Kompletní větvený blok

Pod levým blokem svazku (LBBB) v EKG je to chápáno jako porušení nebo úplné zastavení vedení vzruchu podél levé nohy Hisova svazku. Části srdce, které jsou zablokované, jsou vzrušeny neobvyklým nebo kruhovým způsobem.

Kompletní blokáda nohy nastává, když vedení podél nohy zcela chybí. Pokud excitační impuls stále prochází poškozenou částí převodního systému srdce, ale prochází obtížně a pomalu, pak hovoří o neúplná blokáda.

LBBB může být způsobeno poškozením na různých úrovních:

1. blok levého svazku;
2. poškození hlavního kmene levé nohy před jejím rozvětvením;
3. současné poškození předních a zadních větví levé nohy po jejich oddělení od hlavního kmene levé nohy;
4. poškození levé poloviny mezikomorového septa s postižením obou větví levé nohy;
5. přítomnost výrazných difuzních změn v myokardu periferních větví předních a zadních větví levé nohy.

Navzdory výše uvedeným možnostem nakonec u LBBB nemůže excitace projít obvyklou cestou podél levé raménkové větve do myokardu levé komory – excitace se provádí neobvyklým způsobem, což způsobuje zpomalení průchodu vzruchu přes komory, o čemž svědčí rozšíření komplexu QRS a změna směru repolarizace v levé komoře:

Etiologie a patogeneze

Etiologie.
Nejčastější (77-80 % případů) příčinou blokády levého raménka je ischemická choroba srdeční a hypertenze, samostatně nebo společně. Při pitvě se obvykle zjistí stenotické zúžení předních descendentních, levého cirkumflexu a pravé koronární tepny. LBBB mohou způsobovat i jiná onemocnění: onemocnění aortální chlopně (zejména aortální stenóza s kalcifikací), kardiomyopatie, Lenegreova choroba, Lev. Vzácně může být blokáda levého raménka způsobena myokarditidou různé etiologie, srdečními novotvary, hyperkalémií, svalovou dystrofií u zdravých lidí se vyskytuje extrémně vzácně, ale ani v těchto případech nelze kategoricky vyloučit jakékoli neodhalené organické srdeční onemocnění.

Úplná blokáda levého raménka se vyvíjí v důsledku zastavení vedení vzruchu podél hlavního kmene svazku před jeho rozvětvením na dvě větve nebo při současném poškození levé přední a levé zadní větve Hisova svazku (bifascikulární blok). Podél pravé nohy Hisova svazku je elektrický impuls veden obvyklým způsobem a způsobuje excitaci pravé poloviny mezikomorového septa a pravé komory. Teprve poté se aktivační vlna pomalu šíří podél kontraktilních vláken do LK. V důsledku toho se prodlouží celková doba aktivace komory.

Neúplný blok levého raménka (bifascikulární) je charakterizován výrazným zpomalením vedení elektrického impulsu podél hlavního kmene před jeho rozdělením na dvě větve nebo současným poškozením levé přední a levé zadní větve Hisova svazku (bifascikulární blok). Při neúplné blokádě se vzruch podél levé nohy pomalu šíří do levé komory nebo její části. Významná část levé komory je excitována impulsy šířícími se podél pravého raménka a transseptálně zprava doleva.

Epidemiologie

Známka prevalence: Vzácná

Poměr pohlaví (m/f): 0.5

Celkový výskyt bloku levého raménka je přibližně 0,5–2 %. V dětství je extrémně vzácný (0,005 %) a do 40–50 let je vzácný (0,03–0,013 %). Literatura popisuje izolované případy LBBB u mužů ve věku 21 až 38 let. V 90 % případů se vyskytuje až po 50. roce života a nejčastěji (35 %) v sedmé dekádě života. Ve skupině pacientů s ICHS se vyskytuje ve 2,4 % případů. LBBB je častější u žen.

Při akutním infarktu myokardu se LBBB vyskytuje u 1,79–5 % pacientů, častěji s předním infarktem myokardu a častěji u starších osob.

Klinický obraz

Klinická kritéria pro diagnostiku

zeslaben o 1 tón

Příznaky, průběh

Klinický obraz blokády raménka je dán onemocněním, které blokádu způsobilo, lokalizací blokády a stavem krevního oběhu.

Při auskultaci je v některých případech slyšet oslabený nebo prodloužený první tón (70% případů), méně často (16%) – jeho rozdělení a rozdělení druhého tónu (80%) v důsledku asynchronní systoly komor. Hemodynamické studie u všech pacientů odhalily dysfunkci levé komory způsobenou základním onemocněním.

diagnostika

Kritéria EKG:

Kompletní blokáda:
— diagnostika LBBB se provádí hlavně na základě hrudních svodů

— charakteristické rozšíření komplexu QRS na 0,12 s nebo více (až 0,15 – 0,17 s nebo více).
— V levém hrudním svodu V5, V6, rozšířený komplex QRS má tvar vlny R Na vzestupném nebo sestupném koleni vlny RV5, V6, poblíž vrcholu nebo na jeho vrcholu je zářez. V některých případech je vrchol vlny RV5, V6 zaoblený, zploštělý nebo ve tvaru plošiny. Amplituda vlny RV5, V6 se obvykle nezvyšuje a někdy dokonce mírně klesá.

