Krevní myelom: příznaky, příčiny, léčba

Mnohočetný myelom je maligní nádor tvořený abnormálními plazmatickými buňkami. Produkují specifický protein – M-protein (monoklonální imunoglobulin). Jiný název pro tento typ rakoviny je myelomová nemoc nebo plazmatický myelom. Kód nemoci v mezinárodní klasifikaci nemocí MKN C90.

Mnohočetný myelom, který má lymfoidní povahu, je charakterizován:

• poškození kostní dřeně nádorovými plazmatickými buňkami, což vede k narušení hematopoézy – anémie, imunitní patologie a krvácení;
• vzhled ohniskového tavení kostí, což vede k jejich deformaci;
• poškození vnitřních orgánů, nejčastěji ledvin, v důsledku systémového působení na tělo M-proteinu, který je produkován nádorovými buňkami.

Onemocnění je častěji diagnostikováno ve stáří, průměrný věk pacientů je 70 let. U dospělých do 40 let je mnohočetný myelom extrémně vzácný.

Příčiny

Dnes není přesná příčina myelomu neznámá. V onkologii patří mezi predisponující faktory pro rozvoj onemocnění:

• vystavení toxickým látkám a záření;
• stav imunodeficience;
• radiační terapie;
• genetické mutace a chromozomální abnormality;
• dědičná predispozice – myelomové onemocnění u blízkých příbuzných.

Prodloužená antigenní stimulace může vytvořit patologické klony B buněk, které se transformují na defektní plazmatické buňky.

Příznaky mnohočetného myelomu

Nemoc se nemusí po dlouhou dobu projevovat žádnými příznaky. Od začátku nádorové transformace do objevení se prvních příznaků to někdy trvá několik měsíců až dva nebo tři roky.

Projevy myelomového onemocnění jsou velmi variabilní. Neexistují dva identičtí pacienti s podobným klinickým obrazem. Typicky jsou hlavní příznaky určeny difúzní infiltrací kostní dřeně nádorovými buňkami a poškozením orgánů:

• Ohniska destrukce kostí. Nacházejí se v páteři, pánevních kostech, hrudní kosti a dlouhých kostech končetin. Projevují se bolestí kostí a jejich deformací. Někdy jsou možné spontánní zlomeniny bez zjevné vnější příčiny.
• Infiltrace kostní dřeně plazmatickými buňkami vede k rozvoji anémie a hemoragického syndromu – slabost, zvýšená krvácivost sliznic, např. krvácení z nosu a kožní krvácení;
• Hyperkalcémie. což znamená zvýšení koncentrace vápníku v krevním séru v důsledku destrukce kostí. Projevuje se jako svalová slabost, nechutenství, nevolnost, zvracení, bolesti břicha, zácpa, intenzivní žízeň a hojné močení.
• Amyloidóza je nahromadění patologického proteinu (amyloidu) ve vnitřních orgánech a narušení jejich funkce. Amyloid se skládá z lehkých řetězců imunoglobulinu vylučovaných myelomovými buňkami. Vývoj příznaků závisí na tom, který orgán je onemocněním postižen. U mnohočetného myelomu jsou nejčastěji postiženy srdce, střeva a ledviny.
• Polyneuropatie. Poškození periferních nervů je obvykle symetrické. V důsledku toho je narušena jejich citlivost a jsou způsobeny poruchy hybnosti.
• Nefropatie je závažná ledvinová patologie. které jsou postiženy difúzně. Na jeho vzniku se podílí jak hyperkalcémie, tak amyloidóza, které jsou pro mnohočetný myelom charakteristické. Zvyšuje se hladina bílkoviny v moči, snižuje se její koncentrace a vznikají otoky. Jedním ze závažných projevů patologie ledvin u myelomu je selhání ledvin. Jeho výskyt zhoršuje prognózu.
• Syndrom hyperviskozity. Vyvíjí se s výrazným zvýšením hladiny M-proteinu. Projevuje se příznaky poruchy mikrocirkulace, trombózou hlubokých žil a retinálních žil a ztrátou nebo „omámení“ vědomí.

Mnohočetný myelom je charakterizován snížením hladiny normálních imunoglobulinů, což vede k častým a opakujícím se infekcím a zápalům plic.

Klasifikace

Mezi nádory sestávajícími z plazmatických buněk se rozlišují následující typy onemocnění:

• Mnohočetný myelom. Nádor rychle postupuje. Objevují se mnohočetná ložiska kostní destrukce, těžká anémie, infekční komplikace a selhání ledvin. Jedná se o „agresivní“ myelom.
• Varianty plazmatického myelomu:
  • Nesekreční myelom. Vzácná varianta klasického mnohočetného myelomu, vyskytující se v 1–5 % případů. Patologické proteiny obvykle vylučované nádorem se nenacházejí v krvi a moči;
  • Pomalý myelom. Nedochází k poškození kosti, ale počet plazmatických buněk v kostní dřeni je zvýšený a v krvi se nachází M-protein. Průběh onemocnění může být benigní, s pomalým nárůstem příznaků po mnoho let. Toto je „doutnající“ myelom;
  • Plazmatická leukémie. Vzácná forma, typičtější pro mladé pacienty. Má agresivnější průběh s metastázami a horší prognózu.

