Plicní aspergilóza: příznaky u lidí, léčba, léky

Plicní aspergilóza je infekční onemocnění plísňové etiologie. Vyvíjí se hlavně u lidí s oslabeným imunitním systémem. Kromě dýchacího systému může infekce postihnout centrální nervový systém, sliznice a kůži. Aspergilóza je včas zjištěna pouze ve 25 % případů, což je způsobeno absencí specifických příznaků onemocnění a nedokonalostí diagnostických metod. O jaký druh onemocnění se jedná, jaké jsou jeho příčiny, příznaky a jak ho u lidí léčit, se budeme dále zabývat.

Plicní aspergilóza: co to je?

Aspergilóza je infekce nebo alergická reakce způsobená různými druhy plísní (druh houby). Plíseň se často vyskytuje venku na rostlinách, půdě nebo hnijící rostlinné hmotě. Plíseň může také růst v interiéru na domácím prachu, potravinářských produktech, jako je mleté ​​koření a stavební materiály. Aspergillus fumigatus je druh houby, která u některých lidí nejčastěji způsobuje aspergilózu, když vdechnou její spory.

Je nepravděpodobné, že by expozice Aspergillus způsobila problémy většině lidí, jejichž imunitní systém je zdravý. Avšak lidé s chronickými plicními problémy nebo lidé se slabým imunitním systémem (imunosuprese) mohou být vystaveni většímu riziku vzniku infekce. Mezi osoby s oslabeným imunitním systémem patří ti, kteří podstupují chemoterapii nebo mají transplantovaný orgán.

Jak častá je aspergilóza?

Aspergillus je v životním prostředí extrémně běžný a nachází se všude. Aspergillus je izolován z ventilačních a klimatizačních systémů, nachází se ve vanách, sprchách a koupelnách, v předmětech pro domácnost a osobní hygienu. Pokud houba „žije“ v domě, může se snadno aktivovat například rekonstrukcí bytu nebo stěhováním starého nábytku. Aspergillus žije v trávě, spadaném listí, květináčích s pokojovými rostlinami a pod jeho vlivem hnijí i potraviny.

Až 10 % lidí s cystickou fibrózou nebo astmatem má alergickou reakci na houby rodu Aspergillus. Alergická bronchopulmonální aspergilóza se odhaduje na přibližně 2 % všech astmatiků a 2–15 % pacientů s cystickou fibrózou.

Patogeneze onemocnění

Ne ve všech případech vede kontakt s patogenem k aspergilóze.

1. Po vstupu do plic zdravého člověka je většina spor hub neutralizována mukociliárním systémem dýchacích cest. Tkáňové makrofágy fagocytují zbývající spory hub, čímž zabraňují růstu a reprodukci aspergillus. Hyfy hub jsou pro alveolární makrofágy příliš velké. Neutrofily poskytují ochranu před invazivním růstem aspergillus. Existují tedy tři obranné linie těla proti infekci patogenními houbami.
2. Při chronické neutropenii nebo snížené aktivitě fagocytů při jejich normálním počtu začnou houby aktivně kolonizovat sliznice dolních cest dýchacích. Jsou schopny prorůstat do stěn cév, což vede ke krvácení a trombóze.
3. Spory aspergilózy se šíří tělem krevním řečištěm a postihují další orgány. Nejčastěji diseminovaná aspergilóza postihuje srdce, ledviny, mozek, játra, kostní tkáň, oči a sluchový aparát.
4. Pokud imunitní systém funguje normálně, v plicích se tvoří izolované ložisko patologie – aspergillom. Jedná se o dutinu obklopenou kapslí, uvnitř které se nachází hlen, hnis, houbové hyfy a fibrin. Houby mohou kolonizovat dutiny, které vznikly v plicích v důsledku chronických onemocnění.

Patogeny aspergilózy vylučují jed – aflatoxin, který způsobuje cirhózu jater a má karcinogenní účinky. U pacientů s imunodeficiencí se vyvíjejí kombinované mykózy – k aspergilóze se připojuje kandidóza.

Příčiny

Původcem onemocnění jsou plísně rodu Aspergillus. Jejich spory se nacházejí ve vzduchu, půdě a vodě, mycelium aktivně roste v podmínkách vysoké vlhkosti. Spory Aspergillus jsou odolné vůči vysychání a dlouho přetrvávají v prachových částicích. Šíření usnadňují mouchy, švábi a další hmyz. Lidé se pravidelně setkávají s patogeny, mnoho jich každý den vdechuje spory plísní, ale plicní aspergilóza se rozvíjí u relativně malé části populace. Rizikové faktory pro výskyt patologie jsou:

• Stav imunodeficience. Pacienti s poruchou imunitních funkcí jsou k tomuto onemocnění náchylní. Plísňová infekce je často zjištěna u lidí s primární imunodeficiencí, AIDS, rakovinou a diabetem. Transplantace plic je komplikována mykózou u každého pátého pacienta; aspergilóza se méně často rozvíjí u příjemců kostní dřeně, slinivky břišní a ledvin. Vývoj patologického stavu je usnadněn dlouhodobým užíváním antibakteriálních léků, kortikosteroidů a cytostatik.
• Chronická plicní patologie. Oblíbenými místy pro lokalizaci aspergillomů jsou kavitární formace plicní tkáně, bronchiektázie. Onemocnění je často diagnostikováno u pacientů s chronickými formami tuberkulózy, onkopatologií dýchacího systému, pacientů s cystickou fibrózou, CHOPN.
• Masivní invaze aspergilózy. Onemocní lidé s normálně fungujícím imunitním systémem, ale pracující v podmínkách masivní kontaminace vnějšího prostředí plísňovými sporami. Do rizikové skupiny patří pracovníci v mlýnech, drůbežárnách, pivovarech, zemědělci a zástupci některých dalších profesí. Spory aspergilózy se ve velkém množství nacházejí v surovinách pro spřádání, ventilačních a klimatizačních systémech, instalatérských zařízeních.

Klasifikace

Existuje několik klasifikací plicní formy onemocnění. Podle mechanismu infekce se rozlišuje exogenní a endogenní aspergilóza bronchopulmonálního systému. Proces může být akutní nebo chronický. Někteří specialisté v oboru pneumologie samostatně rozlišují poškození plic a dýchacích cest. Pracovní klasifikace odráží stupeň invaze patogenů, jejich toxické vlastnosti, lokalizaci procesu, přítomnost senzibilizace těla a rysy průběhu onemocnění. To zahrnuje:

Příznaky plicní aspergilózy u lidí

Jakékoli infekční onemocnění má své vlastní projevy. Například pokud se u člověka vyvine plicní aspergilóza, příznaky mohou být následující:

• Zvýšení celkové tělesné teploty.
• Záchvaty kašle, někdy doprovázené sraženinami hlenu nebo krve.
• Pokud pacient dříve trpěl bronchiálním astmatem, jeho průběh se zhoršuje.

Plísňová masa. Vzniká v plicních dutinách. Tato masa je plexus plísňového mycelia, charakterizovaný hustou strukturou. Takové útvary se mohou objevit v důsledku tuberkulózy (v pokročilé formě), sarkoidózy, emfyzému. Pokud jsou plísňové masy příčinou plicní aspergilózy, mohou být příznaky následující:

• Záchvaty kašle s krví.
• Velmi těžké dýchání, doprovázené pískáním.
• Nevysvětlitelný úbytek hmotnosti.
• Únava
• Neustálá celková slabost.

V případě systémové plísňové infekce se patologická mikroflóra šíří krví do všech orgánů. V tomto případě se patologie projevuje následujícími příznaky:

• Velmi vysoká teplota – 40 stupňů a více.
• Dýchavičnost.
• Těžké plicní krvácení.
• Kašel, který je doprovázen uvolňováním krve.
• Bolest v oblasti hrudníku.
• Krvácení z nosu.
• Kožní vyrážka.

Představená patologie se může šířit nejen do plic, ale i do dalších dýchacích orgánů. Pokud onemocnění zpočátku začíná jako banální tracheobronchitida, pak časem postupuje a stává se chronickým.

Komplikace

Včasná diagnostika a správně zvolená léčebná taktika umožňují dosáhnout uzdravení u 25–50 % pacientů s respirační aspergilózou. Komplikace se vyskytují u jakékoli formy onemocnění. Jejich frekvence a závažnost přímo závisí na stavu imunitního systému a přítomnosti patologií pozadí. Aspergilóza zhoršuje průběh hlavního patologického procesu.

U pacientů s aspergilomy se často vyvine hemoptýza. 25 % těchto pacientů umírá na plicní krvácení. Akutní invazivní bronchopulmonální aspergilóza s výrazným poklesem imunity vede k mykogenní sepsi s vysokou (50%) mortalitou. Chronický průběh je komplikován kardiopulmonálním selháním a následnou invaliditou pacienta.

diagnostika

Není možné podezřívat aspergilózu pouze na základě klinických příznaků. Její projevy se neliší od bronchitidy nebo těžké bakteriální pneumonie.

