Ošetření prstů kladivem bez operace

1. ÚVOD
V minulém čísle časopisu „Aesthetic Medicine“ jsme podrobně hovořili o podstatě a moderních metodách chirurgické korekce hallux valgus. Přes prevalenci hallux valgus v každodenní ortopedické praxi se často setkáváme i s pacienty se zakřivením 2., 3. a 4. prstu nohy. K této deformaci může dojít jak „izolovaně“, tak v kombinaci s hallux valgus [1, 2, 3].

2. DEFORMACE KLIDIVOVÉ PRAHY: ETIOLOGIE A KLINICKÉ PROJEVY

Deformace malých prstů, kdy se hlavní falanga ohýbá směrem k hřbetní straně nohy, střední falanga se ohýbá směrem k chodidlové straně a samotný palec dostává tvar háčku nebo drápu, se nazývá kladívkový prst. Příčná plochá noha s tvorbou hallux valgus je hlavní příčinou kladívkové deformity 2. až 4. prstu.
Během tvorby hallux valgus se první metatarzální kost postupně vychyluje dovnitř a úhel mezi první a druhou metatarzální kostí se zvětšuje. V důsledku toho se mění zatížení přednoží a hlavičky 2.–4. metatarzálních kostí postupně klesají směrem k plantární straně. První prst u nohy, který se u hallux valgus vychyluje směrem ven, postupně vyvíjí tlak na druhý prst nohy a posouvá jej dolů nebo nahoru. Snížené hlavy 2.–4. metatarzálních kostí začnou blokovat šlachy flexorů prstů a extenzory získávají výhodu. V důsledku toho dochází a zvyšuje se extenze metatarzofalangeálních kloubů a flexe interfalangeálních kloubů. Tyto procesy jsou nejprve reverzibilní, postupně však dochází k subluxacím a dislokacím v kloubech menších prstů, ztuhnou a nakonec získávají charakteristický kladívkový tvar (obr. 1) [1, 3].

Spadlé hlavičky 2.–4. metatarzálních kostí způsobují atypický tlak na kůži plantárního povrchu nohy. Jako ochranná reakce na nadměrný tlak na kůži plantární plochy nohy se zpočátku přímo pod hlavičkami 2.–4. metatarzálních kůstek objevují drobné hyperkeratotické pláty, které se postupně mění v drsné bolestivé mozoly. Pacient má obavy ze svědění, bolesti a parestézie v oblasti hyperkeratózy. Samotné deformované prsty se jako háčky zvedají nad povrch nohy, neustále se třou o botu, proto se také na dorzální ploše proximálních interfalangeálních kloubů tvoří bolestivé, neustále zanícené mozoly [3]. Často jsou to právě ony, které pacienta obtěžují nejvíce (dokonce více než hallux valgus a mozoly na plosce) a stávají se důvodem k okamžité návštěvě ortopeda (obr. 2).
Další příčinou deformace kladívkového prstu u malých prstů může být krátká Achillova šlacha. Může být vrozená, s deformací kladívkového prstu v mladém věku, s léty narůstající (obr. 3), nebo získaná, nejčastěji po zlomenině patní kosti s posunem úlomků, což vede k posunu úponového bodu šlachy a snížení jeho tónu. V tomto případě může být kladívková deformita pouze jednostranná a nejvíce se projevuje na straně poranění při vstávání na prsty (obr. 4).

Také kladívková deformita malých prstů může být způsobena dysplazií hlaviček metatarzálních kůstek, přičemž poloha a tvar prvního prstu se nemusí měnit. Při dysplazii dochází kromě samotné deformace k dislokacím v metatarzofalangeálních kloubech, což vede k posunu vbočených prstů po rovině (obr. 5).

3. CHIRURGICKÁ LÉČBA HAMMERLE DEFORMITY

Bez ohledu na příčinu lze deformitu hammertoe spolehlivě chirurgicky korigovat. Konzervativní léčbu (masáže, nošení vložek se speciálními podložkami, léčebný tělocvik a racionální obuv) lze použít pouze v časných stádiích deformace nebo jako fázi přípravy na chirurgickou léčbu.
Hlavními cíli chirurgické léčby je obnovení normálního anatomického postavení (zdvih) snížených hlaviček metatarzálních kostí, odstranění luxace v metatarzofalangeálních kloubech a obnovení správného tvaru vbočených prstů. Je třeba zvláště poznamenat, že „izolovaná“ eliminace deformace kladívkového prstu je přípustná pouze při absenci změn v paprsku prvního prstu. Chybou je také současné úplné odstranění mozolů na plantárním povrchu nohy – tato akce pouze zvětší povrch rány a oddálí rehabilitaci. Není vhodné odstraňovat hyperkeratózu (jakékoli závažnosti) – po obnovení anatomických vztahů atypický tlak zmizí, mozoly se samy upraví.
Odstranění deformity kladívkové kosti je dosaženo kombinací několika chirurgických technik.
Nejprve se obnoví vztah v metatarzofalangeálním kloubu vbočeného palce nohy. Z malého (do 1,5 cm) řezu (obr. 6) se chirurg dostane do změněného metatarzofalangeálního kloubu, odstraní jizvy a široce rozpreparuje změněné kloubní pouzdro [4].