  Samostatně je vyčleněna monoklonální gamapatie.

  Mnohočetný myelom je navíc klasifikován podle stádií a rizik. Jedná se o poměrně složitou klasifikaci používanou onkology. K určení stadia myelomu je třeba vzít v úvahu:

  • hladina hemoglobinu;
  • koncentrace vápníku v séru;
  • přítomnost a počet kostních defektů na rentgenových snímcích;
  • Bence Jones protein (koncentrace v moči).
  • hladina M-proteinu.

  Kombinace těchto faktorů určuje stadium I, II nebo III onemocnění. Dalším znakem je zachování funkce ledvin. Určuje podstadium A nebo B. Stádium myelomu tedy může být 2A, 3A, 3B nebo jakékoli jiné možnosti.

  International Staging System se také používá k diagnostice stádií myelomu. Je založena na koncentraci albuminu a β2-mikroglobulinu, stanovené v krvi a mající důležitou prognostickou hodnotu.

  Diagnóza mnohočetného myelomu

  Charakteristické příznaky mnohočetného myelomu se objevují po poměrně dlouhé době od začátku onemocnění. Proto v počáteční fázi hraje hlavní roli v diagnostice laboratorní a instrumentální vyšetření, které umožňuje správnou diagnózu:

  • monoklonální protein v krevním séru a/nebo moči;
  • beta-2-mikroglobulin. Je syntetizován myelomovými buňkami. Čím vyšší je hladina tohoto markeru v krvi, tím více nádorových buněk je. Také beta-2-mikroglobulin se zvyšuje s poškozením ledvin;
  • stanovení volných lehkých řetězců paraproteinů s výpočtem indexu kappa/lambda;
  • M-gradient stanoven v krevním séru a moči. Jedná se o studium specifických paraproteinů metodou imunofixace (IgA nebo IgG);
  • analýza moči na protein Bence Jones, který je markerem mnohočetného myelomu a příbuzných novotvarů. Mezi hladinou tohoto proteinu a stupněm poškození ledvin a kostí je stanoven přímý vztah;
  • Nízkodávková počítačová tomografie celého skeletu objasňuje počet a lokalizaci kostních nádorů (plazmocytomů) a určuje jejich velikost. Může být také nalezena osteoporóza a patologické zlomeniny. Někdy se doporučuje PET/CT;
  • Magnetická rezonance celé páteře a pánevních kostí se provádí při podezření na kompresi míchy;
  • biopsie kostní dřeně. Odebrání vzorku buněk pomocí jehly a následná analýza v laboratoři. Cytologické vyšetření zvané myelogram dokáže detekovat vysokou koncentraci plazmatických buněk v myelomu – více než 10 %;
  • histologický rozbor biopsie nádorové tkáně z postižené oblasti. Diagnóza myelomu se provádí za přítomnosti infiltrace plazmatickými buňkami;
  • cytogenetické vyšetření nádorových buněk pro přesnou diagnostiku (metoda FISH a karyotypizace).

  Také všichni pacienti s podezřením na mnohočetný myelom podstupují kompletní vyšetření, včetně obecných klinických testů moči a krve, koagulogramu a hloubkového vyšetření funkce ledvin a dalších orgánů.

  

  Léčba mnohočetného myelomu

  Přestože je mnohočetný myelom v současnosti nevyléčitelné onemocnění, moderní přístup k léčbě umožňuje většině pacientů dosáhnout remise a snížit aktivitu a počet plazmatických buněk. V důsledku toho příznaky onemocnění ustupují.

  U pacientů s doutnající formou, bez příznaků, není specifická terapie předepsána. Objevení se klinických projevů je indikací k zahájení specifické protinádorové léčby. Primární terapie se nejčastěji provádí v nemocničním prostředí. Poté, jak se stav pacienta zlepší, je přeložen do denního stacionáře nebo léčen ambulantně.

  Když je myelom poprvé diagnostikován u pacienta do pětašedesáti let bez závažných chronických onemocnění, je onemocnění léčeno vysokodávkovanou chemoterapií. Indikována je i transplantace krvetvorných buněk (vlastních nebo dárcovských).

  U „primárních“ pacientů vyšší věkové skupiny nebo v přítomnosti závažných doprovodných onemocnění u mladých pacientů se používají jiné režimy chemoterapie s méně agresivním účinkem. Indikována je také transplantace krvetvorných buněk. Dnes se v léčbě myelomu používají inovativní biologické léky získané pomocí genetického inženýrství. Díky moderní léčbě je průběh nádorového procesu kontrolován a kvalita života pacientů zachována.