— Vlna qV5, V6 chybí během bloku levého raménka. Vlna sV5, 6 také obvykle není registrována nebo je sotva vyjádřena v důsledku excitace myokardu srdeční báze. Doba aktivace levé komory v těchto svodech je prodloužena a přesahuje 0,04 s.

— V pravých hrudních svodech V1, V2 je obvykle zaznamenána počáteční malá vlna r, po níž následuje hluboká a široká vlna S nebo výrazně rozšířená vlna QS s větší než normální amplitudou. Amplituda vln SV1, V2 nebo QSV1, V2 v pravých hrudních svodech je obvykle výrazně zvýšena. Doba aktivace pravé komory ve svodech V1, V2 je v normálních mezích.

— Při pohybu z pravého do levého hrudního svodu se vlna r zvětšuje a přechází do počáteční části vlny R ve V5, V6. Vlna S, která má obvykle menší amplitudu ve svodu V1 než ve V2, postupně klesá a je nahrazena koncovou částí vlny R ve V5, V6. Pokud je v pravých hrudních svodech zaznamenána vlna QS, může se počáteční vlna r objevit pouze ve V3 nebo dokonce ve V4. Proto je občas u nekomplikovaného bloku levého raménka raménka QS pozorována vlna QS od V1 do V3. Komplex QRS ve svodech V1–V3 typu QS by však měl být léčen s podezřením, aby nedošlo k promezení infarktu myokardu. V těchto případech musí být zachováno pravidlo: v každém následujícím svodu z V1 do V4 musí být vlna R větší v amplitudě než v předchozím.

— Přechodová zóna je často posunuta směrem k levým hrudním svodům a tento posun může být někdy velmi velký (až do V6). V takových případech je nutné vzít další hrudní svody vlevo – V7 atd.

— V nekomplikovaných případech blokády levého raménka je poloha ST segmentu a povaha T vlny dána směrem QRS komplexu. V levém hrudním svodu V5, V6, segment ST je obvykle umístěn pod základní linií s konvexitou směrem nahoru, vlna T je negativní a nestejná. V pravém hrudníku vede V1, V2, ST segment je obvykle vyvýšen nad izočáru s konvexitou směrem dolů a vlna T je vysoká a vzpřímená. Elevace ST segmentu v pravých hrudních svodech může být poměrně významná bez přítomnosti subepikardiálního poškození. V případech, kdy je amplituda vlny RV5, V6 malá, může být v těchto elektrodách příležitostně zaznamenána pozitivní vlna T. Jakékoli jiné změny vlny T obvykle naznačují přítomnost „dalšího“ poškození myokardu.

— Elektrická osa srdce v bloku levého raménka je umístěna horizontálně nebo mírně vychýlená doleva. Prudká odchylka elektrické osy srdce doleva s Ða–30° není typická pro izolovanou blokádu levého raménka.

— Zřídka, pouze v 5 % případů, při nekomplikované blokádě levého raménka, lze zaznamenat malou úzkou q vlnu ve svodech I a aVL, ojediněle i ve svodech V5, V6. Pak EKG v těchto svodech vypadá jako qR. Objevení se i malé q vlny ve svodech I a aVL a zejména ve svodech V5, V6 by však mělo být léčeno s velkým podezřením, aby nedošlo k promezení infarktu myokardu. Kromě toho je nutné vzít v úvahu extrémně vysokou vzácnost výskytu i malé q vlny v nekomplikovaném bloku levého raménka.

— při nekomplikované blokádě levého raménka může být ve svodech III a aVF pozorováno EKG typu QS s elevací ST segmentu, které přechází v pozitivní T vlnu. Je třeba vzít v úvahu, že v těchto případech není q vlna ve standardním svodu II a v tomto svodu typu QS není zaznamenáno žádné EKG. Elektrická systola komor (QT) u bloku levého raménka je prodloužená a překračuje normu.

V případě neúplné blokády Levá noha EKG svým tvarem připomíná úplný blok této nohy. Šířka QRS komplexu je však menší než 0,12 s a je 0,10 – 0,12 s.

Doba aktivace levé komory v levém hrudním svodu je mírně delší než normálně. Neúplná blokáda levého raménka je indikována v případech, kdy svody EKG V5, V6 mají vlnu R, chybí qV5, V6 a komplex QRS je poněkud rozšířen na 0,10–0,12 s a je často zubatý.

