Léčba luxace endoprotézy kyčelního kloubu

Dislokace náhrady kyčelního kloubu je narušení kontaktu mezi hlavicí femuru a acetabulární komponentou, vyžadující speciální opatření ke korekci a obnovení povrchové kongruence.

Dislokace endoprotéz jsou po aseptickém uvolnění komponent endoprotéz a s tím spojené osteolýze a bolesti druhou nejčastější příčinou revizních zákroků (4. místo podle statistik).

• Po primární artroplastice (endoprotetice) dochází v 1–4 % případů k dislokaci hlavice endoprotézy (Robbins GM et all. Orthop Clin North Am. 2001 Sanchez-Sotelo J, Berry DJ Orthop Clin North Am. 2001)
• Po revizní artroplastice – 5 – 20 % (Berry DJ, Muller ME JBJS. 1992)

Výskyt této komplikace se každým rokem snižuje. Ve většině případů je to zásluha výrobců endoprotéz, kteří svůj výrobek zdokonalují a odstraňují zjištěné vady, a lékařů, kteří získávají stále více zkušeností s instalací endoprotéz a pochopením biomechaniky pohybu umělého kloubu. Bohužel lidský faktor v procentu dislokací zůstává stabilní, protože Lidé nadále porušují doporučení pro používání endoprotézy a nechtějí se vzdát svého obvyklého předoperačního životního stylu.

Údaje národního registru Anglie a Walesu

• Důvody revizí. Souhrnná data z australského registru artroplastiky kyčelního kloubu 1999–2011. (40160 operací)
• Uvolňování / lýza 20971 52.2
• Dislokace endoprotézy 5720 14.2
• Infekce 5015 12.5
• Periprotetická zlomenina 3737 9.3
• Bolestivý syndrom 770 1.9
• Přecitlivělost na kovy 750 1.9
• Opotřebení acetabulární vložky 639 1.6
• Destrukce acetabulární komponenty 406 1.0
• Zlomenina dříku endoprotézy 345 0.9
• Opotřebení acetabulární chrupavky 248 0.6
• Chyby polohování 176 0.4
• Zlomení vložky 173 0.4
• Rozdíl délky končetin 137 0.3
• Zlomenina hlavy 61 0.2
• Chyby při určování rozměrů součástí 76 0.2
• Ostatní 827 2.3

CELKEM 40160 – 100.0

Pár slov o ekonomické stránce problému. Náklady americké nemocnice na léčbu luxace kyčelního kloubu:

• Primární celková artroplastika 12.848 XNUMX $
• Uzavřená redukce dislokace 2.433 XNUMX $
• Revizní protetika pro opakovanou dislokaci a nestabilitu 13.717 XNUMX $
• 150.000.000 XNUMX XNUMX $ ročně (Sanchez-Sotelo J., Haidukewich GJ, Boberg CJNemocniční náklady na luxaci po primární totální endoprotéze kyčelního kloubu. – JBJS – 2006.-88-A.-N2.-P. 290 – 294.)

…a o etice: Dislokace endoprotézy podkopává důvěru pacienta v chirurga, kliniku a medicínu obecně.

Příčiny a rizikové faktory luxace hlavice endoprotézy kyčelního kloubu<strong><em><br /></em></strong>

Asi 60 % všech luxací je zaznamenáno v časné pooperační fázi – do 3 měsíců po endoprotetice. Až 75 % případů se vyskytuje v prvních 12 měsících po 1 roce, jejich počet výrazně klesá. Důvodem je nadměrná zátěž, chyby ve výběru modelu a instalace implantátu (úhlové defekty, malá hlavice femorální komponenty atd.), použití zadního chirurgického přístupu, traumatizace měkkých tkání.

Riziková skupina zahrnuje osoby se zlomeninami kyčle, vrozenou dysplazií, neuromuskulárními patologiemi, kloubní hypermobilitou, Ehlersovým syndromem, pacienty nad 60 let a osoby s nadváhou.

Obzvláště zranitelní vůči luxaci jsou také lidé, kteří podstoupili předchozí operaci kyčle.

