Léčba vezikoureterálního refluxu

Vezikoureterální reflux u dítěte (VUR) je patologický stav, při kterém dochází ke zpětnému toku moči z močového měchýře do ledvin. Normálně tomuto procesu brání speciální ventil, který neumožňuje návrat tekutiny močovodem. Za určitých podmínek je činnost tohoto ventilu narušena, což způsobuje onemocnění. Mezi další faktory patří malformace močového systému, nadměrný tlak v močovém měchýři a další faktory. Diagnostiku a léčbu vezikoureterálního refluxu u dětí provádějí společně dětští urologové a dětští lékaři za účasti, v případě potřeby, řady dalších specialistů.

Jiný název pro tento stav je vezikoureterální reflux. U dětí do jednoho roku je VUR detekován u 70 % dětí, u dívek je toto onemocnění 5x častěji než u chlapců.

Zpětný tok moči vede k rozvoji nefrosklerózy. Tento proces je doprovázen smrtí nefronů, strukturních jednotek ledvin a tvorbou pojivové tkáně na jejich místě. V důsledku toho dochází k deformaci ledvin, jejich nadměrnému zahušťování a narušení průtoku krve, což negativně ovlivňuje jejich funkce. Výsledkem může být akutní selhání ledvin a jeho důsledky.

Klasifikace

V závislosti na příčině, která stav vyvolala, se rozlišují dva typy VUR:

• primární, kdy je zpětný tok moči způsoben vrozenými anomáliemi ve vývoji a struktuře orgánů močového systému;
• sekundární, která se vyvíjí na pozadí jiných patologií (infekční a zánětlivé procesy, iatrogenní stavy atd.).

Na základě závažnosti fyziologických změn rozlišují specialisté u dětí pět stupňů vezikoureterálního refluxu, z nichž nejzávažnější je stupeň 5: je charakterizován těžkou deformací močovodu a strukturálními změnami v ledvinách.

V závislosti na povaze refluxu existují tři typy onemocnění:

• aktivní, když je během močení spuštěn zpětný tok moči;
• pasivní, kdy dochází k refluxu při plném močovém měchýři;
• smíšené (kombinované nebo aktivně-pasivní), u kterých dochází k patologickému refluxu moči jak při močení, tak při plnění.

S ohledem na četnost výskytu může být VUR konstantní a periodický. Periodický (přechodný) typ patologie se projevuje na pozadí exacerbací urologických onemocnění, obecných zánětlivých procesů v těle a dalších predisponujících faktorů.

Příčiny rozvoje VUR v dětství

Mezi faktory, které mohou vyvolat zpětný tok moči, patří:

• různé anomálie ve vývoji a fungování močového systému;
• nadměrný intravezikální tlak spojený s fimózou, zúžením nebo chlopněmi močové trubice, spojený s poškozením pánevních orgánů, míchy, mozku a dalších struktur, který je pozorován u traumatických poranění mozku, zlomenin páteře, mozkové obrny, mozkových nádorů atd.;
• diabetes mellitus;
• infekční a zánětlivé léze močových orgánů a struktur genitourinárního systému (uretritida, cystitida, orchitida);
• předchozí operace pro onemocnění urogenitálního systému.

Závažná onemocnění páteře a nervového systému mohou sloužit jako předpoklady pro vznik VMR. Riziko rozvoje vezikoureterálního refluxu je vyšší u dětí, jejichž rodiče nebo jiní blízcí příbuzní mají podobný problém.

Příznaky

Neexistují žádné specifické známky PMR, které by umožnily přesnou identifikaci onemocnění bez další diagnostiky. V počátečních fázích vývoje je onemocnění nejčastěji asymptomatické. Příznaky se objevují až po dlouhé nepřítomnosti terapie nebo na pozadí výskytu zánětlivých procesů. V tomto případě se příznaky vezikoureterálního refluxu u dětí shodují s klinickým obrazem obecných infekčních a zánětlivých onemocnění genitourinárního systému. Patří sem:

• zvýšená tělesná teplota;
• slabost, letargie;
• snížená chuť k jídlu;
• zadržování moči;
• bledost pokožky;
• zimnice;
• bolest v podbřišku a bederní oblasti.

