Mechanická žloutenka

Mechanická žloutenka je stav, kdy je narušen odtok žluči ze žlučových cest do dvanáctníku. Tato patologie může být způsobena různými nemocemi. Významnou část takových pacientů tvoří lidé s onemocněním žlučových kamenů a zhoubnými nádory.

Žluč je exokrinní sekrece jater. Je produkován buňkami hepatocytů. Hlavními složkami žluči jsou cholesterol, bilirubin (produkt destrukce hemoglobinu červených krvinek) a soli žlučových kyselin. Asi polovina celkového objemu žluči vstupuje do střeva z jater přes potrubní systém a druhá polovina ze žlučníku.

Výskyt mechanické žloutenky je podle odborníků z USA 5 případů na 1000 lidí. Obyvatelé severní Evropy trpí touto patologií častěji než obyvatelé Afriky a Asie. Biliární obstrukce je mnohem častější u žen než u mužů.

Synonyma pro tento stav jsou subhepatická žloutenka a obstrukční žloutenka.

Náš odborník v této oblasti:
Ivanov Anton Alexandrovič
lékařský ředitel, onkolog, chirurg, onkolog, chemoterapeut, člen korespondent Ruské akademie přírodních věd
Praxe: 24 let

diagnostika

Vyšetření nám umožňuje diagnostikovat mechanickou žloutenku, zjistit její příčinu a posoudit míru patologických změn v organismu. Lékař může předepsat následující testy a vyšetření:

• Biochemický krevní test. Stanoví se hladiny frakcí bilirubinu, alkalické fosfatázy, gama-glutamyltransferázy a dalších ukazatelů.
• Obecný krevní test.
• Testy na virovou hepatitidu.
• Stanovení krevních hladin nádorových markerů CA19-9, CEA, AFP.
• Stanovení hladiny bilirubinu v moči.
• Rozbor stolice na skrytou krev – její přítomnost může ukazovat na zhoubný nádor v trávicím traktu.
• Ultrazvuk břišní dutiny s dopplerografií. Pomáhá posoudit stav žlučových cest, odhalit kameny v nich a posoudit průtok krve. Obvykle se ultrazvukové vyšetření používá jako první mezi instrumentálními metodami, protože je jednoduché, dostupné a bezpečné.
• Na základě výsledků ultrazvuku může být předepsáno CT vyšetření. Umožňuje získat více informací a posoudit stav jater a hlavy slinivky břišní.
• Scintigrafie žlučníku (HIDA scan) pomáhá detekovat cystickou obstrukci vývodu.
• Magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie umožňuje podrobné posouzení stavu intra- a extrahepatálních žlučových cest.
• Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) je endoskopický výkon. Při tomto zákroku se do duodena zavede endoskop, najde se místo, kudy ústí žlučovod, zavede se do něj katetr a žlučovody se naplní radiokontrastní roztokem, po kterém se pořídí snímky. Během ERCP lze provádět biopsii a terapeutické postupy.
• EndoUS je endoskopické vyšetření pomocí speciálního senzoru na konci endoskopu přes stěnu žaludku a duodena. V některých případech je informativnější než klasický ultrazvuk přes břišní stěnu.
• Někdy, pokud je ERCP obtížná, se provádí perkutánní transhepatální cholangiografie. Její podstata je stejná, ale přístup do žlučovodů se nezíská endoskopicky, ale jehlou přes kůži pod skiaskopickou kontrolou.

Přesná diagnostika nám umožňuje plně posoudit situaci, zvolit optimální léčebný program a nejúčinněji odstranit mechanickou žloutenku. Klinika MAMMA nabízí všechny nejmodernější diagnostické postupy.

Zásady léčby mechanické žloutenky

Léčba závisí především na příčinách mechanické žloutenky a stavu pacienta. V lehčích případech lze všechny výkony provádět ambulantně. U závažných stavů, jako je dysfunkce jater, sepse, je nutná nemocniční léčba.

