Morphine Morphinum popis, recept, návod

Narkotické analgetikum. Agonista opioidních receptorů (mu, kappa, delta). Inhibuje přenos bolestivých impulsů do centrálního nervového systému, snižuje emoční hodnocení bolesti, způsobuje euforii (zlepšuje náladu, vyvolává pocit duševní pohody, dobré povahy a jasných vyhlídek bez ohledu na skutečný stav věcí), což přispívá k vznik drogové závislosti (psychické i fyzické). Ve vysokých dávkách má hypnotický účinek. Inhibuje podmíněné reflexy, snižuje dráždivost centra kašle, způsobuje excitaci centra okulomotorického nervu (mióza) a n.vagus (bradykardie). Zvyšuje tonus hladkého svalstva vnitřních orgánů (vč. průdušky, způsobující bronchospasmus), způsobuje spasmus svěračů žlučových cest a Oddiho svěrače, zvyšuje tonus svěračů močového měchýře, oslabuje peristaltiku střev (což vede k rozvoji zácpy), zvyšuje peristaltiku žaludku, urychluje jeho vyprazdňování (podporuje lepší detekci žaludečních vředů a duodenálních vředů), spazmus Oddiho svěrače vytváří příznivé podmínky pro rentgenové vyšetření žlučníku). Může stimulovat chemoreceptory spouštěcí zóny centra zvracení a způsobit nevolnost a zvracení. Snižuje sekreční aktivitu gastrointestinálního traktu, bazální metabolismus a tělesnou teplotu. Tlumí dechová a zvracení centra (proto opakované podávání morfia nebo užívání léků vyvolávajících zvracení nevyvolává zvracení). Supraspinální analgezie, euforie, fyzická závislost, respirační deprese a excitace n.vagus center jsou spojeny s účinkem na mí receptory. Stimulace kappa receptorů způsobuje spinální analgezii, stejně jako sedaci a miózu. Excitace delta receptorů způsobuje analgezii. Účinek se rozvíjí 10-30 minut po subkutánním podání, 15-60 minut po epidurálním nebo intratekálním podání, 20-60 minut po rektálním podání; 20-30 minut po perorálním podání. Při perorálním podání má jednoduchá forma účinek jedné dávky trvající 4-5 hodin, prodloužená forma – 8-12 hodin a při epidurálním nebo intratekálním podání – až 24 hodin. Při intramuskulárním podání 10 mg se účinek rozvine během 10-30 minut, maxima dosáhne během 30-60 minut a přetrvává 4-5 hodin. Po perorálním podání prodloužených forem je nástup účinku větší než u intramuskulárního podání, maximální účinek je po 60-120 minutách, trvání analgezie je 4-5 hodin. Prodloužená forma morfinu v injekčním roztoku se podává pouze intramuskulárně a zajišťuje rychlou a prodlouženou dodávku léčiva do krve z místa vpichu. Nemá lokální dráždivé účinky. Doba působení: 22-24 hodin. Ve srovnání s běžným roztokem morfinu se analgetický účinek prodloužených forem rozvíjí o něco později, ale trvá déle a způsobuje euforii, respirační depresi a gastrointestinální motilitu v menší míře. Při intravenózním podání se maximální účinek rozvíjí po 20 minutách a trvá 4-5 hodin při opakovaném subkutánním podání rychle vzniká léková závislost (morfinismus); Při pravidelném perorálním podávání terapeutické dávky se závislost vyvíjí poněkud pomaleji (2-14 dní po zahájení léčby).

Farmakokinetika

Při perorálním, subkutánním a intramuskulárním podání se rychle vstřebává (při intramuskulárním podání roztoku s prodlouženým uvolňováním je absorpce léčiva pomalá). Vazba na bílkoviny je nízká (30-35 %). Proniká hematoencefalickou bariérou a placentární bariérou (může způsobit depresi dýchacího centra u plodu) a je detekován v mateřském mléce. Distribuční objem: 4 l/kg. TCmax — 20 min (IV podání), 30-60 min (IM podání), 50-90 min (SC podání), 1-2 h (orální podání). Je metabolizován, tvoří se především glukuronidy a sulfáty. T1/2 — 2-3 hodiny Vylučováno ledvinami (85 %): asi 9-12 % — do 24 hodin nezměněno, 80 % — ve formě glukuronidů; zbývající část (7-10%) – se žlučí.