Některá miminka začnou hubnout, jiná jsou velmi neklidná, nemohou spát, často se budí a jsou rozmarná. Někdy je pozorována nevolnost a záchvaty průjmu.

Při absenci adekvátní pomoci se stav zhoršuje a postupně narůstá celková intoxikace. Kvůli dysfunkci moči se zvyšuje krevní tlak, v moči je detekována bílkovina a někdy je pozorována hematurie. U některých dětí se rozvine noční pomočování, u jiných dochází k neustálému úniku moči a občasnému úniku tekutin během pomočování.

diagnostika

Vyšetření provádí dětský urolog. Nejprve lékař provede celkové fyzikální vyšetření, shromáždí anamnézu a analyzuje stížnosti pacienta a jeho rodičů. Poté předepíše program dalšího vyšetření nutného k určení příčiny a charakteristik onemocnění u konkrétního pacienta.

Seznam diagnostických testů pro podezření na vezikoureterální reflux u dítěte může v závislosti na cílech studie zahrnovat:

• • ultrazvukové vyšetření močových cest, ledvin, močovodů, močového měchýře a dalších orgánů močového systému;
• všeobecné klinické testy krve a moči;
• kultivace moči pro bakteriální flóru;
• Rentgenové vyšetření močového systému (cystografie, vylučovací urografie);
• cystoskopie.

Konzultace s dětským neurologem je také povinná: lékař této specializace pomáhá určit, zda je vezikoureterální reflux spojen s neurogenními faktory.

Léčba VUR u dětí

Taktika léčby vezikoureterálního refluxu u mladých pacientů je určena faktory, jako jsou:

• věk dítěte;
• stupeň refluxu;
• příčina onemocnění;
• povaha a závažnost klinických projevů;
• přítomnost komplikací;
• přítomnost indikací pro chirurgickou léčbu.

V konzervativním přístupu k léčbě vezikoureterálního refluxu u dětí se používají:

• léky, jejichž působení je zaměřeno na potlačení patogenní flóry během zánětlivých procesů, snížení bolesti, udržení imunitní obrany atd.;
• fyzioterapeutické postupy;
• bylinné léky;
• dietní terapie.

Správný pitný režim a vyvážená výživa hrají hlavní roli v kontrole onemocnění. Pitný režim stanoví ošetřující lékař s přihlédnutím k věku a hmotnosti dítěte a dalším faktorům, jako jsou sportovní aktivity. Z jídelníčku je nutné odstranit všechny solené, nakládané, uzené, konzervované potraviny a také potraviny s vysokým obsahem koření a dochucovadel kvůli jejich vlivu na funkci ledvin a fyzikálně-chemické vlastnosti moči.

Pokud je konzervativní terapie neúčinná nebo pokud má dítě abnormality vyžadující výhradně chirurgickou léčbu, je indikován chirurgický zákrok. U dětí se ve většině případů používají minimálně invazivní endoskopické techniky. Chirurgická léčba spočívá v obnovení normální funkce chlopně, která zabraňuje pohybu moči z močového měchýře do ledvin.

V některých případech, kdy endoskopická operace není možná, se uchýlí ke klasickým technikám. Existují tři typy provádění procedur s vědomím přístupu:

• intravezikální;
• extravezikální;
• kombinované.

Taktika chirurgických akcí je určena strukturálními rysy močového systému a příčinou onemocnění. Obecným cílem všech typů operací je obnovení nebo vytvoření chlopňového systému.

Chirurgická léčba dětí s VUR se provádí v SM-Clinic na Maryině Roshcha. Sami specialisté centra předepisují a provádějí potřebné vyšetření a léčbu.

Odborný posudek lékaře

Vezikoureterální reflux je většinou asymptomatický. To je hlavní nebezpečí onemocnění: dítě necítí bolest ani nepohodlí, ale zároveň postupně dochází k nevratným změnám v ledvinách. V některých případech je možné spontánní zhojení ve vztahu k primární formě VUR, ale ani s tímto výsledkem se nelze vyhnout negativním důsledkům pro renální systém. Je velmi důležité pravidelně vozit děti na preventivní prohlídky, nikdy neignorovat doporučení k urologovi, i když ke konzultaci nejsou zjevné důvody. Neměli byste odmítat ani chirurgickou léčbu: VUR 3.–5. stupně není přístupný konzervativní terapii a není šance, že by se situace sama od sebe zlepšila.