Dieta pro mechanickou žloutenku

Dodržování diety má příznivý vliv na stav jater a těla jako celku, ale samotná správná výživa nestačí. Vždy je nutné provést léčbu zaměřenou na příčinu tohoto stavu, k odstranění překážky odtoku žluči.

Při mechanické žloutence se doporučuje omezit konzumaci soli, tučných a smažených jídel a rafinovaných cukrů. Je nutné konzumovat dostatečné množství tekutiny – průměrná norma pro dospělé je 2 litry denně. Zde je ale vše individuální, důležitá je konzultace s lékařem, zvláště u lidí s onemocněním ledvin a srdce a cév.

• ovoce a zelenina;
• čaj, zejména zelený – obsahuje hodně antioxidantů;
• celozrnné výrobky;
• chudé bílkovinné potraviny: fazole, libové ryby, bílá drůbež.

Váš lékař vám poskytne podrobnější doporučení týkající se výživy. Pacienti podstupující léčbu na klinice MAMMA dostávají kompletní zdravou výživu v souladu s charakteristikou jejich onemocnění a funkčními možnostmi organismu.

léčení

Konzervativní terapie má omezené použití v léčbě mechanické žloutenky. Je účinný pouze u některých onemocnění. Například v případě maligních novotvarů může být chemoterapie indikována v kombinaci s radiační terapií a chirurgickým zákrokem. U parazitárních onemocnění se používají antiparazitika.

K boji proti svědění kůže se používají léky cholestyramin a colestipol.

chirurgická léčba

V případě cholelitiázy, pokud je velikost kamene menší než 1,5 cm, se provádí sfinkterotomie: svěračový sval umístěný v místě vstupu žlučovodu do duodena je přerušen. Poté může být kámen odstraněn. Intervence se provádí endoskopicky.

Pokud je kámen větší než 1,5 cm, pak se sfinkterotomie doplňuje o litotrypsii (kámen se před vyjmutím rozdrtí). Může být provedena choledochotomie: společný žlučovod je otevřen, jsou nalezeny a odstraněny kameny. Při choledochoduodenostomii, respektive choledochojejunostomii vzniká mezi žlučovodem a duodenem nebo jejunem anastomóza (komunikace) pro odtok žluči. V některých případech je indikováno odstranění žlučníku (cholecystektomie).

U maligních novotvarů se chirurgové ve všech případech, kde je to možné, snaží nádor úplně odstranit. Typ operace závisí na tom, kde se nádor nachází:

• U rakoviny hlavy slinivky břišní se provádí Whippleova procedura. Při tomto výkonu se odstraní hlavice slinivky břišní, úsek duodena, část společného žlučovodu a žlučník. Někdy je také nutné odstranit část žaludku.
• U operabilního karcinomu jater se provádí resekce – odstranění části orgánu postiženého nádorem. V některých případech je indikována transplantace jater.
• V případě rakoviny žlučníku se žlučník odstraní, provede se resekce jater a odstraní se blízké lymfatické uzliny.

V případě inoperabilní rakoviny se provádějí drenážní intervence. V některých případech se mezi žlučovými cestami a střevem vytvoří anastomóza.

Přihlaste se na konzultaci
Můžeme vám zavolat zpět: +7 499 495-42-64 Domluvte si schůzku

Drenáž při mechanické žloutence

Drenážní intervence se nejčastěji používají jako paliativní léčba u inoperabilních maligních nádorů. Jejich cílem není zbavit člověka rakoviny, ale obnovit odtok žluči, a tím zlepšit stav a prodloužit život.

Technika vnější drenáže

Při externí drenáži je žluč odváděna ven. Zákrok se provádí na speciálně vybaveném rentgenovém operačním sále. Lze ji provádět ambulantně.

