Aspergilóza: Léčba, příznaky, krevní testy | ABC zdraví

Aspergilóza je plísňové onemocnění (mykóza) způsobené plísňovými houbami rodu Aspergillus, které se projevuje především v dýchacím systému. Aspergilóza plic je nejčastější formou mykózy dýchacích orgánů.

Jak dochází k infekci aspergilózou? Aspergillus se nachází všude: na zemi, ve vzduchu i ve vodě. K infekci dochází, když se plísňové spory dostanou do dýchacích cest spolu s vdechovaným vzduchem. Zdroji aspergillusu mohou být sprchové kabiny, větrání, split systémy, zvlhčovače vzduchu, inhalátory, knihy, polštáře, půda v pokojových rostlinách, potraviny, seno, tráva.

Obsah Aspergillus uvnitř je vyšší než venku. Maximum spór plísní se nachází ve vzduchu od června do října. K exacerbaci onemocnění často dochází v období dešťů. Nejnáchylnější k onemocnění jsou mlynáři, pracovníci v zemědělství, zaměstnanci knihoven a archivů a také holubáři, kteří chovají holuby. Tito neškodní ptáci se mohou stát zdrojem infekce pro lidi. Nemoc se mezi lidmi nepřenáší. Pacienti trpící diabetes mellitus, bronchiálním astmatem, rakovinou, imunodeficiencí, oslabení, vyčerpaní pacienti jsou náchylnější k infekci.

Světovými „vůdci“ v úrovni aspergilózy jsou Súdán a Saúdská Arábie.

Aspergilóza u lidí je charakterizována poškozením dýchacího systému. Hlavními cílovými orgány jsou plíce, průdušky a nosní dutiny.

Statistika

Suché statistické údaje hovoří o relevantnosti problému. Diseminovaná forma onemocnění se vyskytuje u 30 %, úmrtnost je 80 %. Po transplantaci orgánů a tkání se invazivní bronchopulmonální aspergilóza tvoří v každém pátém případě, 5 % z nich končí fatálně. Četnost výskytu onemocnění na jednotkách intenzivní péče, chirurgických odděleních, popáleninových odděleních, u HIV pozitivních pacientů, u pacientů s chronickou plicní patologií, kteří dostávají hormonální kortikosteroidní terapii, je 50 %.

Mezi invazivními formami je na prvním místě plicní aspergilóza s 1 %. Podíl poškození nosních dutin je 90–5 %. Zapojení CNS (centrální nervové soustavy) do procesu se vyskytuje v 10 % případů, jedná se o:

• abscesy (omezené abscesy) mozku;
• meningitida (zánět měkké mozkové membrány);
• epidurální abscesy (abscesy nad tvrdou plenou mozkovou membránou).

Kožní aspergilóza je registrována pouze u 5 % pacientů. Projevuje se tvorbou puchýřů s krvavým obsahem na povrchu kůže, případně nekrotickými skvrnami (oblasti odumření tkáně). Vyvíjí se v oblasti žilních katétrů nebo v místě aplikace obvazu.

Mezi vzácné (méně než 1 %) lokalizace patří:

• zánět srdečních membrán (myokarditida, perikarditida, endokarditida);
• osteomyelitida (zánět kostní dřeně);
• peritonitida (zánět pobřišnice);
• ezofagitida (zánětlivé onemocnění jícnu);
• Aspergilóza lymfatických uzlin.

Aspergilní bakterie mohou způsobit bronchiální astma, alergickou bronchopulmonální aspergilózu a atopickou alveolitidu.

ABPA (alergická bronchopulmonální aspergilóza) je patologický stav zvýšené citlivosti plicní tkáně a jejího chronického zánětu pod vlivem neustálého vystavení houbám rodu Aspergillus. Podle statistik se ABPA rozvíjí u 7–14 % pacientů s bronchiálním astmatem, kteří jsou na základní léčbě glukokortikoidními hormony. Stejný vzorec je pozorován u cystické fibrózy.

Příčiny

Existuje několik druhů aspergillus. Onemocnění nejčastěji způsobuje A. fumigates, méně často A. niger, A. flavus, A. nidulans, A. terreus, A. clavatus. Všechny tyto houby mohou být rezistentní na amfotericin B, citlivost na vorikonazol často přetrvává. Kromě toho A. niger a A. clavatus provokují rozvoj alergií.