Ščerbaková Maria Alexandrovna
Dětský chirurg, dětský urolog-androlog

Rehabilitace

Během rehabilitačního období, které trvá až několik měsíců, je dítěti ukázán maximální fyzický odpočinek, omezení fyzické aktivity, zejména akcí a cvičení spojených se zvedáním těžkých předmětů.

Pokud byla provedena endoskopická operace, malý pacient zůstává pod dohledem lékařů nejdéle 2-3 dny. U klasické techniky se tato doba prodlužuje na 5-7 dní v závislosti na stavu dítěte.

Při rehabilitaci je velmi důležité dodržovat předepsanou dietoterapii a pitný režim. Aby se zabránilo sekundární infekci, bude vyžadován průběh antibakteriálních nebo protizánětlivých léků. Někdy se doporučuje užívat léky, které zlepšují mikrocirkulaci v tkáni ledvin.

Hlavním úkolem rodičů je každodenní hygienická péče a včasná výměna antiseptických obvazů. Pro zmírnění otoku a bolesti po operaci mohou být předepsány obklady, fyzioterapeutické procedury a léky proti bolesti.

Prevence

Základem prevence je odstranění situací, které mohou způsobit rozvoj vezikoureterálního refluxu. Především se jedná o včasnou a správnou léčbu akutních zánětlivých onemocnění urogenitálního systému, kontrolu chronických patologií a korekci vrozených anomálií.

Děti, jejichž rodiče mají podobné onemocnění nebo již dříve trpěli VUR, by měly podstupovat pravidelné prohlídky u dětského urologa, což umožní včasnou identifikaci patologie a co nejrychlejší provedení léčby.

Otázka-odpověď

Jak naléhavě je nutné řešit vezikoureterální reflux chirurgicky?

Když je detekován vezikoureterální reflux stupně 3-5; při výskytu infekčních komplikací i při refluxu 1-2 st. Když se funkce ledvin sníží, léčba by měla být provedena co nejdříve, čímž se ledviny ochrání před progresí nefrosklerózy. Pokud má pacient souběžnou patologii, může se doba léčby VUR změnit s ohledem na to.

Můj syn vždy čeká do poslední chvíle, než jde na záchod. Může to vést k PMR?

Ano, přetažení a přeplnění močového měchýře vede ke zvýšenému intravezikálnímu tlaku, který může způsobit selhání ventilového systému. Je nutné dítěti vysvětlit nebezpečí takového chování a sledovat včasné vyprazdňování močového měchýře.

Vezikoureterální reflux (VUR) u dětí je onemocnění urogenitálního systému, při kterém dochází ke zpětnému toku moči: vrací se do ledvinné pánvičky a/nebo stagnuje v močovodu. Patologie je doprovázena těžkým nepohodlím, bolestí a bez včasné léčby může vést k pyelonefritidě. V extrémně závažných případech může být nutné odstranění ledvin.

O nemoci

Vrozené formy vezikoureterálního refluxu jsou zaznamenány u 1 % novorozenců. Získané typy VUR tvoří až 10 % případů z celkového počtu urologických onemocnění. Je třeba poznamenat, že dívky trpí patologií až 5krát častěji než chlapci.

Normálně se moč pohybuje močovodem pouze sestupně – z ledviny do močového měchýře. Při VUR dochází ke stagnaci tekutin. Vlivem nadměrného tlaku začne proudit zpět z močového měchýře do močovodu a odtud do ledvinné pánvičky. V důsledku toho se vyvíjí symptomatická hypertenze, funkce ledvin je narušena, což může vést k akutnímu selhání ledvin, zánětlivým a hnisavým procesům. U PMR dochází k celkovému zpomalení tělesného vývoje dítěte.

Diagnostiku a léčbu onemocnění u dětí provádí kombinace urologů, nefrologů a chirurgů. Korekce vezikoureterálního refluxu u dětí se provádí konzervativně nebo chirurgicky. Léčebné metody a účinnost terapie závisí na stadiu onemocnění.

