Peritonsilární absces (paratonzilitida, flegmonózní tonzilitida)

Peritonsilární absces a peritonzilitida jsou akutní infekce krku, které jsou častější u dospívajících a mladých dospělých. Komplex symptomů zahrnuje silnou bolest v krku, trismus, změněný hlas a asymetrii hltanu. Pro potvrzení diagnózy se provede punkce abscesu svalovou jehlou a odsátí obsahu. Léčba zahrnuje použití širokospektrých antibakteriálních léků, drenáž abscesu, pití velkého množství tekutin, užívání analgetik a někdy abscesovou tonzilektomii.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |

Etiologie peritonzilárního abscesu a flegmóny

Absces a paratonzilitida jsou s největší pravděpodobností různá stádia stejného procesu, kdy se bakteriální zánět patrových mandlí a hltanu šíří do hlubších měkkých tkání. Infekční proces je vždy jednostranný a místo zánětu je lokalizováno mezi tonsilou a horním zúžením hltanu. Toto onemocnění je obvykle způsobeno různými bakteriemi. Streptococcus и Staphylococcus jsou nejčastější aerobní patogeny, zatímco bakterie rod Bacteroides jsou dominantními patogeny ve skupině anaerobních patogenů.

Příznaky peritonzilárního abscesu a flegmóny

Peritonsilární absces s uvulární deviací
Изображение

DR P. MARAZZI/KNIHOVNA VĚDECKÝCH FOTOGRAFIÍ

Onemocnění má náhlý začátek a je doprovázeno silnou bolestí v krku na jedné straně, dysfagií, horečkou, bolestí ucha a jednostrannou lymfadenopatií krku. Pacienti často pociťují trismus, hlas „horké brambory“ (mluví, jako by měl v ústech horký předmět), vzhled charakteristický pro intoxikaci (např. slabý nebo chybějící oční kontakt, podrážděnost, dítě nelze uklidnit nebo rozptýlit, horečka úzkost), slinění, výrazný zápach z úst, hyperémie patrových mandlí a přítomnost exsudátu. Absces i celulitida způsobují otok tkáně nad postiženou mandlí, ale absces způsobuje výraznější vyboulení s odchylkou měkkého patra a uvuly a závažným trismem.

Diagnostika peritonzilárního abscesu a celulitidy

• Propíchnutí jehlou a aspirace
• Někdy CT

Peritonsilární celulitida je diagnostikována u pacientů s těžkou bolestí v krku a následujícími příznaky:

• Lockjaw
• Tlumený hlas
• Posun uvuly

Všichni pacienti s popsanými příznaky musí podstoupit diagnostickou punkci s následnou bakteriologickou kultivací obsahu. Diagnostická punkce umožňuje rozlišení mezi peritonzilárním abscesem a paratonzilitidou. Ultrasonografie v místě péče může být použita pro diagnostiku a pro určení optimálního místa pro aspiraci nebo incizi a drenáž; Senzitivita je vysoká, ale specificita je střední ( 1 ).

CT krku může pomoci potvrdit diagnózu, když je fyzikální vyšetření obtížné nebo je diagnóza nejistá, zvláště když je třeba onemocnění odlišit od parafaryngeální infekce nebo jiné hluboké krční infekce.

Diagnostické reference

1. 1. Kim DJ, Burton JE, Hammad A a kol.: Testovací charakteristiky ultrazvuku pro diagnostiku peritonzilárního abscesu: Systematický přehled a metaanalýza. Acad Emerg Med 30 (8):859–869, 2023. doi: 10.1111/acem.14660

Léčba peritonzilárního abscesu a flegmóny

• Antibiotika
• Otevření abscesu

flegmóna obvykle odezní během 48 hodin hydratací a vysokými dávkami penicilinu (např. 2 miliony jednotek IV každé 4 hodiny nebo 1 g perorálně 4krát denně); Mezi alternativní antibiotika patří cefalosporin nebo klindamycin první generace. Poté se po dobu 10 dnů předepisují antibiotika s úzkým spektrem účinku.

