Nebezpečí chrápání, následky

Příčinou chrápání a častých zástav dýchání u spícího člověka se syndromem obstrukční spánkové apnoe (OSAS) je zúžení (obstrukce) průsvitu dýchacích cest a snížení tonusu svalů hltanu, které sestupují do jeho lumen. Jednou z možných možností léčby je chirurgický zákrok k odstranění překážek proudění vzduchu. Zdá se logické předpokládat, že chirurgická intervence by měla mít přednost před terapeutickými metodami, protože operace vám umožní zbavit se problému jednou provždy.

Chirurgie je jednou z možností léčby chrápání a OSA

Zkušení spánkoví lékaři však při léčbě pacientů se středně těžkou až těžkou obstrukční spánkovou apnoe preferují tzv. „zlatý standard“ – terapii CPAP.

Léčba mírné OSA může začít preventivními opatřeními – polohová terapie, zlepšení spánkové hygieny, hubnutí. Doporučit lze i použití speciálních intraorálních vložek – protruzních dlah (ochrana úst proti chrápání).

Některým pacientům se doporučuje používat stroj CPAP a dlahu společně.

K chirurgickému zákroku se přistupuje v případech, kdy vyšetření potvrdilo jeho platnost a léčba jinými metodami je z toho či onoho důvodu nežádoucí, komplikovaná, nepřinesla výsledky nebo se ukázala jako nedostatečná. Tento přístup je vysvětlen jednoduše:

• s přihlédnutím k charakteristikám operované oblasti a doprovodným poruchám u pacientů s OSA je operace spojena s vysokými riziky a diskomfortem jak při samotné manipulaci, tak v pooperačním období;
• pro dosažení požadovaného účinku je zpravidla vyžadována ne jedna, ale několik postupných operací;
• pozitivní výsledky chirurgické léčby spánkové apnoe nejsou zaručeny;
• existuje vysoká pravděpodobnost relapsu a komplikací.

Jaké komplikace jsou možné?

Komplikace chirurgické léčby OSA se mohou objevit v kterékoli fázi:

• během operace;
• během pooperační rekonvalescence;
• ve vzdáleném období.

Pokud se operace provádí v celkové anestezii, lékaři mají potíže se zavedením endotracheální trubice (intubace). To je způsobeno skutečností, že pod vlivem léků – myorelaxancií, narkotik, sedativ, anestetik – se zvyšuje stupeň obstrukce dýchacích cest.

V důsledku zvýšené obstrukce dýchacích cest mohou mít pacienti s OSA problémy s intubací

Pacienti s OSA mají navíc často kardiovaskulární poruchy, což dále komplikuje práci anesteziologa a je spojeno se zhoršením stavu pacienta na operačním stole, a to až k smrti.

Při výstupu z narkózy může dojít k zástavě dechu i v prvních hodinách a dnech po operaci. V tomto ohledu pacient obvykle tráví několik dní na jednotce intenzivní péče, často je mu předepsána pomocná neinvazivní ventilace pomocí přístroje CPAP nebo BIPAP nebo servoventilátoru.

Vzhledem k riziku zástavy dechu po operaci lze provést asistovanou ventilaci maskou.

Těžký syndrom obstrukční spánkové apnoe je obvykle doprovázen metabolickými a hormonálními poruchami a sníženou imunitou. V tomto ohledu je v pooperačním období vysoké riziko krvácení, infekce, nástupu diabetu, chronické faryngitidy a dalších onemocnění.

Operace může také způsobit:

• nekróza (odumírání) měkkých tkání hltanu s možností vzniku patologického otvoru (píštěle) mezi dutinou nosní a ústní;
• zúžení nosohltanu (nosohltanová stenóza) až po úplnou neprůchodnost nosní dutiny, v důsledku čehož člověk ztrácí schopnost dýchat nosem a je také narušen normální odtok hlenu vytvořeného v nose;
• poruchy chuti a polykání;
• porucha řeči;
• gastroesofaryngeální reflux (GERD);
• ztráta citlivosti a pocit cizího tělesa.

Některé z těchto komplikací, jako jsou problémy s dikcí (nosní řečí), následně samy vymizí. Boj s nekrózou je přitom náročný úkol i pro zkušeného ORL lékaře. Ale ne vždy je možné pomoci osobě, která má velofaryngeální insuficienci jako komplikaci chirurgického zákroku, v důsledku čehož se jídlo během jídla dostává do nosní dutiny.

Patologická díra vytvořená na patře po operaci (velofaryngeální insuficience)

Pokud se u pacienta vyvinula stenóza nosohltanu, lze problém vyřešit pouze komplexní dvoustupňovou korekční operací – repoziční faryngoplastikou.

Z dlouhodobého hlediska je vysoké riziko recidivy OSA a příznaky obstrukce mohou zesílit v důsledku výskytu jizevnatých změn.