Typy vesikoureterálního refluxu u dětí

S přihlédnutím k době vzniku se rozlišuje primární (vrozený) a sekundární (získaný) typ onemocnění. Příčinou primární formy jsou anomálie ve vývoji ureterálních ústí a močového měchýře. Sekundární typ se vyvíjí na pozadí chronických nebo akutních patologií genitourinárního systému, zranění.

V závislosti na délce trvání PMR mohou existovat:

• přechodné: příznaky onemocnění se objevují pouze v přítomnosti jiných patologií (cystitida, uretritida);
• trvalé: příznaky refluxu vždy přetrvávají, bez ohledu na celkový stav dítěte.

Podle závažnosti existuje pět typů VUR, z nichž stupeň I je nejmírnější a stupeň V je nejzávažnější.

Příznaky vezikoureterálního refluxu u dětí

Příznaky VUR u dětí jsou nespecifické a podobné jiným onemocněním urogenitálního systému. Hlavní znaky jsou:

• zakalená moč;
• bolest při močení;
• nepohodlí praskající povahy v bederní a sakrální oblasti;
• otoky nohou, obličeje;
• vysoká teplota bez objektivního důvodu;
• vysoký krevní tlak;
• pravidelná intenzivní žízeň;
• časté bolesti hlavy.

Na pozadí PMR se pokožka dětí stává bledou a suchou a pozoruje se nedostatek tělesné hmotnosti. Děti špatně spí, jsou neklidné a odmítají kojení nebo krmení z láhve. Pacienti předškolního věku často trpí noční enurézou, průjmy a nespavostí.

Příčiny rozvoje VUR u dětí

Vrozený typ patologie je důsledkem nitroděložních vývojových poruch, které mohou být založeny na genetických a strukturálních anomáliích, infekcích plodu a onemocněních matek.

Hlavní příčinou rozvoje získaného vezikoureterálního refluxu je chronická cystitida, při které zánět vede k růstu ústí v oblasti chlopně a snížení jeho funkcí.

Predisponujícími faktory jsou:

• poranění ústí močovodu a močového měchýře;
• akutní a chronická zánětlivá onemocnění genitourinárních orgánů;
• předchozí chirurgické zákroky na pánevních orgánech;
• endokrinní poruchy;
• zvýšený tlak uvnitř močového měchýře;
• neurogenní močový měchýř – stav, kdy dochází k akutní retenci moči.

Riziko vzniku patologie je vyšší u dětí, které nutkání močit dlouho zadržují, vydrží a na poslední chvíli utíkají na záchod.

Diagnostika VUR u dětí

Podle klinických pokynů program pro vyšetření vezikoureterálního refluxu u dětí zahrnuje:

• vstupní vyšetření, sběr stížností, anamnéza;
• obecné a bakteriologické testy moči;
• Ultrazvuk ledvin a genitourinárního systému;
• cystoskopie (endoskopické vyšetření močové trubice a močového měchýře);
• uretrocystografie (rentgenové vyšetření močového měchýře a močové trubice s kontrastem).

Konzultace s nefrologem a pediatrem jsou povinné. Před chirurgickou léčbou vezikoureterálního refluxu musí dítě podstoupit komplexní diagnostiku, která zahrnuje řadu laboratorních vyšetření a instrumentálních výkonů. Je zajištěna konzultace se zubním lékařem, kardiologem a anesteziologem.

Léčba VUR u dětí

V počátečních stádiích onemocnění se provádí konzervativní terapie zaměřená na zmírnění zánětu, boj proti symptomům a prevenci komplikací. Lze použít uroseptika, bylinné přípravky a imunomodulátory. Aby se vyloučila sekundární infekce, provádí se antibakteriální terapie.

Pokud je terapie neúčinná nebo je diagnostikována pokročilá forma onemocnění, je předepsán chirurgický zákrok.

K nápravě vezikoureterálního refluxu u dítěte se provádí jednoduchá, minimálně invazivní intervence pomocí speciálního chirurgického vybavení – endoskopu. Přístup do operované oblasti je zajištěn malými vpichy v přední břišní stěně nebo přímo přes močovou trubici a močový měchýř. To pomáhá minimalizovat riziko komplikací a urychluje proces obnovy.

