Otrava mozku

V.A. Golovacheva, G.Yu. Evžikov, MUDr Klinika nervových nemocí a neurochirurgie, Lékařská fakulta, Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání, První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po I.M. Sechenov” Abstraktní Otřes mozku (C) je typ mírného traumatického poranění mozku (TBI). Vysoká prevalence CMS (70 % všech případů TBI) a častý rozvoj přetrvávajících posttraumatických příznaků – post-concussion syndrom (PCS) – odůvodňují relevanci zlepšení léčby této kategorie pacientů. PCS výrazně snižuje fyzickou, profesionální a společenskou aktivitu, zatímco pacientům se často nedostává kvalitní lékařské péče a stále častěji „onemocní“. Článek představuje efektivní přístupy k léčbě pacientů se SGM a PKS, založené na medicíně založené na důkazech a doporučené pro použití v praxi. Klíčová slova: otřes mozku, postotřesový syndrom, diagnostika, léčba Článek vyšel v časopise. Odkaz na tuto publikaci: Golovacheva V.A., Evzikov G.Yu. Léčba pacienta, který utrpěl otřes mozku. iDoktor 2014; 10(29): 60-63. Diagnostika otřesu mozku a postotřesového syndromu Diagnóza otřesu mozku je stanovena na základě anamnézy, vyšetření a vyloučení těžšího traumatického poranění mozku (TBI, tab. 1) [1]. U SGM netrvá ztráta vědomí déle než 15-30 minut po poranění. Může se objevit krátkodobá retrográdní amnézie. Anterográdní amnézie není pro SGM typická. U SGM je pozorována řada nespecifických symptomů, jejichž přítomnost a závažnost se individuálně liší (tab. 2) [2]. Výše uvedené příznaky SGM obtěžují pacienta 5-8 dní po úrazu a poté ustoupí. Delší přetrvávání příznaků svědčí pro rozvoj postkonkusního syndromu (PCS) u pacienta (tab. 3) [3]. Pokud jsou vyloučeny závažnější formy TBI a stav pacienta se v průběhu času dále zhoršuje, pak je nutné pátrat po dalších příčinách existujících příznaků – psychické problémy, duševní onemocnění, nežádoucí účinky léků či jiná kombinovaná onemocnění [4] . PCS se může vyvinout u pacientů, kteří měli v anamnéze CMS jako výsledek komplexní interakce neuronální dysfunkce, psychologických a sociálních faktorů. Navíc, čím více času uplynulo od úrazu, tím důležitějším se stávají psychologické faktory [4]. Léčba pacientů s otřesem mozku Diagnóza SGM by měla být stanovena co nejdříve, protože to zlepšuje prognózu zotavení pacienta po úrazu (úroveň důkazu A) [5]. Velký význam má informování pacienta a jeho rodinných příslušníků o absenci organického poškození hlavových struktur a příznivé prognóze (úroveň důkazu A). Edukační rozhovor s pacientem by měl lékař vést po stanovení diagnózy v den prezentace týkající se zranění nebo nejpozději 1 týden po zranění (úroveň důkazu A). Je naznačeno, jak důležité je poskytnout pacientovi informace o SGM v tištěné podobě (tab. 4) [5]. V případě silné bolesti hlavy lze použít symptomatické léky proti bolesti (například ibuprofen, paracetamol, jednoduchá a kombinovaná analgetika). Je důležité pacienta edukovat o nefarmakologických metodách ke snížení závažnosti symptomů pozorovaných během několika dní po SGM a doporučit postupný návrat k normální fyzické a sociální aktivitě (úroveň důkazu A) [5]. Po 72 hodinách se pacient může vrátit do práce s postupným zvyšováním zátěže na to, co je pro něj obvyklé. Pacient by měl být sledován po dobu 12 týdnů po úrazu, aby se zhodnotil stav a úspěšnost návratu k denním aktivitám (úroveň důkazu A) [5]. Řízení se nedoporučuje v období závažných příznaků SGM a zejména během prvních 24 hodin po úrazu [5]. V současné době neexistují účinné léky, které by urychlily období