Absces obvykle se otevírá a vypouští v nemocničním prostředí v místní anestezii, někdy se používají sedativa; Mnoho odborníků se domnívá, že k dostatečnému odtoku hnisavého obsahu postačí vpich jehlou. Ultrazvuk se někdy používá, když je diagnóza abscesu nejasná nebo když je absces malý (< 1 cm). Přestože většinu pacientů lze léčit ambulantně, někteří vyžadují krátkodobou hospitalizaci kvůli parenterálnímu podávání antibiotik, intravenózní hydrataci a monitorování dýchacích cest.

Urgentní tonzilektomie se používá zřídka, zvláště u dětí nebo pacientů s neklidným chováním, a to i při jiných indikacích k tonzilektomii (anamnéza častých bolestí v krku, obstrukční spánková apnoe). Jinak, pokud měli pacienti i recidivující tonzilitidu, pak se po 4-6 týdnech provádí elektivní tonzilektomie, aby se zabránilo recidivě abscesu.

Peritonsilitida – je akutní zánět peritonzilární tkáně, ke kterému dochází na pozadí senzibilizace na mikrobiální antigeny mandlí, které jsou hlavním zdrojem infekce.

Kód protokolu: HS-043 Peritonsilární absces (paratonzilitida, flegmonózní tonzilitida)
Profil: chirurgický
Etapa: nemocnice
Kód(y) ICD-10: J 36 Peritonzilární absces

Klasifikace

Podle lokalizace patologického procesu v peritonzilární tkáni se rozlišují tyto typy abscesů: [1, 3, 5]

— přední horní (67,3 %-75 %);
— zadní horní (12,1 %);
— vnější nebo boční (4,8 %);
— přední (1,1 %);
— oboustranné (3,6 %).

Podle klinického průběhu:
— akutní (97,1 %);
— subakutní (2,1 %);
– často se opakující (0,6 %);
— chronické (0,2 %).

Podle stádia vývoje onemocnění:
– exsudativní-infiltrativní;
— stadium abscesu;
— stupeň zpětného vývoje.

diagnostika

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza: bolest v krku, nejčastěji na jedné straně a zpravidla po angíně. Intenzita bolesti někdy dosahuje takového stupně, že nutí pacienta odmítat nejen jídlo a tekutiny, ale i léky. Objevuje se bolest hlavy a únava. Tělesná teplota dosahuje 38-40°C. [4] A

Vyšetření: Objevuje se klasická triáda peritonzilárního abscesu: hojné slinění, trismus žvýkacích svalů a otevřený nosní hlas.

Laboratorní testy
V podrobných klinických rozborech je pozorován obraz charakteristický pro akutní infekčně-purulentní proces – zvýšení hladiny leukocytů v krvi, zvýšení ESR. Při celkovém rozboru moči nebyly pozorovány žádné významné odchylky od normy.

Instrumentální výzkum
Faryngoskopie odhalí asymetrii hltanu v důsledku silného otoku a hyperémie tkání kolem mandle (oblouky, měkké patro, uvula), vyčnívání patrové mandle z tonzilární niky a její posunutí směrem ke střední čáře A.

Indikace pro odbornou radu: infekční specialista, onkolog, hematolog, dermatovenerolog.

Hlavní diagnostická opatření:
1. Kompletní krevní obraz (6 parametrů) – předoperační.
2. Obecný rozbor moči – předoperační.
3. Stanovení glukózy – předoperační.
4. EKG – předoperační.
5. Fluorografie – předoperační.
6. Mikroreakce – předoperační.
7. Bakteriologické vyšetření hlenu z orofaryngu – předoperační.

Další diagnostické testy:
1. Škrábání vajíček červů je požadavkem SES.

Diferenciální diagnostika

Záškrt může způsobit otoky podobné paratonzilitidě. U záškrtu jsou však zpravidla plaky a žádný trismus a v nátěru se nacházejí Loefflerovy bacily.

Při infekční mononukleóze jsou přítomny i anginové změny na hltanu, dále adenosplenomegalie a hematologické změny – leukocytóza a velké množství atypických monocytů.

Dále je nutné vyloučit nádorová onemocnění – rakovinu, sarkom apod., která většinou nejsou doprovázena zvýšením teploty nebo silnými bolestmi v krku. Nedochází také k bolesti při palpaci, otoku v krku a regionálních lymfatických uzlinách.

U syfilis se na jedné z mandlí vytvoří syfilom (tvrdý chancre), může dojít ke zvětšení a hyperémii jedné mandle, doprovázené submandibulární lymfadenitidou, ale v krku není bolest. Základem diagnózy je Wassermanova reakce a histologické vyšetření kousku tkáně.