Při endoskopické operaci je do submukózního úseku ureterálního ústí implantován speciální gel, který ztvrdne a vytvoří chlopňový mechanismus. Zabraňuje zpětnému toku moči a tím obnovuje funkčnost ledvin a močového měchýře. Operace se provádí v celkové anestezii. Procedura netrvá déle než 15–30 minut.

V případě závažných poruch, souběžných anomálií (duplikace ureteru, divertiklu močového měchýře) může být nutná klasická operace břicha. Provádí se otevřeným způsobem v celkové anestezii a trvá 1 až 2 hodiny. Existují tři možnosti provedení postupu s ohledem na přístupový bod:

• intravezikální;
• extravezikální;
• kombinované.

Cíl každé metody je stejný: vytvoření chlopňového mechanismu korekcí submukózního tunelu.

Po operaci je instalována drenáž pro odvod moči. Pacient zůstává pod dohledem zdravotnického personálu.

Prevence vezikoureterálního refluxu u dětí

Neexistují žádné specifické metody prevence onemocnění. Během těhotenství se doporučuje pečlivě naplánovat těhotenství, vzdát se špatných návyků a iracionálního užívání léků a chránit se před infekcemi.

Po narození dítěte jsou preventivní opatření:

• prevence zranění a ran v oblasti třísel;
• včasná léčba akutních onemocnění genitourinárního systému;
• kontrola chronických patologií močového měchýře, ledvin, močovodu;
• pravidelné preventivní prohlídky a testy (krev, moč);
• okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc, pokud zaznamenáte potíže s močením, bolest nebo otok.

V dětském jídelníčku je vhodné omezit množství smažených, kalorických a slaných jídel a sladkostí se zaměřením na libové maso, ryby a drůbež, čerstvé ovoce a zeleninu a cereálie.

Rehabilitace po chirurgické léčbě VUR u dítěte

Pacient stráví v nemocnici obvykle 2 až 7 dní v závislosti na závažnosti výchozího stavu a taktice operace. Po propuštění je nutné pečlivě dodržovat pokyny lékaře a užívat předepsané léky.

Odborníci doporučují na 14 dní:

• co nejvíce snížit fyzickou aktivitu dítěte, neumožňovat aktivní hry, běh, skákání, sportování, zvedání těžkých předmětů atd.;
• snížit počet kontaktů s cizími lidmi, aby se zabránilo nákaze infekčními chorobami;
• neberte děti do lázní nebo sauny, nedovolte jim, aby se koupaly nebo sprchovaly příliš horké;
• zabránit podchlazení těla.

Po operaci vezikoureterálního refluxu je dítěti předepsáno dispenzární pozorování po dobu 6 měsíců. Během tohoto období je nutné pravidelně podstupovat preventivní prohlídky a provádět testy moči pro sledování dynamiky. Frekvence vyšetření je 1x za 2–4 ​​týdny s přihlédnutím k charakteristice onemocnění. Alespoň jednou měsíčně byste měli podstoupit ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře. V budoucnu je taktika pozorování určena účinností léčby a aktuálním stavem pacienta.

zdroje

1. Gasanov D.A., Barskaya M.A., Terekhin S.S., Melkumova L.G., Bastrakov A.N., Alekseeva I.N., Zavyalkin V.A., Smolin S.E., Zebrova T. .A. PŘÍSTUP K ENDOSKOPICKÉ LÉČBĚ VEZIKURETRÁLNÍHO REFLUXU U DĚTÍ // Moderní problémy vědy a vzdělávání. – 2016. – č. 6.
2. Kokolina V. F., Rumyantseva A. G. Praktický průvodce dětskými nemocemi. Dětská nefrologie. M.: Medpraktika-M, 2005. T. VI.
3. Pugachev, A. G. Dětská urologie: manuál. pro lékaře / A. G. Pugacheva. M.: GEOTAR-Media, 2009.
4. Razumovsky A.Yu., Alkhasov A.B., Batrakov S.Yu. Dětská chirurgie. Národní vedení. Vydavatelství „GEOTAR-Media“, 2021
5. Yatsyk P.K., Zvara V. Vezikoureterální reflux u dětí. M., 1990.

Voťjakov Jevgenij Olegovič
Přední operující urolog, urolog-onkolog Pracovní praxe přes 24 let