<strong><em>Rizikové faktory a příčiny se obvykle dělí do 3 oblastí:</em></strong>

Bylo zjištěno, že 3 kategorie příčin vedou ke ztrátě vztahu umělých kloubních povrchů.

1. 1. Faktory závislé na pacientovi:

• předchozí chirurgické zákroky na kyčelním kloubu;
• nedodržení ortopedického režimu pacientem;
• odchylka od stanoveného omezení rozsahu pohybu;
• slabost kyčelních abduktorů;
• zranění (pády, místní údery atd.);
• stáří (do rizikové kategorie spadají osoby starší 60 let);
• hrubé anatomické vady ve struktuře muskuloskeletálního systému;
• s nadváhou.

1. 2. Příčiny závislé na implantátu:

• použití unipolárních implantátů s bipolární hlavicí;
• použití malých hlavic femuru (D ≤ 28 mm);
• zničení polymerní vložky;
• selhání (uvolnění) implantované struktury.

1. 3. Faktory závislé na operaci:

• Podle některých údajů je zadní přístup spojen s vyšším rizikem luxace;
• nesprávné umístění misky s úhlem abdukce menším než 30° a větším než 50°, úhlem anteverze menším než 5° nebo větším než 25°;
• nesprávná orientace femorálního dříku implantátu s úhlem antetorze pod 5°;
• mnohočetné snížení dislokace endoprotézy konzervativně, tedy uzavřeným, nechirurgickým způsobem.

Příznaky luxace hlavice endoprotézy kyčelního kloubu

Dislokaci endoprotézy lze podezřívat především z náhlého nástupu silné bolesti v oblasti kyčle a/nebo v oblasti třísel. Přetrvává i v klidu a zesiluje při jakémkoliv pokusu o pohyb kloubu. Podobné příznaky se mohou vyskytnout i u dalších komplikací: nestabilita protézy, tendinitida kvadricepsu, izolovaná ruptura hýžďového svalu, burzitida velkého trochanteru atd. Proto je možné potvrdit skutečnou etiologii vzniklé bolesti až po klinickém vyšetření a radiografie.

Silná bolest je hlavním, ale ne vždy jediným příznakem. Popišme celý komplex symptomů charakteristický pro tento problém:

• ostrá, nepřetržitá bolest, která se zvyšuje s fyzickou aktivitou a palpací protetické oblasti;
• strach a nejistota v pohybu, pocit nestability a nestability v končetině;
• zkrácení postižené končetiny;
• místní svalové napětí;
• slabost v noze, ztuhlost pohybu;
• zarudnutí, otok, hypertermie v oblasti implantátu;
• zvýšení celkové tělesné teploty, pokud se zánětlivý proces stal velmi aktivním.

Vizuální kontrola: zvětšení délky končetiny

Ženy jsou náchylnější k dislokacím než muži. Odborníci tuto skutečnost zdůvodňují tím, že ženy mají vyšší počáteční rozsah pohybu v kyčelním kloubu a nižší svalový objem a sílu než muži. Do rizikové kategorie spadají také starší pacienti, lidé s nadváhou a vysocí (vysoká výška vytváří další délku pákového efektu na kloub).

Diagnostika luxace hlavice endoprotézy kyčelního kloubu<strong><em><br /></em></strong>

Diagnostika začíná jako obvykle sběrem anamnézy, stanovením mechanismu a doby vzniku patologie a informací o provedené operaci.

Provedení funkčních testů a vyšetření pacienta pomůže stanovit předběžnou diagnózu.

Pro potvrzení diagnózy a vyloučení zlomenin v oblasti endoprotézy je předepsáno rentgenové vyšetření.

Léčba luxace hlavice endoprotézy kyčelního kloubu

V této patologii se jako ve většině případů používají 2 léčebné metody: konzervativní a chirurgické. Obě jsou zaměřeny na obnovení fyziologického stavu kyčelního kloubu a biomechaniky komponent endoprotézy.