Indikace

Syndrom těžké bolesti (trauma, maligní novotvary, infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, pooperační období),
jako doplňkový lék k celkové nebo lokální anestezii (včetně premedikace),
spinální anestezie během porodu,
kašel (pokud jsou nenarkotika a jiná narkotická antitusika neúčinná),
plicní edém na pozadí akutního selhání LK (jako doplňková léčba),
RTG vyšetření žaludku a dvanáctníku, žlučníku.

Kontraindikace

Přecitlivělost, deprese dechového centra (včetně otravy alkoholem nebo drogami) a centrálního nervového systému, paralytická střevní obstrukce. Při epidurální a spinální anestezii – poruchy srážení krve (včetně na pozadí antikoagulační terapie), infekce (riziko průniku infekce do centrálního nervového systému).
S opatrností. Bolesti břicha neznámé etiologie, astmatický záchvat, CHOPN, arytmie, záchvaty, drogová závislost (včetně anamnézy), alkoholismus, sebevražedné sklony, emoční labilita, cholelitiáza, chirurgické zákroky na gastrointestinálním traktu, močovém systému, poranění hlavy, intrakraniální hypertenze, jaterní popř. selhání ledvin, hypotyreóza, těžké zánětlivé onemocnění střev, hyperplazie prostaty, uretrální striktury, paralytický ileus, epileptický syndrom, stavy po operacích na žlučových cestách, plicní srdeční selhání v důsledku chronického onemocnění plic, těhotenství, období kojení, současná léčba inhibitory MAO. Celkový těžký stav pacientů, stáří, dětství.

Dávkování

Vnitřně jsou dávky vybírány lékařem podle závažnosti bolestivého syndromu a individuální citlivosti. Jedna dávka je 10-20 mg (pro běžné formy) a 100 mg (pro prodloužené formy), maximální denní dávka (v tomto pořadí) je 50 a 200 mg, pro děti – 0.2-0.8 mg / kg. Perorální podání 60 mg jednou nebo 20-30 mg s opakovaným podáním odpovídá 10 mg podané intramuskulárně.
Při pooperační bolesti (12 hodin po operaci) – 20 mg každých 12 hodin (u pacientů s hmotností do 70 kg), 30 mg každých 12 hodin (u pacientů s hmotností nad 70 kg).
Při užívání tablet a tobolek s prodlouženým uvolňováním je jednotlivá dávka 10-100 mg, frekvence podávání je 2krát denně (při nemožnosti spolknutí lze obsah tobolky smíchat s měkkým jídlem). Pro bolesti spojené s maligními onemocněními – depotní tablety v dávce 0.2-0.8 mg/kg každých 12 hodin.
Granule pro přípravu suspenze – perorálně doplňte obsah sáčku do 10 ml (pro přípravu suspenze z obsahu sáčků 20, 30 a 60 mg), 20 ml (na sáčky 100 mg) nebo 30 ml (na 200 mg sáčky) vody, důkladně promíchejte a vzniklou suspenzi ihned vypijte (pokud ve sklenici zůstanou nějaké granule, přidejte malé množství vody, zamíchejte a vypijte), každých 12 hodin.
Subkutánní podání dospělým – 1 mg (jednorázová dávka), intramuskulárně nebo intravenózně – 10 mg (maximální denní dávka 50 mg).
Pokud mají pacienti akutní a chronické bolesti, lze lék podat epidurálně: 2-5 mg v 10 ml 0.9% roztoku NaCl. Injekční roztok s prodlouženým uvolňováním – i/m. Pro pacienty na lůžku je jedna denní dávka 40 mg (8 ml) na 70 kg, pro pacienty s aktivním motorickým režimem – 30 mg na 70 kg. Trvání analgetického účinku léčiva v uvedených dávkách je 22-24 hodin.
Čípky – rektálně, po očistě střev. U dospělých je počáteční dávka 30 mg každých 12 hodin.