Pravděpodobnost výskytu, povaha a závažnost komplikací závisí nejen na zkušenostech lékaře, ale také na způsobu chirurgické korekce.

Komplikace po klasické uvulopalatofaryngoplastice

Při takové operaci se pacientovi vyřízne jazylka spolu s částí měkkého patra a sešijí se patrové oblouky. V některých případech jsou odstraněny i mandle. Uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) patří mezi tzv. agresivní chirurgické metody s vysokým rizikem nekrózy měkkých tkání, jizev, píštělí a ztráty uzamykací funkce horního patra. Vzhledem k vysokému traumatu se provádí v celkové anestezii, což automaticky zvyšuje rizika a rozšiřuje seznam možných nežádoucích účinků.

Klasická uvulopalatofaryngoplastika je traumatická operace, která se provádí v celkové anestezii a je spojena s vysokým rizikem komplikací ve všech fázích.

Pouze u poloviny pacientů s OSA po uvulopalatofaryngoplastice dochází k terapeuticky významnému snížení indexu apnoe/hypopnoe (AHI), efekt je však často nestabilní a problém se rychle vrací. Pacientům s těžkým obstrukčním syndromem spánkové apnoe taková operace nejenže nepřináší úlevu, ale je i kontraindikována pro vysokou pravděpodobnost zhoršení stavu až invalidity.

Alternativy k UPFP ke snížení komplikací a rizik

V souvislosti s výše uvedeným je klasická chirurgie často nahrazována minimálně invazivními manipulacemi, včetně pacientů s chrápáním je často nabízena laserová uvulopalatoplastika (LUPP). Tato manipulace je méně traumatická a provádí se ambulantně v lokální anestezii.

Laserová korekce může vést ke zmírnění chrápání až k jeho vymizení, ale bohužel neřeší problém se sníženým průtokem dýchání a zástavami dechu ve spánku, především z důvodu tvorby jizev. Navíc podle některých studií se po LUPP index apnoe/hypopnoe nesnížil, ale naopak zvýšil. V důsledku toho je laserová léčba možnou léčbou volby pro osoby s normálním nekomplikovaným chrápáním a není indikována pro osoby se spánkovou apnoe.

Laserová uvulopalatoplastika se provádí v lokální anestezii a je snáze tolerována než klasická operace, ale po takové manipulaci se tvoří jizvy.

Všechny nevýhody a nepříznivé účinky LUPP jsou také charakteristické pro zmenšení objemu měkkých tkání patra metodou kryodestrukce (zmrazování).

Somnoplastika neboli radiofrekvenční ablace (RFA) je další možností šetrné alternativy k UPFP. V tomto případě je měkké patro vystaveno elektromagnetickým vlnám v radiofrekvenčním rozsahu. V tomto případě nedochází k poškození sliznice a netvoří se povrchové jizvy – ke všem změnám dochází v tloušťce tkáně.

Komplikace po somnoplastice jsou spojeny především s přetrváváním epizod apnoe a hypopnoe během spánku

Somnoplastika je dobře snášena, rizika závažných komplikací po operaci jsou nízká. Studie však ukazují, že terapeutický účinek této manipulace je potvrzen pouze u mírné a středně těžké OSA a ne vždy se AHI vrátí k normálu. To znamená, že i po vymizení hlavních příznaků obstrukční spánkové apnoe, které člověka trápí – chrápání, denní ospalost – zůstává pravděpodobnost dlouhodobých kardiovaskulárních komplikací včetně život ohrožujících stavů.

Jaké problémy mohou nastat po instalaci stimulátoru hypoglossálního nervu?

Elektronické zařízení implantované do měkké tkáně v oblasti kořene jazyka se spustí, když se saturace (snížení saturace krve kyslíkem) sníží. Stimulace hypoglossálního nervu zvyšuje tonus hltanových svalů, zabraňuje jejich kolapsu a pádu jazyka dozadu. Taková operace je však spojena s řadou problémů. Po implantaci stimulátoru:

• u 50 % pacientů se vyvinou lokální infekce;
• 20 ze 100 pacientů má neuropraxii hypoglossálního nervu s dočasnou ztrátou jeho funkce a následným zpomalením rychlosti vedení vzruchu;
• U 15 % operovaných se v oblasti implantátu hromadí krev (hematom) nebo tkáňový mok (sérom);
• Závažnější možné komplikace zahrnují pneumotorax, hromadění tekutiny v pleurální dutině a migraci olova z implantátu do pleurálního prostoru.

Výskyt komplikací vede k nutnosti korekce polohy stimulátoru (repozice) nebo jeho výměny u 20 % operovaných pacientů. U 15 % pacientů je nutné stimulátor odstranit (explantovat).