Konzervativní metoda:

Zpravidla se při první luxaci, pokud není zlomenina a/nebo známky nestability komponent endoprotézy, provede uzavřená repozice a poté je pacient léčen konzervativně. Je důležité určit, zda je dislokace přední nebo zadní, protože technika redukce je u nich odlišná. V ideálním případě by měla být redukce prováděna pod kontrolou zesilovače obrazu v celkové nebo spinální anestezii. Po úspěšné uzavřené repozici některé studie doporučují omezit axiální zátěž na 24 hodin. Doporučuje se postupně zvyšovat rozsah pohybu pod dohledem zdravotnického personálu a vyhýbat se extrémním polohám v rozsahu pohybu po dobu 3 měsíců. S aplikací sádrové dlahy (dlouhé nebo zkrácené nad kolenem) nebo ortézy se v moderních publikacích a praxi téměř vůbec nesetkáváme, i když v 1960.–1970. letech 69,2. století. Používal se téměř vždy. Často se doporučuje použití abdukčních vložek a rovnátek, ale jejich účinnost je velmi sporná a mohou pacientovi způsobit značné nepohodlí. Například S. A. Brennan et al uvedli 68,9% míru rekurentní dislokace po použití ortézy, což se neliší od míry rekurentní luxace bez ortézy (XNUMX%).

1. Dislokace 10. den po operaci v nemocnici s porušením režimu 2. Výsledek endoprotetiky 2 roky po zavřené repozici pod kontrolou EOP

Po uzavřené repozici lékař předepisuje konzervativní terapii a rehabilitaci. Terapie je zaměřena na omezení zátěže kloubu po dobu 4–6 týdnů. Léková terapie je také předepsána ke zmírnění bolesti, snížení otoku a obnovení výživy poškozených tkání. Léčebná cvičení a fyzioterapeutické procedury jsou předepsány několik dní po snížení dislokace.

V případě první luxace a uzavřené repozice je v každém případě nutné pokusit se předpovědět riziko následných luxací s přihlédnutím k načasování první luxace, přístupu a všech dalších

rizikové faktory popsané výše a výslednou předpověď použít při informování pacienta. Pokud při první dislokaci dochází ke zlomenině nebo posunu komponent endoprotézy, je použita vhodná operační taktika – revize endoprotézy a osteosyntéza zlomeniny.

Chirurgická léčba luxace hlavice endoprotézy kyčelního kloubu

V případech recidivujících luxací nemusí být rozhodnutí o operaci jednoduché, zvláště pokud nedochází k hrubé malpozici (nesprávné postavení komponent endoprotézy). V literatuře nejsou jasné údaje o počtu dislokací, po kterých mohou být další konzervativní pokusy úspěšné. Většina odborníků se domnívá, že druhá dislokace je velmi pravděpodobným znakem toho, že se dislokace budou v budoucnu opakovat. Rozhodnutí o revizi endoprotézy se provádí na základě mnoha charakteristik a volby pacienta. Alespoň v mnoha studiích autoři uvádějí, že průměrný počet luxací před revizí se pohybuje od tří do pěti i více a v některých případech je počet luxací desítky, než pacient souhlasí s reoperací.

Otevřená repozice dislokace revizní endoprotézy se stabilizací v důsledku prodloužení hlavy („malá“ nebo „suchá“ revize)

Plánování revizí by mělo být důkladné s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům revizních operací (o rizicích a komplikacích endoprotetiky jsme psali v našich předchozích recenzích)

Existuje několik klasifikací dislokací, ale v mnoha ohledech jsou si navzájem podobné. Například GD Wera et al. na základě 75 revizí dislokací navrhli rozlišit 6 typů: 1) malposition (posun nebo nesprávná poloha) acetabulární komponenty; 2) špatné postavení nohy; 3) deficit únosců; 4) náraz; 5) opotřebení (dislokace) vložky (vzdálené dislokace); 6) nejasné etiologie. Lze poznamenat, že tato klasifikace nezohledňuje spinopelvickou dysbalanci a podle návrhu AM Saize et al. ji lze rozlišit na nový sedmý typ.

Taktika dislokace podle AM ​​Saiz et al., GD Wera et al s modifikacemi