Během výkonu lékař aplikuje lokální anestezii a pod kontrolou fluoroskopie zavede jehlu do žlučovodů přes břišní stěnu. Poté se do žlučovodů vstříkne rentgenkontrastní látka tak, aby byly na snímcích dobře viditelné jejich obrysy a místo zúžení. V potrubí je instalována drenážní trubka tak, aby její konec byl umístěn nad místem zúžení. Druhý konec zůstává venku a je připojen ke speciálnímu vaku pro odvod žluči.

Externí drenáž účinně obnovuje tok žluči, ale metoda má některé nevýhody. Konec drenážní trubice s vakem je vně a může narušovat každodenní život pacienta. Pokud se omylem dotknete drenáže, může se posunout a přestat plnit své funkce. Do střeva se navíc nedostanou žlučové kyseliny a další cenné složky žluči.

Vnitřní drenáž

Během ERCP se provádí vnitřní drenáž. Jedná se o endoskopický postup. V současné době se k obnovení toku žluči používají stenty – krátké trubičky se síťovanou stěnou z kovu nebo polymerního materiálu. Stent je instalován v zablokované části žlučovodu, zůstává ve žlučovodech, rozšiřuje jejich lumen a obnovuje průchodnost.

Při výkonu se do duodena zavede endoskop, najde se místo, kudy ústí společný žlučovod, do něj se zavede katetr a naplní se rentgenkontrastní roztok k identifikaci místa zúžení. Provádí se balónková dilatace: balónek se nafoukne v místě zúžení na konci katétru, aby se potrubí rozšířilo. Do této oblasti se poté umístí stent.

Výhodou moderních stentů je kromě účinnosti při léčbě mechanické žloutenky i to, že dobře drží na správném místě a mohou plnit své funkce po dlouhou dobu. Jsou umístěny zcela uvnitř těla a nezasahují do každodenního života pacienta. Zákrok je navíc minimálně invazivní a je dobře tolerován pacienty, kteří jsou z důvodu špatného zdravotního stavu kontraindikováni k jiným chirurgickým výkonům.

Instalaci stentů do žlučovodů provádějí intervenční chirurgové. Klinika MAMMA takové specialisty zaměstnává a mají bohaté zkušenosti.

Vnější-vnitřní drenáž

U vnější-vnitřní drenáže se do žlučovodů instaluje dlouhá trubka s mnoha bočními otvory ve stěně. Prostřednictvím nich žluč proudí dvěma směry: jeden konec trubice je v duodenu a druhý vychází a připojuje se k vaku. Výhodou oproti vnější drenáži je, že část žluči odtéká do střeva.

Proč je nutné při prvních příznacích kontaktovat lékaře?

Samotná mechanická žloutenka má negativní vliv na tělo, způsobuje intoxikaci a hrozí komplikace. Tento stav je zvláště nebezpečný pro pacienty s rakovinou. Zhoršuje to prognózu. Je třeba jej co nejrychleji odstranit.

Náš odborník v této oblasti:
Ivanov Anton Alexandrovič
lékařský ředitel, onkolog, chirurg, onkolog, chemoterapeut, člen korespondent Ruské akademie přírodních věd
Praxe: 24 let

Následky a prognóza mechanické žloutenky

Prognóza závisí na příčině. Například v případě onemocnění žlučových kamenů dochází po odstranění kamene k zotavení, ale kameny se mohou v budoucnu znovu objevit, zvláště pokud pacient nedrží dietu a nedodržuje další doporučení lékaře. U onkologických onemocnění porušení odtoku žluči často naznačuje pozdní fáze maligního procesu. Ve většině těchto případů nelze dosáhnout remise, ale včasná léčba pomáhá zlepšit stav pacienta a prodloužit jeho život. Prognóza v každém konkrétním případě by měla být projednána s ošetřujícím lékařem.