Komplikace umístění implantátu měkkého patra

Účelem této procedury je podepřít měkké patro pomocí do něj implantovaných elastických polyesterových trubiček. Vytvářejí rámec, který zabraňuje palatinovému „závěsu“, který během spánku ztrácí tón, se prohýbat a blokovat proudění vzduchu.

Implantáty se instalují v lokální anestezii pomocí speciální duté jehly. Operace je minimálně invazivní a pokud je provedena správně, není doprovázena silnou bolestí, krvácením nebo jizvami.

Metoda má omezení, včetně toho, že implantáty nelze instalovat u lidí:

• s těžkou obezitou (index tělesné hmotnosti nad 30);
• hypertrofované mandle;
• krátké měkké patro;
• potíže s dýcháním nosem.

Nejčastější komplikací je částečná ztráta implantátů do jednoho roku po jejich instalaci s návratem chrápání a zvýšením AHI.

Implantáty měkkého patra mohou časem vypadnout

Palatální implantáty jsou u těžké obstrukční apnoe nepoužitelné a lze je u těchto pacientů použít pouze v kombinaci s CPAP terapií nebo jako součást víceúrovňových či etapových chirurgických zákroků (MLSI).

Obtíže víceúrovňové nebo etapové chirurgie

Někteří odborníci se domnívají, že pouze víceúrovňová operace nebo postupné provádění různých manipulací (intervence krok za krokem) může poskytnout dostatečný a dlouhodobý efekt operace OSA. Taková komplexní léčba může zahrnovat kteroukoli z výše uvedených metod, stejně jako následné operace ke změně vzájemné polohy (repozice) dolní a horní čelisti.

Čím větší je objem a složitost chirurgické intervence, tím více komplikací může vzniknout jak během léčby, tak po jejím ukončení.

Závěry

Vysoké riziko komplikací a nízká účinnost většiny operačních technik vyžaduje velmi vyvážený přístup k rozhodování o provedení operace u pacientů s chrápáním a obstrukční spánkovou apnoe. K určení její nezbytnosti a možnosti se provádí komplexní vyšetření, jehož výsledky určují závažnost spánkové apnoe, jakož i:

• úroveň a stupeň obstrukce dýchacích cest, oblast vibrací jejich svalových stěn;
• anatomické rysy a patologie – tvar epiglottis, zúžení orofaryngu, postavení a velikost kořene jazyka, měkkého patra, uvuly.

S přihlédnutím k vysokým rizikům komplikací a řadě omezení je rozhodnutí o možnosti a proveditelnosti operace učiněno po důkladném vyšetření.

Pokud výsledky vyšetření prokážou přítomnost zjevných anatomických změn, pacient se začíná připravovat na operaci, zvažovat možná rizika a přijímat vše potřebné k prevenci komplikací, včetně volby optimální metody nebo jejich komplexu, objemu a frekvence chirurgického výkonu.

Chrápání je specifický zvukový efekt, ke kterému dochází v horních cestách dýchacích při dýchání během spánku. Nejčastěji se pacienti, kteří k nám přicházejí s tímto problémem, zajímají o to, zda chrápání škodí? Odpověď je ano. To platí zejména v případech, kdy je chrápání doprovázeno pauzami v dýchání během spánku – syndrom obstrukční spánkové apnoe.

Jak vzniká chrápání a dechové pauzy?
Během spánku se snižuje tonus svalů horních cest dýchacích, což vede ke zúžení jejich průsvitu. Za přítomnosti predisponujících faktorů dochází k výraznému zmenšení prostoru pro průchod proudění vzduchu, což způsobuje rozechvění měkkých tkání a produkci charakteristického zvuku. V některých případech, kdy se stěny dýchacích cest zcela zhroutí, se dýchání zastaví.

Nebezpečí chrápání v tomto případě spočívá v tom, že zástava dechu může vést k hladovění těla kyslíkem. Když hladiny kyslíku dosáhnou kritické úrovně, mozek vyšle signál do svalů horních dýchacích cest, což způsobí, že osoba začne znovu dýchat. Těchto přestávek v dýchání během noci může být mnoho a mohou se lišit v délce.

Nejzjevnější a nejběžnější škodou chrápání je zhoršení kvality spánku, výskyt denní ospalosti a neschopnost plně si odpočinout a zotavit se během spánku.