Nežádoucí účinky

Z trávicího systému: častěji – nevolnost a zvracení (častěji na začátku léčby), zácpa; méně často – sucho v ústech, anorexie, spazmus žlučových cest, cholestáza (v hlavním žlučovodu), gastralgie, žaludeční křeče; vzácně – hepatotoxicita (tmavá moč, světlá stolice, ikterus skléry a kůže), u těžkých zánětlivých onemocnění střev – střevní atonie, paralytická střevní obstrukce, toxické megakolon (zácpa, plynatost, nevolnost, žaludeční křeče, zvracení). Z kardiovaskulárního systému: častěji – snížený krevní tlak, tachykardie; méně často – bradykardie; frekvence neznámá – zvýšený krevní tlak.
Z dýchacího systému: častěji – deprese dýchacího centra; méně často – bronchospasmus, atelektáza.
Z nervového systému: častěji – závratě, mdloby, ospalost, neobvyklá únava, celková slabost; méně často – bolest hlavy, třes, mimovolní záškuby svalů, nedostatečná koordinace svalových pohybů, parestézie, nervozita, deprese, zmatenost (halucinace, depersonalizace), zvýšený intrakraniální tlak s možností následné cerebrovaskulární příhody, nespavost; vzácně – neklidný spánek, deprese CNS, při vysokých dávkách – svalová rigidita (zejména respirační), u dětí – paradoxní neklid, úzkost; frekvence neznámá – křeče, noční můry, sedativní nebo stimulační účinky (zejména u starších pacientů), delirium, snížená schopnost koncentrace.
Z genitourinárního systému: méně často – snížená diuréza, křeče močovodů (obtíže a bolest při močení, časté nutkání na močení), snížené libido, snížená potence; frekvence neznámá – spasmus svěrače močového měchýře, obstrukce odtoku moči nebo zhoršení tohoto stavu s hyperplazií prostaty a stenózou močové trubice.
Alergické reakce: častěji – sípání, zčervenání obličeje, kožní vyrážka na obličeji; méně často – kožní vyrážka, kopřivka, svědění kůže, otok obličeje, otok průdušnice, laryngospasmus, zimnice. Místní reakce: hyperémie, otok, pálení v místě vpichu Jiné: častěji – zvýšené pocení, dysfonie; méně často – porucha zrakové ostrosti (včetně diplopie), mióza, nystagmus, falešný pocit pohody, pocit nepohodlí; frekvence neznámá – tinnitus, drogová závislost, tolerance, abstinenční syndrom (bolesti svalů, průjem, tachykardie, mydriáza, hypertermie, rýma, kýchání, pocení, zívání, anorexie, nevolnost, zvracení, nervozita, únava, podrážděnost, třes, žaludeční křeče, dilatace zornice, celková slabost, hypoxie, svalové kontrakce, bolesti hlavy, zvýšený krevní tlak a další vegetativní příznaky).
Předávkovat. Příznaky akutního a chronického předávkování: studený vlhký pot, zmatenost, závratě, ospalost, snížený krevní tlak, nervozita, únava, mióza, bradykardie, těžká slabost, pomalé namáhavé dýchání, hypotermie, úzkost, sucho v ústech, delirantní psychóza, intrakraniální hypertenze (až až cerebrovaskulární příhoda), halucinace, svalová ztuhlost, křeče, v těžkých případech – ztráta vědomí, zástava dechu, kóma.
Léčba: výplach žaludku, obnovení dýchání a udržení srdeční činnosti a krevního tlaku; intravenózní podání specifického antagonisty opioidních analgetik – naloxonu v jedné dávce 0.2-0.4 mg s opakovaným podáním po 2-3 minutách až do dosažení celkové dávky 10 mg; Počáteční dávka naloxonu pro děti je 0.01 mg/kg.

