Myxedém: příčiny, příznaky, léčba

Pretibiální myxedém, také známý jako Gravesova dermopatie, je vzácné kožní onemocnění často spojené s onemocněním štítné žlázy. Je charakterizována hromaděním mukopolysacharidů v dermis, což vede k místnímu ztluštění kůže. Tento stav se obvykle vyskytuje u lidí s anamnézou hypertyreózy nebo Gravesovy choroby, i když jeho přesná patogeneze zůstává nejasná.

Příčiny pretibiálního myxedému

Pretibiální myxedém je nejčastěji spojován s autoimunitními onemocněními štítné žlázy, zejména s Gravesovou chorobou. Přesná etiologie není plně objasněna, ale předpokládá se, že je výsledkem imunitně zprostředkovaného procesu, který ovlivňuje kůži.

Předpokládá se, že ukládání glykosaminoglykanů, jako je kyselina hyaluronová, v dermis přispívá k charakteristickým kožním změnám pozorovaným u tohoto stavu. Mezi faktory, které mohou způsobit nebo zhoršit pretibiální myxedém, patří:

• genetická predispozice
• Environmentální faktory
• Dysregulace imunitního systému

Chraňte své zdraví získáním druhého názoru. Udělejte informovaná rozhodnutí a naplánujte si schůzku ještě dnes!

Příznaky pretibiálního myxedému

Příznaky pretibiálního myxedému se mohou lišit v závažnosti a mohou zahrnovat:

• Lokalizované ztluštění a otok kůže, obvykle na přední ploše tibie.
• Kůže se zdá vosková, lesklá nebo odbarvená
• Svědění nebo nepohodlí v postižené oblasti
• Nodulární nebo plaku podobné léze v těžkých případech

Je důležité poznamenat, že pretibiální myxedém je často pozorován ve spojení s dalšími projevy Gravesovy choroby, jako je oftalmopatie a hypertyreóza.

Diagnóza pretibiálního myxedému

Klinické hodnocení

Diagnóza pretibiálního myxedému je primárně klinická, založená na charakteristickém vzhledu kožních lézí a anamnéze onemocnění štítné žlázy pacienta. Charakteristickým znakem je přítomnost symetrického, mělkého otoku na holeních.

Laboratorní testy

Ačkoli laboratorní testy nejsou pro diagnózu vyžadovány, testy funkce štítné žlázy mohou být užitečné při hodnocení základního onemocnění štítné žlázy. Ty mohou zahrnovat měření sérového hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH), volného tyroxinu (T4) a imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu.

Histopatologické vyšetření

V atypických případech může být k potvrzení diagnózy provedena kožní biopsie. Histologické nálezy typicky odhalují dermální infiltraci mukopolysacharidy a zvýšenou aktivitu fibroblastů.

Léčba pretibiálního myxedému

Obecná opatření

Léčba pretibiálního myxedému zahrnuje řešení základního onemocnění štítné žlázy a zmírnění kožních příznaků. Obecná opatření zahrnují:

• Optimalizace funkce štítné žlázy pomocí vhodné lékařské léčby
• Podporujte odvykání kouření, protože kouření je spojeno se zhoršením onemocnění
• Zvedněte nohy, abyste snížili otoky

Farmakologická léčba

Pro léčbu pretibiálního myxedému lze zvážit několik farmakologických možností:

• Lokální kortikosteroidy: Často jsou první linií léčby a mohou pomoci snížit zánět a ztluštění kůže.
• Intralezionální kortikosteroidy: V případech, kdy je lokální léčba neúčinná, lze použít injekce do postižených oblastí.
• Hyaluronidázové injekce: Mohou být použity k odbourání přebytečných glykosaminoglykanů v dermis.
• Imunomodulační látky: Léky, jako je rituximab, se ukázaly jako účinné při léčbě závažných případů.

Chirurgická intervence

Ve vzácných případech, kdy je medikamentózní léčba neúčinná, lze zvážit operaci. To může v závažných případech zahrnovat excizi nodulárních lézí nebo transplantaci kůže.

Jste připraveni převzít kontrolu nad svým zdravím? Domluvte si schůzku a začněte svou cestu ke zdraví ještě dnes!