  Kromě toho lze k léčbě myelomu použít následující:

  • imunoterapie. Ve fázi udržovací léčby je účinné podávání interferonů.
  • Radiační terapie je použití ionizujícího záření k léčbě nádorových buněk. Používá se při riziku patologických zlomenin končetin, pánevních kostí nebo páteře. Lokální radiační terapie je také předepsána pro:
    • syndrom silné bolesti za účelem úlevy od bolesti;
    • komprese míchy nádorem;
    • primární rezistentní povaha nádoru;

    U myelomu je velká pozornost věnována léčbě bolestivého syndromu způsobeného poškozením kostí. K tomuto účelu se využívá chemoterapie a radioterapie, osteomodifikační terapie bisfosfonáty nebo denosumabem, vertebroplastika a přímé tlumení bolesti léky. Mohou být předepsána silná analgetika, včetně narkotik a psychofarmak.

    chirurgická léčba

    Chirurgická léčba u pacientů s mnohočetným myelomem je ve většině případů symptomatická. Operace se provádějí při ohrožení nebo výskytu patologických zlomenin. Jsou zaměřeny na fixaci kostí – kovovou osteosyntézu. Provádí se také onkoprotetika – nahrazení defektu kostní tkáně protézou. Díky takovým operacím si pacient může udržet aktivitu a schopnost pracovat.

    Když je mícha stlačena a objeví se neurologické příznaky, provádí se operace páteře k její dekompresi.

    Onkologickí chirurgové naší kliniky mohou provést vertebroplastiku nádorů lokalizovaných v páteři. Podstatou operace je nahradit prázdnotu vzniklou v důsledku destrukce kosti nádorem speciálním kostním cementem. V důsledku vertebroplastiky dochází ke stabilizaci páteře a zastavení růstu nádorových buněk. Po operaci pacienti zaznamenají výrazné snížení bolesti, což zlepšuje kvalitu života.

    Prognóza a prevence

    Dnes neexistují žádné metody prevence myelomu, protože přesná příčina onemocnění není známa. Pokud již byla stanovena diagnóza mnohočetného myelomu, pak opatření sekundární prevence mohou zahrnovat ambulantní sledování onkologem-hematologem.

    Vzhledem k tomu, že mnohočetný myelom je maligní onemocnění, které nelze zcela vyléčit, s velkou variabilitou příznaků, celkové přežití pacientů se pohybuje od několika týdnů do 20 let i více. Prognóza závisí na pohlaví pacienta, věku a stadiu onemocnění.

    Náklady na léčbu mnohočetného myelomu

    Na naší klinice se cena léčby myelomu odvíjí od objemu a náročnosti operace. Při jmenování onkologický chirurg po vyšetření pacienta a analýze provedených studií jednoduše vysvětlí rysy průběhu onemocnění, poskytne doporučení pro léčbu pro nejlepší prognózu, prodlouží dobu a kvalitu života.

    1. Klinické pokyny Mnohočetný myelom Kódování podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: C90.0 Věková skupina: dospělí Rok schválení: 2022 Zpracovatelé klinických doporučení: • Asociace pro podporu hematologie a transplantací kostní dřeně „Národní hematologická společnost ” • Regionální veřejná organizace „Onkohematologická společnost“ • Všeruská národní unie „Asociace onkologů Ruska“
    2. Mendeleeva L. P., Votyakova O. M., Pokrovskaya O. S., Rekhtina I. G., Bessmeltsev S. S., Golubeva M. E., Darskaya E. I., Zagoskina T. P., Zinina E. . I., Ryzhko V. V., Samoilova O. S., Urnova E. S., Savchenko V. G. Národní klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu mnohočetného myelomu // Hematologie a transfuziologie. 2014. č.S3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/natsionalnye-klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniyu-mnozhestvennoy-mielomy
    3. Luchinin A. S., Zagoskina T. P. Výsledky aplikace statistického modelování při predikci celkového přežití pacientů s mnohočetným myelomem // Klinická onkohematologie. 2011. č. 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rezultaty-primeneniya-statisticheskogo-modelirovaniya-v-prognozirovanii-obschey-vyzhivaemosti-bolnyh-mnozhestvennoy-mielomoy
    4. Kazanjian D. Epidemiologie mnohočetného myelomu a přežití: jedinečná malignita. Semin Oncol. Prosinec 2016;43(6):676-681. doi: 10.1053/j.seminoncol.2016.11.004. Epub 2016, 10. listopadu. PMID: 28061985; PMCID: PMC5283695.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28061985/
    5. Ryzhko V. V., Klodzinsky A. A., Varlamova E. Yu., Sataeva M. S., Kaplanskaya I. B., Nakastoev I. M., Paraskevova O. V. „Non-sekretující“ mnohočetný myelom (přehled literatury a vlastní pozorování) // Klinická onkohematologie. 2010. č. 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nesekretiruyuschaya-mnozhestvennaya-mieloma-obzor-literatury-i-sobstvennye-nablyudeniya
    6. Grachev A. E., Nakastoev I. M., Ryzhko V. V. Plasmacelulární leukémie – nové možnosti léčby // Hematologie a transfuziologie. 2012. č Příloha. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/plazmokletochnaya-leykemiya-novye-vozmozhnosti-terapi