ABPA se vyvíjí na pozadí atopických onemocnění (astma, alergická rýma, atopická diatéza, senná rýma).

Patologické změny v těle pod vlivem aspergilózy

Aspergillus se do těla dostává vdechováním vzduchu obsahujícího houby, jejich pronikáním s potravou a také usazováním na povrchu ran. Za podmínek příznivých pro vývoj a růst hub (vysoká vlhkost, tělesná teplota) je bronchiální epitel osídlen aspergily s možností jejich vstupu do průdušek a plic. To je často spojeno s prorůstáním cévních stěn (nebezpečné krvácení), rozvojem zánětu a tvorbou granulomů. V důsledku destrukce plicní tkáně se může vyvinout pneumotorax (kolaps plic a naplnění hrudní dutiny vzduchem).

Mikroskopie rozlišuje různé typy tkáňových reakcí na invazi plísní:

• serózně-deskvamativní;
• fibrinózní-hnisavý;
• produktivní, s organizací granulomů.

Základní podmínky, které přispívají k rozvoji aspergilózy:

1. Léčba glukokortikoidními hormony v dávce vyšší než 5 mg/den (u systémových onemocnění pojivové tkáně, ankylozující spondylitidy). To vede k narušení funkce ochranných buněk – T-lymfocytů a makrofágů.
2. Chemoterapie cytostatiky pro onkologická onemocnění, transplantace orgánů, vedoucí ke snížení hladiny neutrofilů v krvi.
3. Potlačení granulocytární germinální buněčné linie u leukémie, chronické granulomatózy, aplastické anémie.
4. Dysfunkce granulocytů u granulomatózy.
5. Diabetes mellitus.
6. Chronická respirační onemocnění:
   • COPD (chronická obstrukční plicní nemoc);
   • cystická fibróza;
   • bronchiectatická nemoc;
   • tuberkulóza;
   • sarkoidóza;
   • stav po odstranění laloků nebo segmentů plic.
7. Období po operacích a úrazech.
8. Peritoneální dialýza (čištění krve pomocí pobřišnice, prováděné u pacientů s renální insuficiencí, pokud nezvládají svou hlavní funkci – odstraňování toxinů z těla). Jako komplikace se může vyvinout peritonitida – infekce pobřišnice.
9. Použití žilních katétrů. Při delším používání dochází k zánětu tkání kolem kanyly.
10. Cirhotické změny jater u alkoholismu.
11. Celkové vyčerpání těla (kachexie).
12. Těžký celkový stav v důsledku dekompenzace chronických onemocnění.
13. Onkologická patologie.
14. Dlouhodobá antibiotická terapie.
15. HIV infekce a další stavy imunodeficience.

Kombinace těchto faktorů je možná.

Mezi osoby s rizikem vzniku plísňových alergií patří astmatici, pacienti s chronickou, opakující se bronchitidou a také lidé, jejichž profesní činnost je spojena s plísňovými houbami (zaměstnanci drůbežářských a hospodářských zvířat, mikrobiologové, lékárníci, chemici, knihovníci, archiváři).

Klinika

Příznaky (manifestace) aspergilózy závisí na imunitním stavu pacienta. Při dobré úrovni imunitní ochrany není klinický obraz aspergilózy výrazný. Může se jednat o nosičství, kolonizaci, tvorbu aspergilomu (omezený útvar s kapslí obsahující aspergily). Se snížením imunity se vyvíjí invazivní forma. Může mít akutní (a.), sub. nebo chronický průběh. Čím výraznější jsou poruchy imunity, tím akutnější jsou klinické projevy onemocnění.

Aspergilózu lze u pacienta podezřívat i bez vyšetření charakteristickým plesnivým zápachem z úst. To se snadno vysvětluje, protože onemocnění je způsobeno plísňovými houbami. Po ucícení takového zápachu je nutné provést cílené vyšetření k identifikaci dalších příznaků aspergilózy.