rekonvalescence po SGM [6]. Léčba pacientů s již existujícími duševními poruchami vyžaduje multidisciplinární přístup (úroveň důkazu A) [5]. Léčba pacientů s postotřesovým syndromem Při přetrvávajícím a dlouhodobém (týdny, měsíce i roky) průběhu poúrazových příznaků je nutná komplexní terapie. Vzhledem k rozmanitosti a individuální variabilitě projevů PCS zvážíme terapeutické přístupy k nejčastějším z nich. Bolesti hlavy – nejčastější příznak PCS [6]. Diagnóza posttraumatické bolesti hlavy (PTHA) je stanovena na základě diagnostických kritérií Mezinárodní klasifikace poruch hlavy, 3. revize [7]. Rozlišují se akutní (trvající do 3 měsíců) a chronické (trvající déle než 3 měsíce) bolesti hlavy způsobené drobným poraněním hlavy. Důležitou podmínkou pro stanovení výše uvedených diagnóz je rozvoj bolesti hlavy do 7 dnů po úrazu [7]. Závažnost TBI a incidence PTGB jsou nepřímo úměrné [8]. U většiny pacientů má PTGB klinický obraz podobný tenzní bolesti hlavy (TH) nebo migréně [6]. Triptany mohou být účinné při zmírnění PTGB podobné migréně, ale neměly by se užívat více než 10 tablet za měsíc (úroveň důkazu B) [5]. Při zneužívání léků na úlevu od bolesti hlavy (jednoduchá a kombinovaná analgetika, nesteroidní protizánětlivé léky, triptany) se u pacientů s PTGB může rozvinout bolest hlavy vyvolaná léky, která vyžaduje detoxifikační terapii. K profylaktické léčbě PTGB lze použít antidepresiva (amitriptylin, duloxetin) [6]. O účinnosti betablokátorů a topiramátu se diskutuje, když klinický obraz záchvatů PTGB odpovídá migréně [6]. Pacienti s PTGB jsou často rezistentní na standardní medikamentózní terapii bolestí hlavy, a proto v léčbě hrají významnou roli nelékové metody: kognitivně behaviorální terapie (CBT), biofeedback, relaxační techniky [5, 6]. Léčba poruch spánku (nespavost, potíže s usínáním) se doporučuje začít s nemedikamentózní terapií. Důležité je vysvětlit pacientovi základní zásady spánkové hygieny (tab. 5) [5]. Bylo prokázáno, že CBT je vysoce účinná při léčbě nespavosti [5]. Při poruchách spánku lze předepsat melatoninové preparáty a antidepresiva (trazodon, mirtazapin, amitriptylin), avšak krátkodobě [5, 6]. Použití benzodiazepinů se důrazně nedoporučuje, protože negativně ovlivňují denní aktivitu pacienta, kognitivní funkce a způsobují závislost [5, 6]. Léčba duševních poruch (úzkostná porucha, deprese) je nutné provádět ve spolupráci s psychiatrem. CBT se ukázala jako vysoce účinná metoda pro léčbu deprese a úzkostných poruch, které se rozvíjejí i po SGM (úroveň důkazu A) [5]. Antidepresiva z řady selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (sertralin, citalopram) jsou léky první volby v léčbě indikovaných duševních poruch, avšak při kombinované bolesti hlavy může být lékem první volby amitriptylin; léky druhé linie jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (duloxetin), mirtazapin (úroveň důkazu A) [5]. Pokud od úrazu uplynuly více než 3 měsíce a pacient si nadále stěžuje na snížené kognitivní funkce, pak je vhodné provést opakované neuropsychologické vyšetření za účelem objasnění podstaty a příčiny existujících poruch [5]. Kognitivní rehabilitace je účinná v léčbě symptomů kognitivní poruchy (úroveň důkazu A) [5]. Management pacientů se SGM a PCS je tedy pro lékaře obtížným úkolem, ale použití předložených důkazů podložených a účinných metod zvyšuje pravděpodobnost terapeutického úspěchu. Kombinace nelékových a medikamentózních metod je základem moderního přístupu k léčbě SGM a PKS. Tabulka 1. Klíčové fáze v diagnostice otřesu mozku