Interakce

Zvyšuje účinek hypnotik, sedativ, lokálních anestetik, celkových anestetik a anxiolytik. Ethanol, myorelaxancia a léky tlumící centrální nervový systém zvyšují tlumivý účinek a útlum dýchání.
Buprenorfin (včetně předchozí terapie) snižuje účinek jiných opioidních analgetik; na pozadí použití vysokých dávek agonistů mu-opioidních receptorů snižuje respirační depresi a na pozadí použití nízkých dávek agonistů mu- nebo kappa-opioidních receptorů ji zvyšuje; urychluje výskyt abstinenčních příznaků při ukončení užívání agonistů mu-opioidních receptorů v souvislosti s drogovou závislostí a při jejich náhlém vysazení částečně snižuje závažnost těchto příznaků.
Při systematickém používání barbiturátů, zejména fenobarbitalu, existuje možnost snížit závažnost analgetického účinku narkotických analgetik a stimulovat rozvoj zkřížené tolerance.
Měl by být používán s opatrností současně s inhibitory MAO z důvodu možné nadměrné excitace nebo inhibice s výskytem hyper- nebo hypotenzních krizí (zpočátku by měla být pro posouzení účinku interakce snížena dávka na 1/4 doporučené dávky). Při současném užívání s beta-blokátory se může zvýšit tlumivý účinek na centrální nervový systém, s dopaminem se může snížit analgetický účinek morfinu, s cimetidinem se může zvýšit respirační deprese a s jinými opioidními analgetiky útlum centrálního nervového systému může dojít k dýchání a snížení krevního tlaku. Chlorpromazin zvyšuje miotické, sedativní a analgetické účinky morfinu.
Fenothiazinové a barbiturátové deriváty zvyšují hypotenzní účinek a zvyšují riziko respirační deprese. Naloxon snižuje účinek opioidních analgetik, jakož i jimi způsobenou útlum dýchání a centrálního nervového systému; K potlačení účinků butorfanolu, nalbufinu a pentazocinu, které byly předepsány k potlačení nežádoucích účinků jiných opioidů, mohou být nutné velké dávky; může urychlit nástup abstinenčních příznaků spojených s drogovou závislostí.
Naltrexon urychluje výskyt abstinenčních příznaků na pozadí drogové závislosti (příznaky se mohou objevit již 5 minut po podání léku, trvají 48 hodin, jsou charakterizovány vytrvalostí a obtížností při jejich odstraňování); snižuje účinek opioidních analgetik (analgetik, protiprůjmových, antitusických); neovlivňuje příznaky způsobené histaminovou reakcí. Nalorfin ruší respirační depresi způsobenou morfinem. Zvyšuje hypotenzní účinek léků snižujících krevní tlak (včetně gangliových blokátorů, diuretik).
Kompetitivně inhibuje jaterní metabolismus zidovudinu a snižuje jeho clearance (zvyšuje riziko vzájemné intoxikace). Léky s anticholinergní aktivitou, léky proti průjmu (včetně loperamidu) zvyšují riziko zácpy až střevní neprůchodnosti, retence moči a útlumu CNS. Snižuje účinek metoklopramidu.

Zvláštní instrukce

Nepoužívejte v situacích, kdy může dojít k paralytickému ileu. Pokud existuje riziko paralytického ileu, je třeba okamžitě ukončit užívání morfinu. U pacientů podstupujících kardiochirurgický nebo jiný chirurgický výkon s intenzivní bolestí by mělo být podávání morfinu přerušeno 24 hodin před operací. Pokud je následně indikována terapie, volí se dávkovací režim s přihlédnutím k závažnosti operace. Někdy se může objevit tolerance a závislost na léku. Pokud se objeví nevolnost a zvracení, lze použít kombinaci s fenothiazinem.
Ke snížení nežádoucích účinků morfinových léků na střeva by se měla používat projímadla.
Během léčebného období je nutné dbát opatrnosti při řízení vozidel a při jiných potenciálně nebezpečných činnostech, které vyžadují zvýšenou koncentraci a rychlost psychomotorických reakcí, a vyvarovat se pití etanolu. Současné užívání jiných léků působících na centrální nervový systém (antihistaminika, léky na spaní, psychofarmaka, jiné léky proti bolesti) je povoleno pouze se svolením a pod dohledem lékaře.
Je třeba mít na paměti, že děti do 2 let jsou citlivější na účinky opioidních analgetik a mohou u nich docházet k paradoxním reakcím. Dávky pro děti pro lékové formy s prodlouženým uvolňováním nebyly stanoveny. Během těhotenství a kojení je použití povoleno pouze z životně důležitých indikací (je možný útlum dýchání a rozvoj lékové závislosti u plodu a novorozence). Intratekální podání až 1 mg během porodu má malý účinek v první fázi, ale může způsobit prodloužení druhé fáze.