Aspergilóza paranazálních dutin

O. invazivní aspergilóza PPN charakterizované tvorbou oblastí nekrózy tkání v oblasti penetrace aspergillus.

Neinvazivní aspergilóza NIAS projevuje se formou vývoje jednostranného útvaru (aspergillom). Aspergillom může přetrvávat v jednom póru, aniž by se zvětšoval po celá léta.

Chronická subklinická invazivní aspergilóza PPN má dlouhý průběh. Jedná se o fibrotizující zánět s přechodem do mozku, lebečních kostí, očních důlků. Nejčastěji je způsoben A. flavus.

U chronické rýmy, alergické rýmy, nosních polypů, zejména v kombinaci s astmatem, je třeba hledat houbovou sinusitidu. Při dlouhém průběhu je možné erozivní poškození ethmoidálních kostí lebky.

Aspergilóza plic

Aspergillom plic je benigní kolonizace, která se vyvíjí za přítomnosti základních podmínek. Morfologicky se skládá z klubíčka hyf Aspergillus obklopeného pouzdrem. Pokud houby proniknou do plicní tkáně, vyvine se hemoptýza spojená s poškozením cévní stěny v důsledku jejího klíčení a vlivu toxinů.

Radiograficky se aspergillom jeví jako zaoblený útvar pokrytý pouzdrem. Intenzita ztmavnutí aspergillomu je shodná s intenzitou tekutiny. PCR je pozitivní v 95 % případů.

Chronická nekrotizující plicní aspergilóza (CNPA) – chronická nebo subfungální infekce. Z hlediska symptomů zaujímá střední postavení mezi aspergillomem a invazivní plicní aspergilózou. CNLA je nejobtížněji diagnostikovatelná forma aspergilózy.

Existuje několik známých forem CNLA:

1. Lokální invazivní léze průdušek s rozvojem bronchiektázií, obstrukcí a nekrotickým zánětem průdušek. Sputum je nazelenalé nebo šedavé. Jedním z příkladů je aspergilóza bronchiálního pahýlu vytvořeného po odstranění plíce.
2. Chronická diseminovaná aspergilóza. Vyvíjí se při vdechnutí velkého množství spor. Charakterizována ostře ohraničenými oblastmi nekrotického invazivního zánětu.
3. Chronická destruktivní pneumonie. Dalším názvem onemocnění je pseudotuberkulóza kvůli podobnosti klinického a radiologického obrazu s tuberkulózou.

Infiltráty se tvoří v horních lalocích plic, určují se radiologicky. Na snímcích je patrné ztenčení pleury, může docházet k fokální diseminaci (šíření, šíření lézí po celé plicní tkáni).

Tito pacienti si stěžují na kašel se sputem, horečku, úbytek hmotnosti, hemoptýzu. Příznaky intoxikace a horečky jsou méně výrazné než u pacientů s invazivními lézemi průdušek a plic.

O. invazivní aspergilóza vyvíjí se na pozadí snížené imunity. Je charakterizován následujícími klinickými příznaky:

• zvýšená tělesná teplota během antibiotické léčby;
• negativní rentgenová dynamika v plicích během léčby antibiotiky;
• bolesti na hrudi;
• suchý kašel nebo kašel s malým množstvím sputa, hemoptýza;
• při poslechu plic fonendoskopem se detekuje sípání a pleurální třecí šum (blána vystýlající plíce a hrudník);
• kombinace s sinusitidou PPN, komplikovaná destrukcí kostní tkáně, krvácením z nosu;
• růst kultury Aspergillus při výsevu nosního výtoku, sputa, krve;
• detekce mycelia hub mikroskopií;

Formy plicní aspergilózy:

• hemoragický infarkt;
• nekrotizující pneumonie;
• endobronchiální infekce.

Radiograficky jsou viditelné kulaté ohniskové stíny umístěné v blízkosti pleury, kolem kterých je určen halo (jedná se o edém, krvácení kolem léze).