Pretibiální myxedém a onemocnění štítné žlázy

Pretibiální myxedém je neoddělitelně spojen s onemocněním štítné žlázy, zejména s Gravesovou chorobou. Pochopení tohoto vztahu je zásadní pro účinnou léčbu a prognózu. Pacienti s pretibiálním myxedémem mají často další příznaky hypertyreózy, jako je úbytek hmotnosti, intolerance tepla a bušení srdce. Optimální péče o pacienta proto často vyžaduje multidisciplinární přístup zahrnující endokrinology a dermatology.

předpověď

Prognóza pretibiálního myxedému se liší v závislosti na závažnosti stavu a úspěšnosti léčby základního onemocnění štítné žlázy. Zatímco u některých pacientů dochází ke spontánnímu zlepšení, jiní mohou mít přetrvávající příznaky vyžadující dlouhodobou léčbu.

Jmenování k lékaři

Pretibiální myxedém (PM), neboli tyreoidální dermopatie, je vzácným extratyreoidálním projevem Gravesovy choroby (GD). Stav je doprovázen mucinózními změnami na kůži, zejména v oblasti předního povrchu nohy. Těžké formy mohou vést k lymfatické kongesci a invaliditě. Předpokládá se, že manifestace PM vyžaduje prodlouženou a intenzivní autoimunitní agresi. Údaje o roli protilátek proti TSH receptoru v genezi PM jsou však velmi nejednoznačné. V poslední době se objevují náznaky zapojení IGF-1 receptorů do patogeneze této manifestace GD. V typických případech je PM lokalizován na předních a bočních plochách obou bérců a má difuzní, nádorovitou, plakovitou nebo sloní formu. Včasná diagnóza spočívá v pravidelném preventivním vyšetření pretibiální oblasti. Diagnostická biopsie je indikována pouze v pochybných případech. Udržování eutyreózy, přestat kouřit, vyhýbat se zraněním a nosit těsnou obuv, která zhoršuje tok lymfy, může snížit riziko rozvoje PM u pacientů s GD. V současné době neexistují žádná obecně uznávaná klinická doporučení pro diagnostiku a léčbu tyreoidální dermopatie. Tento přehled předkládá nejnovější informace o etiopatogenezi PM a léčbě pacientů s touto patologií.

Klíčová slova

Pro citaci:

Sabanova E.A., Fadeev V.V., Potekaev N.N., Lvov A.N. Pretibiální myxedém: patogenetické rysy a klinické aspekty. Problémy endokrinologie. 2019;65(2):134-138. https://doi.org/10.14341/probl9848

Citace:

Sabanova EA, Fadeyev VV, Potekaev NN, Lvov AN Pretibiální myxedém: patogenetické rysy a klinické aspekty. Problémy endokrinologie. 2019;65(2):134-138. https://doi.org/10.14341/probl9848

Pretibiální myxedém (PM), neboli tyreoidální dermopatie, je jedním z extratyreoidálních projevů Gravesovy choroby (spolu s endokrinní oftalmopatií a tyreoidální akropatií). Prevalence PM u pacientů s Gravesovou nemocí (GD) se pohybuje od 0,5 do 4,3 % [1]. Dermopatie štítné žlázy je často spojena s endokrinní oftalmopatií a vzácně s akropatií. V současnosti se má za to, že v patogenezi PM se podílejí buněčné imunologické, molekulární a environmentální faktory. Předpokládá se, že se na procesu podílejí protilátky proti receptoru hormonu stimulujícího štítnou žlázu (AT-rTSH) a inzulinu podobný růstový faktor-1 (AT-rIGF-1).

Specifická lokalizace tyreoidální dermopatie v oblasti bérce (PM vyvinutá v oblasti bérce i na povrchu kůže transplantované z jiné oblasti [2]) také vyvolává řadu otázek. Jedna teorie vysvětluje tuto lokalizaci heterogenitou fibroblastů, zatímco jiná spojuje lokalizaci patologického procesu s mechanickými faktory.

Průběh a výsledek PM závisí nejen na léčbě, ale také na počáteční závažnosti procesu. Více než 1 /₂ U pacientů s mírnou formou PM dochází k úplné nebo částečné remisi, zatímco těžká forma je obtížně léčitelná. Včasná detekce známek PM je nezbytná k prevenci závažné lymfatické obstrukce. Všichni pacienti s endokrinní oftalmopatií by měli být pečlivě vyšetřeni na PM.

Patogenetické mechanismy rozvoje pretibiálního myxedému. Úloha receptorů TSH a IGF-1

Úloha aktivace AT-rTSH při rozvoji tyreotoxikózy u GD byla dobře prostudována. Patogeneze extratyreoidálních projevů onemocnění se však jeví jako složitější.

