se ložiska výsevu šíří do spodních úseků téhož laloku s převládajícím poškozením 3. segmentu zkřížená metastáza také v levé plíci, hlavně ve 4. a 5. segmentu a pyramidových segmentech dolního laloku; .
Fluoroskopie zpravidla se nepoužívá při detekci a diagnostice tuberkulózy dýchacích orgánů. Možnost vícepolohové a multiprojekční studie, prováděné v přímém kontaktu s pacientem, jí však umožnila zachovat její hodnotu jako doplňkové metody, zejména při podezření na přítomnost tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutina. Zavedení elektronově-optických konvertorů a video záznamových zařízení umožnilo snížit radiační zátěž, proto je metoda široce využívána jako pomocná metoda pro provádění punkčních a endoskopických biopsií a také pro funkční hodnocení dýchacích orgánů.
Rentgenová tomografie — vyšetření hrudníku po vrstvách, které umožňuje získat snímky bez součtového efektu, protože prvky jiných vrstev plicní tkáně během natáčení mění svou polohu promítání na film a neposkytují jasný obraz. Vysoce kvalitní tomogramy poskytují další informace o přítomnosti a lokalizaci ložisek, oblastech rozpadu plicní tkáně, kavernách, stavu průdušek a velkých plicních cév.
U plicní tuberkulózy je tomografie důležitá pro sledování procesu a pro kontrolu účinnosti léčby (resorpce ložisek a infiltrace, uzávěry dutin).
Po radiografii se vypracuje plán tomografické studie: určí se vhodnost obecné nebo cílené tomografie, projekce, směr rozmazání (podélný nebo příčný), způsob zobrazení, hloubka a počet vrstev.
počítačová tomografie — základní metoda radiační diagnostiky respiračních onemocnění, zejména při rozpoznávání jemných morfologických struktur, proto CT hraje důležitou roli v komplexní diagnostice tuberkulózy hrudních orgánů.
Počítačová tomografie má oproti konvenční rentgenové tomografii následující výhody:
• CT má především vysokou senzitivitu, která umožňuje odlišit jednotlivé orgány a tkáně od sebe hustotou v rozmezí 0,5–2 %; na konvenčních rentgenových snímcích je toto číslo 10-20 %;
• umožňuje získat tenčí řezy – technické možnosti moderních zařízení umožňují provádět řezy v krocích po 1 mm;
• na rozdíl od konvenční tomografie, kde tzv. transmisní obraz orgánu (klasický rentgenový snímek) zobrazuje všechny struktury v dráze paprsků, umožňuje CT získat obraz orgánů a patologických lézí pouze v rovině paprsků. zkoumaný řez, který poskytuje jasný obraz bez vrstvení nad a pod nimi ležícími útvary;
• umožňuje získat přesné kvantitativní informace o velikosti a hustotě jednotlivých orgánů, tkání a patologických útvarů, což umožňuje vyvodit důležité závěry ohledně povahy léze;
• umožňuje posoudit nejen stav zkoumaného orgánu, ale také vztah patologického procesu k okolním orgánům a tkáním, např. invazi nádoru do sousedních orgánů;
Při vyšetření orgánů dutiny hrudní nám počítačová tomografie umožňuje objasnit lokalizaci a distribuci všech patologických útvarů, posoudit jejich velikost a dynamicky pozorovat změny jejich velikosti a hustoty.
Velkou výhodou počítačové tomografie je možnost zjistit povahu patologických procesů v mediastinu, kterou nelze standardní tomografií určit. Počítačová tomografie poskytuje cenné informace o stavu pleurální dutiny, části plic zbývající po operaci, a umožňuje vysokou přesnost transtorakální biopsie a komplexních pleurálních punkcí.
Ve vývoji ftizeologie metody radiačního výzkumu obohatil poznatky klinických lékařů o vývoji, projevech a průběhu extrémně rozmanitých forem tuberkulózy a pomohl vyřešit řadu praktických problémů v boji s tímto onemocněním.