• Sběr anamnézy; identifikace příznaků, které se objevují po zranění
• Neurologické vyšetření (lze detekovat pouze mírnou asymetrii šlachových reflexů)
• Provádění CT vyšetření mozku (nebyly zjištěny žádné patologické změny)
• Neuropsychologický výzkum (může být zjištěno snížení koncentrace a rychlosti dokončení úkolu)

Tabulka 2. Nejčastější příznaky otřesu mozku

Fyzické (somatické) příznaky

Behaviorální, emoční příznaky

kognitivní příznaky

· Rozmazané vidění nebo dvojité vidění

· Blikající skvrny nebo hvězdy před očima

·Zvýšená citlivost na světlo nebo hluk

· Zvýšená únava nebo celková slabost

· Nadměrné množství hodin spánku

· Pocit “pomalosti pohybu”

· Cítit se jako „v mlze“

· Potíže se soustředěním

Tabulka 3. Diagnostická kritéria pro postotřesový syndrom podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10)

A. Příznaky se objevily do 4 týdnů po poranění hlavy se ztrátou vědomí.

B. Přítomnost příznaků ze 3 nebo více kategorií:

§ Bolest hlavy, závratě, malátnost, zvýšená únava, nesnášenlivost hluku

§ Podrážděnost, deprese, úzkost, emoční labilita

§ Subjektivní snížení koncentrace, paměti nebo intelektových schopností při absenci postižení na základě výsledků neuropsychologického vyšetření

§ Špatná tolerance alkoholu

§ Obava o svůj stav a strach z poškození mozku s hypochondrickým postojem k příznakům onemocnění a přijetí role pacienta

Tabulka 4. Edukační aspekty v léčbě pacientů s otřesem mozku: klíčové body (úroveň důkazu A) [5]

1) Informování pacienta o nejčastějších příznacích GMS

2) Informování, že vývoj symptomů byl očekáván a jsou často pozorovány po SGM

3) Vysvětlení příznivé prognózy (krátkodobá a úplná nezávislá regrese příznaků mozkové cysty)

4) Vysvětlení důležitosti postupného návratu pacienta k běžné fyzické a sociální aktivitě

Tabulka 5. Základní zásady spánkové hygieny [5]

1. Choďte spát a vstávejte každý den ve stejnou dobu

2. Naplánujte dostatečný počet hodin spánku pro daného pacienta

3. Vyhněte se dennímu spánku

4. Nejezte příliš těžkou večeři, nepijte kofein 4-6 hodin před spaním

5. Léčebná cvičení provádějte ráno nebo odpoledne, po dobu 30-60 minut, ale ne 2 hodiny před spaním.

6. Před spaním proveďte nějakou tichou, klidnou činnost

7. Odstraňte zdroje vnějšího hluku a světla v ložnici (TV, počítač, mechanické hodiny atd.)

8. Ložnici používejte pouze ke spánku a sexuální aktivitě (nedoporučujeme v ložnici sledovat televizi nebo pracovat na počítači)

Ckvičet literatura

1. Neal MT, Wilson JL, Hsu W. a kol. Otřes mozku: co by měl neurochirurg vědět o současných vědeckých důkazech a strategiích řízení // Surg. Neurol. Int. 2012. Sv. 3, č. 16.

2. Willer B., Lebby JJ Management otřesu mozku a post-otřesového syndromu // Curr. Zacházet. Možnosti. Neurol. 2006. Sv. 8, č. 4. S. 415-426.

3. Světová zdravotnická organizace. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a vztahových zdravotních problémů. 10. vyd. Ženeva, Švýcarsko: Světová zdravotnická organizace; 1992.

4. Levin O.S., Shtulman D.R. Neurologie: praktická příručka lékaře. – M.: MEDpress-inform, 2011. – 1024 s.

5. Tým pro vývoj směrnic MTBI. Pokyny pro otřes mozku / lehké traumatické poranění mozku a přetrvávající příznaky. 2. vydání. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation; 2013. 163 s.

6. Meehan WP III Lékařské terapie pro otřes mozku // Clin. Sport. Med. 2011. Sv. 30, č. 1. S. 115-124.

7. Podvýbor pro klasifikaci bolesti hlavy Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy. Mezinárodní klasifikace poruch hlavy, 3. vydání (ICHD-3 beta). Cefalalgie. 2013. Sv. 33, č. 9. S. 629-808.

8. Yakhno N.N., Parfenov V.A., Alekseev V.V. Bolest hlavy. – M.: R-Doctor, 2000. – 150 s.

Kontakty: Golovacheva Veronika Aleksandrovna, tel.: 8 903 233 12 49, e-mail: e-mailem: [email protected]

• Moskva, ul. Rossolimo, 11, budova 1
• m. “Park Kultury”
• +7 (499)-248-63-00
  +7 (499)-248-67-31
  +7 (925)-188-27-05

Tato oddělení diagnostikují a léčí toto onemocnění.