Následně se transekuje metatarzální kost, nejčastěji tzv. Weilovým postupem. Pomocí minipilky se na těle metatarzální kosti provedou dva paralelní šikmé řezy. Oblast kosti mezi řezy se odstraní a hlava se umístí do správné polohy a upevní se jedním minišroubem [4]. Tím se eliminuje tlak na plantární povrch a dislokace v kloubu (obr. 7).

Tvar prstu se obnoví provedením Homanovy operace. V oblasti patologického ohybu prstu je kůže vyříznuta spolu s hrubým mozolem. Poté je často zcela zničená hlava hlavní falangy kladivouna resekována a odstraněna. Prstový paprsek se narovná a zafixuje ve správné poloze čepem po dobu 2 týdnů. Jehla neobtěžuje pacienta a je odstraněna bez bolesti a technických potíží [1]. Moderní techniky umožňují obnovit tvar prstu bez použití jehel. K tomuto účelu se používají speciální ponorné implantáty. Implantát má speciální fyziologickou křivku, která kopíruje správnou křivku prstu. Po Homanově operaci je implantát vložen mezi falangy prstu, čímž se obnoví jeho správný tvar [2, 5]. Implantát se dobře ujímá, nevyžaduje odstranění a neobtěžuje pacienta (obr. 8).

Kombinace výše uvedených metod umožňuje jedním tahem korigovat deformaci kladívkového palce jakékoli závažnosti a obnovit funkci chodidla (obr. 9).

Všechny použité implantáty a minišrouby jsou hypoalergenní, jsou umístěny hluboko v kosti, nijak se neprojevují a nezasahují pacienta do budoucího života. Není vhodné je odstraňovat.

Perkutánní operace
Při absenci dislokací v metatarzofalangeálních kloubech a rigiditě v interfalangeálních kloubech lze deformitu hammertoe korigovat pomocí metod perkutánní operace nohy. Weilova osteotomie metatarzálních kůstek, osteotomie proximální falangy palce (s bází obrácenou k plantární straně) a osteotomie střední falangy (s bází obrácenou k dorzální straně) se postupně provádějí pomocí punkcí do kůže s speciální minivrtáky (obr. 10). Ortoped prst hyperextenduje a deformace zmizí. Operace se provádí bez turniketu; stehy na punkcích není třeba aplikovat. Prsty jsou tejpovány v hyperkorigované poloze, přiložením tlakového obvazu, který může zůstat nezměněn po dobu 2 týdnů po operaci.

Bez ohledu na použitou metodu není rehabilitační období po „izolované“ korekci deformity kladívku složité a netrvá déle než 3 týdny. Vzhledem k tomu, že výše popsané operace jsou prováděny na málo zatěžovaných metatarzálních kostech a mírně snižují podpůrnou funkci dolních končetin, nosí pacient asi 2 týdny speciální vykládací obuv, poté může přejít na běžnou obuv. Pokud se používá pouze perkutánní technika, můžete ihned po operaci chodit v běžných botách se silnou podrážkou. Pohyb prstů je povolen od druhého dne po zákroku, postupně se zvyšuje frekvence a amplituda flexe-extenze. Pedikúru a speciální ošetření jizev lze provést 3 dny po vyjmutí stehů (16.–17. den po operaci). Po dobu 5-6 týdnů je vhodné zdržet se sportu, plavání je povoleno od 4. týdne po operaci. Pacient by měl mít vyrobeny a nošeny jednotlivé vložky se speciálním válečkem na korigované prsty. Po dobu 2 měsíců po zákroku nesmíte stát na špičkách ani nosit boty s podpatky vyšším než 4 cm nebo boty s úzkou špičkou.

4. ZÁVĚR

Znalost příčin deformity hammertoe a moderní operační metody její korekce umožňuje každému specialistovi (kosmetolog, podiatr, ortoped) promptně doporučit konzultaci s nožním chirurgem pro správnou diagnostiku a následnou léčbu. Krátkodobá rehabilitace umožňuje pacientovi rychle se přizpůsobit běžnému životu po takových operacích.

1. Movshovich IA. Operační ortopedie. – M.: Medicína, 1994.
2. Petrosyan AS et al. Endoprotetika proximálních interfalangeálních kloubů u deformity hammertoe. Traumatologie a ortopedie Ruska, 2011;(4):123–130.
3. Savintsev AM. Rekonstrukční plastická chirurgie příčného plochého chodidla. – Petrohrad: Foliant, 2006.
4. Barouk LS. Rekonstrukce přední části chodidla. Ed. 2. – Paříž, 2005.
5. Fox IM, Pro AL. Implantáty malého metatarzofalangeálního kloubu. J Foot Surg, 1987;26(2):159–163.