Nedávné studie prokázaly složitou kaskádu reakcí podílejících se na aktivaci autoimunitního procesu v kožních tkáních pretibiální oblasti.

Předpokládá se, že patogenetické procesy ve tkáních u PM a endokrinní oftalmopatie jsou si navzájem podobné. V obou případech hraje klíčovou roli diferenciace a proliferace fibroblastů a syntéza glykosaminoglykanů (hyaluronová kyselina a chondroitin sulfát).

Receptor hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSHr), hlavní autoantigen v GD, je molekula spřažená s G-proteinem s velkou extracelulární doménou. Právě jemu je přisouzena klíčová role v patogenezi PM. Tuto teorii podporuje vysoký titr AT-rTSH v krvi téměř všech pacientů s PM, včetně pacientů s eutyreózou [3]. U pacientů s tyreoidální dermopatií (ne však u zdravých jedinců) jsou na pretibiálních kožních fibroblastech přítomna extracelulární místa receptoru TSH [4, 5]. Existují však důkazy o přítomnosti rTSH v kůži ramene, hýždí a předkožky u zdravých lidí [6].

Není tomu tak dávno, co se pozornost vědců přesunula od rTSH k receptoru IGF-1 jako hlavnímu autoantigenu při rozvoji extratyreoidálních projevů GD [7]. Retrobulbární tkáňové fibroblasty obsahují zvýšený počet rIGF-1 receptorů, což koreluje s aktivitou endokrinní oftalmopatie [8]. V buněčných kulturách bylo prokázáno, že stimulace fibroblastů IGF-1 významně zvyšuje jejich sekreci kyseliny hyaluronové. AT k receptoru IGF-1 nebyly v současnosti detekovány [9].

Protože ani TSH ani M22 monoklonální protilátky neaktivují fosforylaci receptoru IGF-1, předpokládá se, že je zodpovědná interakce mezi těmito dvěma receptory. Zejména pokud jsou fibroblasty získané od pacientů s endokrinní oftalmopatií stimulovány nízkými dávkami M22, rTSH moduluje aktivitu rIGF-1, což zvyšuje sekreci kyseliny hyaluronové [10] (obr. 1).

Rýže. 1. Interakce receptorů TSH a IGF-1.

Specifická lokalizace tyreoidální dermopatie s největší pravděpodobností souvisí s mechanickými faktory, jako je trauma a pomalá lymfatická drenáž. Má se za to, že nízký průtok lymfy prodlužuje poločas cytokinů. Trauma může vyvolat aktivaci fibroblastů a jejich aktivní produkci glykosaminoglykanů. Po poraněních odpovídajících oblastí těla byly popsány případy tyreoidální dermopatie předloktí, ramene, dlaně, horní části zad a krku [11].

Při transplantaci kůže z pretibiální oblasti došlo k rozvoji myxedému jak v místech transplantace, tak v oblasti bérce, což rovněž podporuje mechanickou teorii [12].

Teorie heterogenity fibroblastů v různých oblastech kůže je v současnosti považována za méně podloženou.

Kouření je považováno za vysoce rizikový faktor jak endokrinní oftalmopatie, tak PM [13]. Předpokládá se, že kouření zhoršuje protiimunitní procesy v tkáních [14].

Prevalence, klinický obraz a charakteristika průběhu

Prevalence PM se pohybuje mezi 0,5–4,3 % u pacientů s Gravesovou chorobou a mírnou až středně těžkou endokrinní oftalmopatií (EO); u jedinců s EO vyžadující orbitální dekompresi a/nebo doprovázenou optickou neuropatií dosahuje 13 % [12, 15].

V typických případech se na kůži obou holení objevují fialové, žluté a hnědé oblasti (rýže. 2, na barvu. v pastě a v části „Další informace“). Při hyperkeratóze se barva může změnit [1]. Nejběžnější formou je plaková forma, charakterizovaná rozsáhlými ložisky infiltrované edematózní tkáně. Difuzní forma se vyznačuje pastozitou bérců bez vytvoření jamky při stlačení. Ve vzácných případech elefantiázy dochází k výrazné lymfostáze a nodulární degeneraci tkání [16]. Byly popsány případy tyreoidální dermopatie předloktí, ramene, dlaně, horní části zad a krku po předchozím traumatu, dále v oblastech jizev a popálenin [11, 17–19]. Ulcerace nejsou pro PM typické. Ve vzácných případech je stav doprovázen pálením a svěděním [20]. K PM dochází nejčastěji po manifestaci endokrinní oftalmopatie, během prvních 2 let od okamžiku záchytu hypertyreózy, jsou však popsány případy výskytu PM i mnoho let po vzniku GD [21].