Možné komplikace

• Při výrazné obstrukci žlučových cest, pokud se asi měsíc nic nedělá, začíná poškození jaterních buněk. To vede k sekundární cirhóze.
• Stagnace žluči vede k množení patogenních mikroorganismů a rozvoji zánětu žlučových cest – cholangitidě. Z dlouhodobého hlediska to může vést k sepsi a smrti.
• Protože se žlučové soli nedostávají do střev, je narušeno vstřebávání tuku a vzniká steatorea (vylučování tuku stolicí). Tělo přestává vstřebávat v tucích rozpustné vitamíny A, D, E a K.
• Přetrvávající stagnace žluči vede ke kožní xantomatóze – ukládání cholesterolu v kůži. Může se také ukládat v kostech a periferních nervech.
• Zhoršená funkce jater vede ke zhoršené srážlivosti krve a zvýšené krvácivosti.
• S narůstajícím poškozením jater se v centrálním nervovém systému rozvíjí komplikace – jaterní encefalopatie.

Přihlaste se na konzultaci
Můžeme vám zavolat zpět: +7 499 495-42-64 Domluvte si schůzku

Prevence

Prevence je zaměřena na nemoci, které vedou k mechanické žloutence. K ochraně před onemocněním žlučových kamenů pomáhá například zdravá výživa (doporučení jsou přibližně stejná jako ta, která jsme popsali výše v části o léčbě), fyzická aktivita a udržování normální hmotnosti. Tato opatření jsou důležitá i v prevenci zhoubných nádorů a důležitá je i ochrana před virovými hepatitidami. Očkování pomáhá předcházet hepatitidě B a hepatitidě C lze předcházet chráněným sexem, používáním sterilních stříkaček a jiných lékařských nástrojů a vybavením v tetovacích a piercingových salonech.

Příčiny vzhledu

Nejčastější příčinou mechanické žloutenky je cholelitiáza (CSD), kdy kámen blokuje žlučové cesty. Právě toto onemocnění nejčastěji vede k narušení odtoku žluči u lidí do 30 let. Ve věku 30–40 let se cholelitiáza dělí na první místo mezi příčinami s maligními nádory:

• Rakovina slinivky břišní. Maligní novotvary v 60% případů se vyskytují v hlavě orgánu. Dříve nebo později vedou k neprůchodnosti společného žlučovodu (choledoch) a mechanické žloutence.
• Cholangiokarcinomy – zhoubné nádory žlučových cest.
• Ampulární karcinomy se vyvinou ve Vaterově papile, v místě, kde žlučovod ústí do dvanáctníku.
• rakovina žlučníku, šířící se do společného žlučovodu.
• Metastatická ložiska v hepatobiliárním systému. Typicky se jedná o metastázy z trávicího traktu a mléčných žláz.
• Nádorová léze lymfatických uzlin, který se nachází v branách jater.

Po 40. roce života začínají zhoubné novotvary mezi příčinami mechanické žloutenky převažovat nad cholelitiázou. Ve vzácných případech se Mirizziho syndrom vyskytuje s cholelitiázou. V tomto případě se kámen ve žlučníku zaklíní do jeho krku nebo cystického vývodu, což vede k zánětu a neprůchodnosti společného žlučovodu.

Mezi další příčiny způsobené patologiemi extrahepatálních žlučových cest patří: striktury (zúžení) žlučových cest v důsledku úrazů a komplikací operací, parazitární onemocnění, cholangiopatie u tuberkulózy a AIDS, cysty choledochu.

S poškozením jater souvisí i řada příčin: hepatitida, cirhóza, cysty, primární a metastatické zhoubné nádory, abscesy (dutiny s hnisem), nežádoucí účinky některých léků atd.

Příznaky mechanické žloutenky

Normálně je významná část bilirubinu, produktu rozkladu hemoglobinu, neutralizována v játrech a vylučována jako součást žluči do střev a poté opouští tělo stolicí. Při mechanické žloutence je tento proces narušen. Velké množství bilirubinu se dostává do krevního oběhu, což způsobuje, že kůže, sliznice a oční bělmo získávají žlutý odstín. Svědění kůže může být problémem. Bilirubin nevstupuje do střev, ale aktivně se vylučuje močí, takže stolice se stává jílovitou nebo bezbarvou a moč ztmavne.