K otřesu mozku dochází při nejrůznějších traumatických událostech (dopravní, domácí, průmyslové atd.), což určuje lékařský a společenský význam tohoto typu traumatického poranění mozku (TBI). V obecné struktuře TBI se otřes mozku vyskytuje u 70–80 % obětí.
Otřes mozku je považován za nejmírnější, funkčně reverzibilní formu TBI s difuzním poškozením mozku.
V průběhu různých forem traumatického onemocnění mozku existují tři základní období:
Akutní období je časový úsek od okamžiku poškozujícího mechanického působení na mozek do stabilizace narušených celkových mozkových a celkových tělesných funkcí.
Meziobdobí je časové období od stabilizace celkového těla, celkového mozku a ložiskových funkcí narušených traumatem do jejich úplné nebo částečné obnovy nebo stabilní kompenzace.
Vzdálené (zbytkové) období je obdobím klinického zotavení nebo maximálně dosažitelné rehabilitace narušených funkcí.
Klinický syndrom akutního období otřesu mozku se projevuje celkovými cerebrálními a vegetativními příznaky. Diagnóza může být založena na následujících kritériích:
Porucha vědomí trvající od několika sekund do několika minut. Skutečnost ztráty vědomí je někdy obětí popírána, ale může být také amnestická. Amnézie je částečná nebo úplná ztráta paměti na minulé a současné události během určitého časového období. V případě otřesu mozku trvá amnézie krátkou dobu a může být retrográdní (při ztrátě paměti na události a okolnosti bezprostředně předcházející úrazu), kongradní (po dobu ztráty vědomí) a anterográdní (při které zapamatování událostí, ke kterým došlo po poškození zranění);
Po obnovení vědomí patří mezi typické obtíže bolesti hlavy, obvykle difuzní bolest (někdy v oblasti úderu), závratě, celková slabost, pocit zvonění a hluku v uších, návaly krve do obličeje, pocení, další vegetativní jevy, poruchy spánku, snížená paměť a pozornost, svalová hypotonie, apatie a deprese. Časté jsou stížnosti na nekoordinovanost, nevolnost a dokonce zvracení, což je obvykle jednorázový výskyt (ale může se opakovat) a je pozorován brzy po TBI.
Při otřesu mozku se často pozoruje následující:
Cerebrastenický syndrom. Projevuje se jako nervová duševní slabost, vedoucí k tomu, že při jakékoli fyzické nebo duševní práci se pacient rychle unaví a vyčerpá. Jeho nálada je obvykle nestálá, nadměrná podrážděnost, emocionalita a sklony k slzivosti přitahují pozornost. Často jsou pozorovány bolesti hlavy a poruchy spánku.
Syndrom vegetativní dysfunkce. Jsou pozorovány změny pocení, termoregulace, pulsu a krevního tlaku, doprovázené bolestmi hlavy, závratěmi, podrážděností a astenií.
Neurastenický syndrom. Hyperstenická varianta se projevuje podrážděností, zvýšenou vzrušivostí, vznětlivostí, nedostatkem zdrženlivosti v chování, afektivními výbuchy, nestabilitou nálad atp. Hypostenická varianta se vyznačuje celkovou slabostí, zvýšenou únavou, sníženou výkonností, pasivitou, roztržitostí atd. Obě varianty jsou navíc doprovázeny bolestmi hlavy, poruchami spánku a autonomní a emoční nestabilitou.
Délka akutního období otřesu mozku obvykle nepřesahuje 1–2 týdny. Délka hospitalizace je omezena na 7–10 dní. Během tohoto období se kromě provádění léčebných a diagnostických opatření provádí dynamické pozorování pacientů, protože může nastat kompenzovaná fáze („světelný interval“) jeho komprese traumatickým intrakraniálním (obvykle epidurálním) hematomem. pod rouškou otřesu mozku. Právě tato okolnost do značné míry určuje nutnost hospitalizace pacientů s otřesem mozku.
Během prvního, méně často i druhého týdne ústavní léčby klinické příznaky vymizí, stav se normalizuje a nezanechává žádné znatelné následky.
Předpokládá se, že minimální doba hospitalizace v akutním období otřesu mozku je alespoň 2 týdny a celková doba dočasné invalidity by měla být alespoň 3-4 týdny.