Rýže. 2. Plakové a difuzní formy pretibiálního myxedému.

Diagnóza pretibiálního myxedému

Diagnóza PM zpravidla nezpůsobuje potíže. Při kombinaci PM s EO jsou titry AT-rTTG významně vyšší než při absenci těchto projevů GD [22]. Absence AT-rTSH v krevním séru činí diagnózu PM nepravděpodobnou [16]. To může naznačovat závažnější průběh autoimunitního procesu u jedinců s dermatologickými extratyreoidálními projevy GD, díky čemuž může PM sloužit jako signál pro aktivnější detekci a léčbu EO. V pochybných případech se k potvrzení diagnózy provádí kožní biopsie.

Při barvení hematoxylinem a eosinem je viditelná fragmentace kolagenových vláken. (Obr. 3, na barevné vložce a v části Další informace), mezi jejichž svazky lze při barvení Alciánovou modří a kyselinou jodovou-Schiff detekovat nahromadění mucinu. Je pozoruhodné, že kolagenová vlákna papilární dermis si zachovávají svou normální strukturu.

Rýže. 3. Histologický obraz pretibiálního myxedému. a – barvení hematoxylinem a eosinem, ×100; b – barvení hematoxylinem a eosinem, ×200.

Vzhledem k tomu, že těžké PM je obtížné léčit, je nesmírně důležité identifikovat příznaky v rané fázi. Všichni pacienti s GD, zvláště ti s EO, by měli být pečlivě vyšetřeni na PM.

Více než 1 /₂ U pacientů s mírnou PM dochází k úplné nebo částečné remisi. Včasná detekce známek PM je tedy nezbytná pro prevenci závažné lymfatické obstrukce.

Předpokládá se existence subklinického stadia PM, jehož identifikace má prvořadý význam pro včasné zahájení terapie. J. Wortsman [23] nalezl u pacientů s GD a EO hustá depozita mucinu v papilární dermis bez klinických známek tyreoidální dermopatie. Autor dospěl k závěru, že ukládání mukopolysacharidů je u GD běžným jevem a PM je klinickým projevem pozdních fází patologického procesu.

S. Shih a kol. [24] pomocí digitální infračervené termokamery odhalili fokální pokles teploty v postižené oblasti u pacientů s PM a v 65 % případů u pacientů s GD bez zjevných známek tyreoidální dermopatie. Autoři takové změny vysvětlují akumulací glykosaminoglykanů, které narušují přenos tepla z velkých tepen na povrch kůže. Rovněž byly identifikovány ultrazvukové známky PM: hypoechogenita, ztluštění epidermis a dermis a nejasná hranice mezi dermis a podkoží. Mezi jedinci s DKK bez PM a zdravými jedinci nebyly v ultrazvukových parametrech signifikantní rozdíly, což autoři připisují malému vzorku zdravých jedinců.

Léčba

Vzhledem k relativní vzácnosti PM chybí velké randomizované studie hodnotící různé způsoby léčby tohoto onemocnění. Léčba PM by měla být primárně zaměřena na dosažení eutyreózy. Předpokládá se, že jak hyper-, tak hypotyreóza, které vznikají v důsledku konzervativní nebo radikální léčby GD, provokují vznik nebo zhoršují průběh PM [25, 26].

Preventivně lze použít celkovou ablaci štítné žlázy (jako metodu eliminace AT-rTSH), ale údaje o této věci jsou velmi rozporuplné.

Lokální glukokortikoidy, jako je klobetasol propionát, triamcinolon acetonid, jsou poměrně účinné, pokud je léčba zahájena během prvních několika měsíců od nástupu PM [27, 28]. U nodulárních a plakových forem PM přináší injekce kortikosteroidů do postižené oblasti výrazný pozitivní účinek až do úplné remise [29, 30].

C. Lan a kol. [31] provedli randomizovanou studii ke zkoumání různých režimů léčby pretibiálního myxedému pomocí injekcí triamcinolonacetonidu. Nejúčinnější léčbou bylo lokální podávání roztoku triamcinolonacetonidu jednou za 1 dní. Neexistují žádné údaje o přínosu systémových kortikosteroidů u těžkých forem PM. V případě těžké lymfostázy lze doporučit dekompresní fyzioterapii [7].