Další možné příznaky závisí na základním onemocnění, které způsobilo obstrukci toku žluči. Někdy vznikají velmi rychle a někdy se hromadí během měsíců:

• bolest v horní části břicha vpravo;
• nevolnost a zvracení;
• horečka;
• ztráta hmotnosti;
• snížená chuť k jídlu;
• zvětšení břicha;
• zácpa, průjem.

Na klinice MAMMA můžete získat účinnou lékařskou péči při mechanické žloutence. Naši lékaři používají nejmodernější techniky, které umožňují úplné a rychlé obnovení odtoku žluči.

Mechanická žloutenka má obstrukční původ, a proto se vyskytuje v důsledku skutečnosti, že dochází k narušení odtoku žluči v důsledku obstrukce žlučových cest. V důsledku toho se žluč nemůže dostat do střev a dostává se do krevního oběhu, což má za následek zežloutnutí kůže a sliznic – žloutenku. Žlučové barvivo bilirubin je značně toxické a představuje největší nebezpečí pro mozek. Při vysokých hladinách bilirubinu se může rozvinout jaterní encefalopatie, v těžkých případech může vést až ke kómatu a smrti pacienta. Bilirubin je konečným produktem metabolismu hemoglobinu. Normálně je hemoglobin metabolizován v játrech, vstupuje do žluči a odtud do střev, odkud je vylučován stolicí. Při narušení odtoku žluči se bilirubin vstřebává do krevního řečiště a působí toxicky na celé tělo. Příčiny mechanické žloutenky jsou různé. Příčinou mohou být kameny ve žlučových cestách a žlučníku, záněty a nádory jater a slinivky břišní. Diagnostika onemocnění není obtížná – laboratorní testy ukazují zvýšení hladiny bilirubinu. Léčba se provádí v souladu se základním onemocněním, které způsobilo stázu žluči. V onkologické praxi jsou hlavními příčinami mechanické žloutenky primární nádory jater, metastatické poškození jater a rakovina slinivky břišní. [1,2] Duševní vlastnictví https://www.euroonco.ru

Proč je mechanická žloutenka nebezpečná?

Hlavní nebezpečí spočívá v toxickém účinku bilirubinu, pigmentu, který způsobuje žloutnutí kůže a tkání. Bilirubin je přítomen v krvi a je normální, ale jeho hladina nepřesahuje 20-22 μmol/l. Do určité úrovně zvýšení tohoto markeru nevyvolává žádné příznaky a neohrožuje život ani zdraví pacienta. Pokud se ale rozvine syndrom žloutenky, situace se stává vážnou. V těchto případech dochází k výraznému zvýšení bilirubinu. U některých pacientů může jeho hladina přesáhnout 100-200 a dokonce 300 mmol/l. Toxický účinek začíná – pacienti si stěžují na slabost, únavu, nevolnost a ztrátu chuti k jídlu. Při vysoké hladině bilirubinu trpí plíce a mozek. Jedná se o život ohrožující stav a ve vážných případech může dojít i ke smrti. U onkologických pacientů se při rozvoji žloutenky musí protinádorová léčba přerušit, což samozřejmě nezlepšuje prognózu základního onemocnění. [3,4,5]

Jak se syndrom mechanické žloutenky léčí?

Bohatá infuzní terapie může mírně snížit toxické účinky bilirubinu, ale hlavní léčebnou metodou je chirurgická intervence, která odstraní stázu žluči. Pro tento účel bylo vyvinuto několik technologií, včetně minimálně invazivních, které umožňují odvodnění kanálků malými vpichy. V tomto případě se manipulace provádějí buď pod kontrolou ultrazvuku nebo pod kontrolou rentgenové televize.