Aspergilóza průdušnice a průdušek

Aspergilóza tracheobronchitidy – vzácný projev invazivní aspergilózy. Nejprve se vyvine normální zánět bronchiální sliznice. Poté se změní ve fibrinózní bronchitidu s obstrukcí (ucpáním) lumen. Kolonizace průdušek může předcházet plicní aspergilóze.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) – patologický stav určený kombinací následujících kritérií:

• astma, zejména hormonálně závislé, cystická fibróza;
• infiltráty plicní tkáně;
• pozitivní kožní testy s antigenem A. fumigatus, stanovení protilátek proti němu;
• zvýšení počtu eozinofilů v celkovém krevním obrazu;
• přítomnost oblastí bronchiální dilatace (bronchiektázie) s kolonizací aspergil;
• růst kultury A. fumigatus při výsevu materiálu ze sputa nebo bronchiálních výplachů získaných během bronchoskopie;
• snížená vitální kapacita plic;
• zvýšení IgE (protilátek zodpovědných za rozvoj nespecifických alergických reakcí).

Zvláštnosti klinického obrazu v dětství

Alergické formy aspergilózy jsou častější u dětí, což je spojeno se zvýšenou citlivostí na alergeny. Onemocnění je diagnostikováno od 3 let věku, protože typické alergické reakce se obvykle objevují od této doby, kdy se již vytvořila imunitní odpověď. Zaznamenává se kombinace s bronchiálním astmatem, alergickou dermatitidou, nosními mandlemi. V klinice převládají příznaky intoxikace, bronchospasmu a ucpání průdušek hlenem.

diagnostika

Pokud jsou ve sputu detekovány aspergily, jsou objasněny následující otázky:

• přítomnost pracovních rizik;
• životní podmínky (staré domy s vlhkými, plísní pokrytými zdmi, sklepy a umístění obytných prostor v blízkosti skládek předurčují rozvoj onemocnění);
• přítomnost příznaků diabetes mellitus, onemocnění nosohltanu;
• přítomnost chronické respirační patologie;
• plísňová infekce jiných orgánů a systémů;
• terapie antibiotiky, kortikosteroidy, imunosupresivy.

Laboratorní testy

Pro potvrzení diagnózy se provádějí testy na aspergilózu:

• mikroskopie sputa, materiál získaný biopsií na aspergilózu;
• výsev materiálu na speciální média pro získání kultury aspergil;
• detekce antigenů aspergillus a protilátek proti nim v krevním séru;
• PCR (polymerázová řetězová reakce) diagnostika;
• kožní testy (používané k diagnostice aspergilózy u dětí).

Kromě toho mohou nepřímé příznaky aspergilózy zahrnovat:

• zvýšené hladiny eozinofilů v celkovém krevním obrazu;
• zvýšený imunoglobulin E v krvi.

Instrumentální metody

K diagnostice aspergilózy se používají instrumentální vyšetřovací metody:

• radiografie;
• spirometrie (stanovení vitální kapacity);
• MRI (magnetická rezonance), CT (počítačová tomografie);
• biopsie;
• bronchoskopie s analýzou lavážní vody.

Konzultace s odborníky

Vyšetření provádí otorinolaryngolog k identifikaci plísňových infekcí ORL orgánů a specialista na infekční choroby.

terapie

Léčba aspergilózy by měla být komplexní a zahrnovat následující hlavní složky:

1. Antimykotika. Používají se následující léky: vorikonazol, amfotericin B, itrakonazol, kaspofungin, flucytosin, flukonazol.
2. Normalizace imunity.
3. Symptomatická (eliminace jednotlivých příznaků onemocnění) léčba:
   • normalizace tělesné teploty;
   • odstranění intoxikace;
   • odstranění hemoptýzy.
4. Patogenetická (ovlivňující články patologického procesu) terapie.
5. Chirurgické metody. Pokud je konzervativní terapie neúčinná a hemoptýza pokračuje, odstraní se lalok plic (lobektomie).

Celková doba léčby se pohybuje od 1 týdne do jednoho roku.

Prevence

Preventivní opatření zahrnují:

1. Primární prevence (prevence vniknutí aspergillus do dýchacích cest) – ošetření, čištění klimatizací, ventilačních systémů, zvlhčovačů vzduchu, časté čištění dezinfekčními prostředky. Nedoporučuje se pěstovat pokojové květiny doma kvůli vysokému obsahu aspergillus v půdě, stejně jako chovat domácí mazlíčky.
2. Prevence relapsů – vyhýbejte se zemědělským pracím, pravidelně mokro čistěte prostory, vylučujte ze stravy zatuchlé, plesnivé potraviny.