V poslední době se ojediněle objevují zprávy o pozitivním efektu chirurgického odstranění postižených lézí [33]. Vzhledem k tomu, že případy recidivy PM v oblasti pooperačních jizev a mechanických traumat byly již dříve opakovaně popsány, nelze použití chirurgické léčby doporučit. Bylo popsáno úspěšné použití plazmaferézy [34, 35] a analog somatostatinu [36–38] u PM.

Hlubší pochopení patogeneze extratyreoidálních projevů GD by mělo poskytnout možnost cílenější a zlepšené terapie PM. Mezi kandidátní léky patří rituximab, inhibitory tyrozinkinázy, blokátory receptoru TSH a IGF-1 [39].

Závěr

Údaje o patogenezi PM jsou velmi nejednoznačné a chybí klinická doporučení pro léčbu pacientů s tímto onemocněním. Předpokládá se, že manifestace PM vyžaduje prodlouženou a intenzivní autoimunitní agresi. Úloha AT-rTSH a AT-rIGF-1 v patogenezi PM nebyla dostatečně studována.

S největší pravděpodobností jsou hlavními spouštěči PM trauma a zhoršený tok lymfy v dolních končetinách. V typickém průběhu je PM lokalizován na laterální ploše obou bérců a může být reprezentován difuzními, nádorovými, plakovitými nebo elefantiázovými formami. Jsou zde popsány i případy rozvoje tyreoidální dermopatie předloktí, ramene, dlaně, horní části zad a krku po úrazech, dále v oblastech jizev a popálenin. PM se nejčastěji vyskytuje po manifestaci endokrinní oftalmopatie, během prvních 2 let od okamžiku zjištění hypertyreózy. Včasná diagnostika PM v současnosti spočívá v pravidelném preventivním vyšetření pretibiální oblasti. Diagnostická biopsie je indikována pouze v pochybných případech. Přítomnost subklinického stadia PM vyžaduje potvrzení. Udržování eutyreózy, ukončení kouření, vyhýbání se traumatu a nošení těsné obuvi, která narušuje normální lymfatickou drenáž, může snížit riziko rozvoje PM u pacientů s GD. Vzhledem k relativní vzácnosti PM chybí velké randomizované studie hodnotící různé způsoby léčby tohoto onemocnění.

V některých případech může mírná forma ustoupit bez jakékoli terapie, ale může se rozvinout do závažnější formy. Vzhledem k příznivějšímu výsledku s včasným zahájením terapie se doporučuje zahájit léčbu při zjištění prvních příznaků PM.

Řada publikací zaznamenala pozitivní účinek použití glukokortikosteroidů (GCS) pod okluzivním obvazem u mírné až středně těžké PM; U těžších forem jsou účinné injekce GCS a analog somatostatinu do léze. Chirurgické odstranění postižených oblastí se v současné době nedoporučuje z důvodu časté recidivy PM v oblasti pooperačních jizev.

Další studium etiopatogeneze, identifikace prediktorů a rizikových faktorů PM, jakož i rozvoj časných diagnostických metod pomohou snížit riziko PM a rozvoj jejích těžkých forem.

doplňující informace

Další materiály k článku

Obr. 2. Plakové a difuzní formy pretibiálního myxedému. K dispozici v barevné vložce a online:

Obr. 3. Histologický obraz pretibiálního myxedému.

a – barvení hematoxylinem a eosinem, ×100; b – barvení hematoxylinem a eosinem, ×200. K dispozici v barevné vložce a online:

Zdroj financování: Práce byla dokončena bez získání dalších finančních prostředků od třetích stran.

Konflikt zájmů: Autoři neuvádějí žádné zjevné nebo potenciální střety zájmů související s publikací tohoto článku.

Souhlas pacienta: Pacienti dali autorům písemné povolení k použití jejich lékařských dat a obrázků k publikaci v časopise Problems of Endocrinology.

Autorské příspěvky: sběr, analýza literárních údajů, sepsání článku, příprava grafických podkladů – Sabanova E.A.; úprava článku – Fadeev V.V., Lvov A.N., Potekaev N.N.; Všichni autoři významně přispěli k výzkumné a analytické práci a přípravě článku, přečetli a schválili konečnou verzi před publikací.