Segment STV5,V6 může být umístěn na izolinii nebo pod ní. Zub TV5, V6 může být pozitivní, vyhlazený nebo negativní. Ve svodech V1, V2, stejně jako u úplné blokády pravého raménka, má EKG obvykle vzhled rS nebo QS. Segment ST v těchto svodech může být umístěn nad základní linií nebo na základní linii, vlna TVl, v je obvykle pozitivní.

Občas je jediným znakem neúplného bloku levého raménka absence vlny q ve svodech V5, V6.

Diferenciální diagnostika

Elektrokardiografické změny charakteristické pro blokádu levého raménka je nutné odlišit od známek Wolff-Parkinson-Whiteova syndromu. V tomto případě má rozhodující význam identifikace zkráceného P-O intervalu a delta vlny.

Komplikace

Samotný blok levého raménka nemá žádné následky ani komplikace.

Léčba

Podle indikací se provádí léčba základního onemocnění, které způsobilo LBBB. Samotný blok levého raménka nevyžaduje zvláštní ošetření. Tato taktika zůstává u akutního infarktu myokardu stejná. Bylo zjištěno, že srdeční glykosidy na pozadí LBBB častěji než v jiných případech způsobují fibrilaci komor.

Předpověď

Prognóza je horší než u blokády pravého raménka, ale tento rozdíl se od 50. roku života snižuje. Konstantní nebo intermitentní LBBB zvyšuje mortalitu téměř 5krát. Průměrné přežití s ​​LBBB je 3,3 roku; při normální velikosti srdce se prodlužuje na 4,3 roku při zvětšení velikosti srdce se průměrné přežití zkracuje na 2,5 roku; Pacienti nejčastěji umírají náhle. Hlavní příčinou je komorová tachykardie nebo ventrikulární fibrilace.
Přibližně u 2 % pacientů s LBBB se během 10 let rozvine kompletní atrioventrikulární blokáda.

LBBB, zaznamenaná při akutním infarktu myokardu, bez ohledu na to, zda byla přítomna před infarktem nebo se vyvinula v souvislosti s ním, zvyšuje mortalitu pacientů na 60 %. O výsledku onemocnění rozhoduje především rozsáhlé poškození srdečního svalu a šokový stav. I když podle některých autorů blokáda levého raménka neovlivňuje úmrtnost.
Podle literatury LBBB často zhoršuje dlouhodobou prognózu infarktu myokardu.

Prevence

Prevence spočívá ve včasné léčbě nemocí, které vedou k jejich vzniku, a také v adekvátním užívání antiarytmik.

informace

informace

• Jordan J. L., Mandel W. J. Srdeční arytmie / Ed. W. J. Mandela; Trans. z angličtiny – M.: Medicína, 1996. – T. 1. – S. 267–333.
• Kushakovsky M.S. //Srdeční arytmie. – Petrohrad, 1999. – S. 410–443.
• Ardashev V.N., Steklov V.I. Léčba srdeční arytmie. M., 1998., 165 s.
• Fomina I.G. Poruchy srdečního rytmu. M., „Ruský lékař“, 2003. – 192 s.
• Bunin Yu.A. Léčba srdečních tachyarytmií. M. 2003. – 114 s.
• Prokhorovich E.A., Talibov O.B., Topolyansky A.V. Léčba poruch rytmu a vedení v přednemocničním stadiu. Ošetřující lékař, 2002, č. 3, s. 56–60
• Pokyny ACC/AHA/ESC pro léčbu pacientů s fibrilací síní. European Heart J., 2001, 22, 1852–1923
• Doshchitsyn V. L. Praktická elektrokardiografie. — 2. vydání, přepracované. a přidat. — M.: Medicína, 1987. — 336 s.
• Isakov I. I., Kushakovsky M. S., Zhuravleva N. B. Klinická elektrokardiografie (poruchy srdečního rytmu a vedení): Manuál pro lékaře. — Ed. 2. přepracovaná. a přidat. — L.: Medicína, 1984. — 272 s.
• A.B.de Luna. Průvodce klinickým EKG. — M., Medicína, 1993.
• Nemoci srdce a cév. Příručka pro lékaře ve 4 svazcích. Ed. Chazova E.I. — M., Medicína, 1992.
• Vnitřní nemoci. Ed. E. Braunwald, K. Isselbacher, R. Petersdorf a další – M., Medicína, 1994.
• Mazur N.A. Paroxysmální tachykardie – M., Medicína, 1984.
• Murashko V.V., Strutynsky A.V. Elektrokardiografie – M., Medicína, 1991.
• Orlov V.N. Průvodce elektrokardiografií – M., Medicína, 1984.
• Smetnev P.S., Grosu A.A., Shevchenko N.M. Diagnostika a léčba srdeční arytmie – „Shtiintsa“, 1990.

Varování!

• Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
• Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. . Určitě se obraťte na zdravotnická zařízení, pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí.
• Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
• Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
• Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.