Existuje však řada dalších výzkumných metod, které vám umožňují stanovit správnou diagnózu. Patří mezi ně:

• Obecná rentgenová snímka hrudních orgánů. Změny na rentgenovém snímku závisí na formě léze v plicích. U invazivní aspergilózy se rentgenový obraz může podobat pneumonii. U aspergilomu existuje řada charakteristických znaků – jedná se o kulatý stín se ztmavnutím uprostřed a mezerou mezi kapslí a obsahem, když je tělo pacienta nakloněno, centrální stín se posouvá vzhledem k kapsli. Tomu se říká příznak „chrastění“ a je charakteristický pouze pro aspergilom.
• Počítačová tomografie. V případě invazivních lézí je rentgenové vyšetření neinformativní a CT umožňuje detailně zkoumat zdroj infekce. CT ukazuje oblasti plísňového růstu v plicní nebo bronchiální tkáni.
• Bronchoskopie. Metoda se používá, pokud diagnóza zůstává nejasná, ale existují příznaky poškození bronchiálního stromu. Bronchoskopie umožňuje identifikovat charakteristické bělavé granulomy na bronchiální sliznici, což dává důvod k podezření na aspergilózu.
• Biopsie a histologické vyšetření. Nejinformativnější metoda. Nejjednodušší je provést během bronchoskopie, pokud je poškozen bronchiální strom. Oblast granulomu se odřízne speciálními větvemi a poté se vyšetří pod mikroskopem. V případě poškození plic bez bronchiální složky je biopsie velmi obtížně proveditelná.
• Vyšetření sputa. Jedná se o povinný typ diagnostiky, který umožňuje vidět houbové hyfy. Pokud pacient nevykašlává sputum, odebírají se výtěry z bronchiálního stromu. Detekce hyf charakteristických pro aspergilózu umožňuje stanovit přesnou diagnózu.

Jak vidíte, diagnostika plicní aspergilózy není jednoduchý úkol. Správnou diagnózu může stanovit pouze zkušený lékař.

Léčba plicní aspergilózy u dospělých

V první řadě je po potvrzení diagnózy předepsána antimykotická terapie. Pokud pacient trpí pokročilou formou aspergilózy, léčba bude kombinovaná: chirurgický zákrok s užíváním léků. Veškerá klinická doporučení pro léčbu plicní aspergilózy jsou uvedena níže.

Léky na plicní aspergilózu

Během léčby plicní aspergilózy se předepisuje celá řada léků. Hlavní složkou terapie jsou však antimykotika. Nejčastěji lékař předepisuje následující léky:

• Amfotericin B. Léčivo se podává intravenózně a dávka se vypočítává na základě tělesné hmotnosti (250 U na kg). Průběh léčby se pohybuje od 4 do 8 týdnů.
• Mykoheptin. Lék se užívá perorálně (0,4-0,6 gramu) dvakrát denně. Délka léčby je 2 týdny.
• Amfoglukaminová látka. Předepisuje se dospělým a dětem od 14 let. Počáteční dávka je 20 tisíc IU dvakrát denně, pokud je neúčinná – 50 tisíc IU dvakrát denně. Léčba trvá 3 až 4 týdny.

Také lékem volby pro léčbu plicní aspergilózy je Vorikonazol. Existují 2 způsoby užívání léku – perorálně a intravenózně.

Pro vnitřní užití se užívá 24 mg dvakrát denně po dobu prvních 400 hodin, pokud hmotnost pacienta přesahuje 40 kg. Pokud je hmotnost nižší než 40 kg, užívejte 200 mg. Po 24 hodinách se užívá 100 mg (méně než 40 kg) nebo 200 mg (více než 40 mg) 2krát denně. Intravenózně se podává 6 mg na kg tělesné hmotnosti po dobu prvních 24 hodin a poté 4 mg na kg hmotnosti denně.

Kromě antimykotik lékař předepisuje následující léky:

• Kortikosteroidy, které potlačují alergie. Používají se také k prevenci astmatu nebo cystické fibrózy.
• Multivitaminové komplexy. Vzhledem k tomu, že lidský imunitní systém je velmi slabý, potřebuje minerály a vitamíny k boji proti aspergilu.

Každý lék má řadu kontraindikací. V tomto ohledu je samoléčba přísně zakázána.

Během farmakoterapie je pacient pravidelně vyšetřován pomocí počítačové tomografie. Hlavními specialisty, kteří pacienta sledují, jsou ORL lékař, pneumolog a terapeut.

chirurgická léčba

Chirurgický zákrok může být nutný v případech, kdy jsou přítomny aspergilomy a způsobují vážné problémy, jako je nadměrné krvácení. Antimykotika obvykle nejsou proti aspergillomům účinná, proto se doporučuje chirurgický zákrok. Embolizace může být první volbou, blokování průtoku krve v tepně, která zásobuje krví plicní dutinu, kde se nachází houbovitý balónek, pomůže zastavit krvácení, krvácení se však může později opakovat.

Prevence

Preventivní opatření zahrnují:

1. Primární prevence (prevence vniknutí aspergillus do dýchacích cest) – ošetření, čištění klimatizací, ventilačních systémů, zvlhčovačů vzduchu, časté čištění dezinfekčními prostředky. Nedoporučuje se pěstovat pokojové květiny doma kvůli vysokému obsahu aspergillus v půdě, stejně jako chovat domácí mazlíčky.
2. Prevence relapsů – vyhýbejte se zemědělským pracím, pravidelně mokro čistěte prostory, vylučujte ze stravy zatuchlé, plesnivé potraviny.