Chrápání je ale také nebezpečné, protože je rizikovým faktorem pro rozvoj závažných onemocnění, jako jsou:

• erektilní dysfunkce
• zvýšený krevní tlak
• rozvoj duševních chorob
• metabolická porucha
• infarkt
• urážka
• náhlá smrt ve spánku

Nejčastější příčiny chrápání jsou:

• obezita
• chronická onemocnění hltanu (chronická tonzilitida, adenoidní vegetace)
• stavba hltanu (atonické měkké patro, zvětšená uvula)
• vychýlená přepážka nosu
• vazomotorickou rýmu
• chronická sinusitida
• nosní polypy
• nedostatečně vyvinutá dolní čelist (micrognathia)
• novotvary horních cest dýchacích
• vrozené zvětšení jazyka
• deformace obličejové části lebky
• Vlastnosti struktury hrtanu
• kouření
• konzumace alkoholu

Vyšetření na chrápání

Během jmenování lékař shromažďuje anamnézu, identifikuje predisponující faktory a předepisuje pacientovi potřebné testy.

Tato studie podrobně vizualizuje strukturální rysy horních cest dýchacích a pomáhá identifikovat příčiny chrápání.

Tato studie nám umožňuje posoudit trvání a intenzitu chrápání, stejně jako frekvenci a trvání dechových pauz během spánku. Dále se provádí diferenciální diagnostika mezi centrální a obstrukční apnoe a zjišťuje se noční hypoxémie (snížená saturace krve kyslíkem).

Studie nám umožňuje získat údaje o:

• Tepová frekvence;
• přítomnost a síla chrápání;
• pohyby břicha a hrudníku;
• saturace (saturace krve kyslíkem);
• zástava dechu;
• trvání zástavy dechu;
• rychlost průchodu vzduchu dýchacími cestami.

Další testy na chrápání

V některých případech mohou být pro diagnostiku vyžadovány další testy:

1. Počítačová tomografie vedlejších nosních dutin

Tato studie se provádí pro problémy s dýcháním nosem a chronickými zánětlivými procesy v nosní dutině a vedlejších nosních dutinách. Pomáhá objasnit příčinu potíží s dýcháním nosem jako faktor vyvolávající chrápání. V některých případech k vyřešení problému stačí předepsat adekvátní konzervativní léčbu, která obnoví dýchání nosem a zbaví pacienta chrápání.

2. Počítačová rinomanometrie

Tato studie umožňuje objektivní posouzení nazálního dýchání, pokud existuje rozpor mezi endoskopickým obrazem a subjektivním hodnocením pacienta. Pomáhá identifikovat příčiny ucpaného nosního dýchání, jako je vychýlení nosní přepážky, vazomotorická rýma, problémy s nosní chlopní atd.

Během spánku navozeného léky (nitrožilní sedace) se provádí flexibilní endoskopická endovideoskopie k identifikaci úrovní obstrukce horních cest dýchacích. Spánková endoskopie poskytuje další informace o stavu horních cest dýchacích a povaze zúžení a také o příčinách obstrukce během spánku. Tato informace je velmi důležitá při výběru léčebné metody pro chrápání a syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA). Účinnost léčby závisí na tom, kde během spánku dochází ke zúžení horních cest dýchacích. Spánková endoskopie ovlivňuje možnosti chirurgické léčby přibližně u 50 % pacientů s OSA a správný výběr možnosti léčby umožňuje predikovat výsledky chirurgické intervence.

4. Krevní test: ASL-O, RF, CRP a bakteriální analýza výtěru z krku

Toto vyšetření se provádí v případě diagnózy „Chronická tonzilitida“. Chronický zánět v mandlích, zejména v kombinaci s jejich hypertrofií (zvětšením), je významným faktorem provokujícím chrápání.

Metody léčby chrápání

Léčba chrápání může zahrnovat jak konzervativní, tak chirurgické metody.

Konzervativní metody.

1. Změny životního stylu:

Hubnutí, odvykání alkoholu a kouření, dodržování spánkového režimu.

2. Poziční terapie:

Spát na boku místo na zádech.

3. Orální pomůcky:

Speciální zařízení, která pomáhají udržet dýchací cesty otevřené.

Použití zařízení k vytvoření pozitivního tlaku v dýchacích cestách.

Chirurgické metody.

Korekce tvaru a tónu měkkého patra.

Odstranění krčních mandlí při jejich hypertrofii (zvětšení) a poškození chronickým zánětem.

3. Chirurgické zákroky, které obnovují dýchání nosem:

• Operace nosní přepážky.
• Submukózní vazotomie dolních nosních turbinátů.
• Operace na vedlejších nosních dutinách k léčbě zánětlivého procesu.
• adenotomie.

V našem lékařském centru můžete projít celým léčebným procesem: od konzultace s lékařem ORL až po chirurgickou léčbu v případě potřeby. Vždy volíme nejjednodušší a nejbezpečnější způsob ošetření a dbáme na vaše pohodlí v každé fázi.

Včasná diagnostika a správná léčba mohou výrazně zlepšit kvalitu života pacienta i jeho okolí. Pokud vás nebo někoho blízkého trápí chrápání, návštěvu lékaře neodkládejte.