U leukemických infiltrátů, u leukémie, lze konečnou diagnózu stanovit hemogramovými ukazateli – hyperleukocytóza, přítomnost v krvi mladých blastových krvetvorných buněk – hemocytoblasty, myeloblasty při absenci přechodných forem od mladých po zralé.

Šarlatová horečka je charakterizována vyrážkou a určitými epidemiologickými údaji. Diferenciace s erysipelem hltanu se provádí na základě jeho charakteristické difuzní hyperémie a edému s lesklým pozadím sliznice a u bulózní formy erysipelu se puchýře častěji nacházejí na měkkém patře; Toto onemocnění probíhá bez trismu. [1,2,3]

Léčba

Taktika léčby

Léčba může být v 1. stadiu onemocnění konzervativní, ve stadiu abscesu chirurgická – otevření abscesu.

Při otevření peritonzilárního abscesu nebo infiltrátu se nejčastěji používá lokální aplikační anestezie doplněná infiltrativní anestezií.

Skalpelem se provede mělký (0,5 cm) řez v místě největšího vybouleného infiltrátu a poté pronikneme do hloubky Hartmannovými kleštěmi a otevřeme je přibližně na 4 cm, čímž otevřeme absces.

Cíle léčby: v 1. stupni antibakteriální, protizánětlivý, detoxikační. Ve stádiu hnisání – otevření abscesu.

Nedrogová léčba: klid na lůžku, šetrná strava, teplé nápoje.

léčení
Antibiotika: amoxicilin + kyselina klavulanová potahované tablety 250 mg/125 mg, 500 mg/125 mg, 875 mg/125 mg, prášek pro přípravu roztoku k intravenóznímu podání v lahvičkách 500 mg/100 mg; rovamycin 6 milionů IU 2krát denně; hemodez 400,0 č. 3; metronidazol 100 ml č. 3; metamizol sodný 50 % 2,0 č. 5; difenhydramin 1% 1,0 č.5.
Při otevření abscesu pro úlevu od bolesti – novokain 1% – 10,0 ml, furacilin 1:5000 400,0 – k ošetření rány.
K léčbě a prevenci mykózy při dlouhodobé masivní antibiotické léčbě – itrakonazol 200 mg 2x denně po dobu 7 dnů.

Preventivní opatření: racionální léčba infekční tonzilitidy, chronické tonzilitidy a jejích exacerbací.

Další správa: plánovaně za 1-1,5 měsíce. Doporučuje se chirurgická léčba chronické tonzilitidy – oboustranná tonzilektomie.

Seznam základních léků

Mikrobiologické studie patogenů provedené v posledních letech domácími i zahraničními autory potvrdily významnou etiologickou roli beta-hemolytického streptokoka skupiny A.

Antibiotika v závislosti na citlivosti mikroflóry.

1. Amoxicilin + kyselina klavulanová, tablety. 250 mg/125 mg, 500 mg/125 mg, 875 mg/125 mg, prášek pro přípravu roztoku pro intravenózní podání 500 mg/100 mg

2. *Cefuroxim prášek pro přípravu injekčního roztoku v injekční lahvičce 750 mg, 1.5 g
3. *Ceftazidim prášek pro přípravu injekčního roztoku v injekční lahvičce 500 mg, 1 g, 2 g
4. *Cefazolin 1-2 mg 2krát/den. i/v
5. *Metronidazol 100,0 IV
6. *Hemodéza 400,0 i/v

S ohledem na senzibilizaci těla patogeny jsou předepsány desenzibilizující látky:

7. Difenhydramin 1% – 1,0 i/m nebo cetirizin 0,1 perorálně 1krát/den.

8. Analgetika proti bolesti – nejbezpečnější jsou *paracetamol, dále metamizol sodný 50% – 2,0 i/m. Pro výplach sliznice hltanu, antiseptické roztoky: * furacilin 1:5000

9. *Itrakonazol perorální roztok 150 ml – 10 mgml
10. *Itrakonazol 100 mg, tobolky.

Ukazatele účinnosti léčby: absence známek zánětu hltanu, absence pooperačních komplikací.

* – léky zařazené do seznamu nezbytných (životně důležitých) léků.