• Zvenčí je drenáž nasměrována na kůži pacienta, kde je připojen speciální přijímač. Tato metoda je považována za nefyziologickou, ale umožňuje snížit hladinu bilirubinu, zastavit život ohrožující stav před rozhodnutím o složitějších intervencích.
• Zevní-vnitřní – k odtoku žluči dochází jak zevně, tak do střev. Tento způsob drenáže je výhodnější, protože umožňuje obnovu trávicích funkcí. Když nádory komprimují několik segmentů jater, je nutné instalovat odpovídající počet drénů. [3,7]

Drenáže pomáhají zastavit žloutenku, ale samy způsobují spoustu problémů – žluč dráždí kůži, snadno se infikuje, což vede k různým zánětlivým procesům v játrech až k sepsi, proto se tato technologie většinou používá dočasně.

Pokročilejší metodou léčby mechanické žloutenky je stentování žlučovodů. V tomto případě se do žlučovodu v místě jeho stlačení nebo zúžení vloží speciální samovysouvací rám, který podepře jeho stěny v požadované poloze. V tomto případě nezůstanou žádné vnější trubice a žluč bude fyziologicky proudit do žaludku, což zajistí normální trávení. [8]

Zpětná vazba na léčbu mechanické žloutenky

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Výsledky drenáže/stentingu žlučovodů

Hlavním účinkem takových operací je snížení hladiny bilirubinu a v důsledku toho úleva od mechanické žloutenky. Tím se nejen snižuje toxický účinek na organismus, ale také umožňuje obnovení protinádorové léčby včetně chemoterapie a cílené terapie. [2,8]

Klinika EuroOnco používá taktiku stentování, což je nejmodernější a bezpečná metoda k odstranění mechanické žloutenky a umožňuje obejít se bez drenáže nebo zkrátit dobu jejího použití na 1-2 dny.

Více informací o léčbě na klinikách EuroOnco:
Konzultace s onkologem v Euroonco	od 5 100 rublů.
Ambulance pro pacienty s rakovinou	od 12 100 rublů.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. Ivshin V.G., Yakunin A.Yu., Makarov Yu.I. Perkutánní transhepatické diagnostické a terapeutické intervence u pacientů s mechanickou žloutenkou // Annals of surg. 1996. Vol.1. str. 121-131.
2. Danilov M.V., Glabay V.P., Kustov A.E. a další Chirurgická léčba pacientů s mechanickou žloutenkou nádorové etiologie // Annals of surg. 1997. Vol.2. str. 110-116
3. I.A. Lomakin, Yu.V. Ivanov, D.V. Sazonov, D.P. Lebeděv. Diagnostika a taktika léčby u pacientů s mechanickou žloutenkou. Klinická praxe č. 3, 2012.
4. Podolžnyj V.I. Mechanická žloutenka: principy diagnostiky a moderní chirurgická léčba. DOI 10.23946/2500-0764-2018-3-2-82-92
5. Bykov M.I., Zavrazhnov A.A., Katrich A.N., Petrovsky A.N., Popov A.Yu., Syndrom mechanické žloutenky: poskytování lékařské péče pacientům na území Krasnodar (regionální směrnice). 2016.
6. Mechanická žloutenka: učební pomůcka pro studenty 5. a 6. ročníku lékařské fakulty studující v oboru “Všeobecné lékařství” / A. G. Skuratov, A. A. Prizentsov, B. B. Osipov; za generální redakce V. M. Lobankova. — Gomel: Vzdělávací instituce „Gomel State Medical University“, 2010. — 40 s.
7. A.V. Pavlovský, A.V. Obstrukce žlučových cest. Praktická onkologie 7., č. 2 – 2006
8. Romashchenko P.N., Maistrenko N.A., Kuznetsov A.I., Pryadko A.S., Filin A.A., Aliev A.K., Zherebtsov E.S. Mechanická žloutenka geneze nádoru: zdůvodnění výběru metody dekomprese žlučových cest. Letopisy chirurgické hepatologie. 2020; 25 (2): 124–136. https://doi.org/10.16931/1995-5464.20202124-136