Kdy a jak se vyšetření prsu provádí?

Příznaky prsu (např. bulky, výtok z bradavek, bolest) jsou běžné a každý rok jsou příčinou milionů návštěv lékaře. Přestože naprostá většina příznaků má benigní příčiny, vždy by mělo být podezření na rakovinu prsu. Rakovina prsu je poměrně častá a může být podobná benigním procesům, takže úkolem analýzy identifikovaných symptomů a známek je vyloučit nebo stanovit diagnózu rakoviny.

Průzkum

Anamnéza

Lékařská anamnéza zahrnuje následující:

• Přítomnost a typ bolesti
• Přítomnost a barva výtoku z bradavek
• Souvislost příznaků s menstruačním cyklem a těhotenstvím
• Přítomnost kožních změn
• Užívání hormonální antikoncepce nebo hormonální terapie v menopauze
• Datum a výsledky vašeho posledního mamografického nebo jiného vyšetření prsou
• Osobní nebo rodinná anamnéza rakoviny prsu

Vyšetření prsou

U každého prsu se vyšetřují změny tvaru (hrudkovitost, nerovnoměrný obrys), abnormality bradavek (inverze, retrakce, výtok, krustování) a změny na kůži (dolíčky, retrakce, edém, erytém, šupinatění, ulcerace – viz standardní ukazatele na obrázku Inspekce mléčných žláz: A a B). Rozdíl ve velikosti mezi prsy je běžný a není považován za abnormální, pokud pacientka neuvádí, že se jedná o nedávnou změnu (protože to může být způsobeno otokem prsů).

Vyšetření pacienta ve více než jedné poloze může pomoci odhalit abnormality. Skrytou rakovinu lze někdy odhalit tak, že pacientku požádáte, aby si přitiskla obě ruce na stehna nebo přiložila dlaně k sobě na čelo (viz obrázek Vyšetření prsou: C a D ). V těchto polohách dochází ke kontrakci prsních svalů, takže pokud rostoucí nádor zasáhl některý z Cooperových vazů (svislé kožní vazy, které se upínají k hrudní stěně a podporují tvar prsou), mohou se objevit drobné prohlubně v kůži.

Anatomie mléčné žlázy
Anatomie mléčné žlázy (přední a boční pohled)

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Anatomie mléčné žlázy (boční pohled)

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Lymfatické uzliny mléčné žlázy

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Anatomie mléčné žlázy (přední a boční pohled)

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Anatomie mléčné žlázy (boční pohled)

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Lymfatické uzliny mléčné žlázy

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Polohy: pacient sedí nebo stojí (A), paže jsou v stranách; (B) – s pažemi zvednutými nad hlavu, což napomáhá k rozšíření prsní fascie a vizuálnímu zvětšení mléčných žláz; (C) – s rukama přitisknutýma k bokům, nebo (D) – s dlaněmi sepjatými na čele, což podporuje kontrakci prsních svalů. (E) Palpace axily; Paže je podepřená, jak je znázorněno na obrázku, což pomáhá uvolnit prsní svaly. (F) Pacientka leží na zádech s polštářem pod ramenem a paží zvednutou nad hlavou na vyšetřované straně. (G) Kruhová palpace mléčné žlázy od bradavky směrem ven.

Nádor prsu (rakovina prsu)
Изображение

DR MA ANSARY/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Axilární a supraklavikulární lymfatické uzliny se nejsnáze vyšetřují vsedě nebo ve stoje (viz obrázek Vyšetření prsou: E ). Podložení pacientovy paže při vyšetření axily umožňuje úplné uvolnění paže, díky čemuž jsou lymfatické uzliny v axile snadno hmatatelné.

Prsní žlázy se palpují nejprve vsedě a poté pacientce vleže na zádech, ipsilaterální paži nad hlavou a polštářem umístěným pod stejnostranným ramenem (viz obrázek Vyšetření mléčných žláz: F ). Otočení pacientky na jednu stranu tak, aby byl prs na vyšetřované straně posunut mediálně, může pomoci odlišit citlivost prsou a hrudní stěny, protože hrudní stěnu lze palpovat odděleně od prsní tkáně.

vpáčená bradavka
Изображение

KNIHOVNA VĚDECKÝCH FOTOGRAFIÍ

Prsní žlázu je třeba prohmatat palmárními plochami 2., 3. a 4. prstu, systematicky provádět malé krouživé pohyby od bradavky k periferii mléčné žlázy (viz obrázek Vyšetření mléčných žláz: G ). Je nutné přesně určit umístění a velikost (odhadem nebo změřením posuvným měřítkem nebo metrem) jakékoli anomálie; Někteří lékaři používají k dokumentaci papírové nebo digitální kresby prsu. Vyžaduje se také písemný popis hustoty a pohyblivosti hmoty a míry, do jaké se liší od okolní prsní tkáně.

Pro kontrolu výtoku lékař tlačí na mléčnou žlázu a pohybuje se ve směru hodinových ručiček směrem k dvorci; Pokud dojde k výboji, měl by být určen jeho zdroj (například zda je multiduktální). Pokud dojde k výtoku, provede se vyšetření k určení přítomnosti krve nebo krevních nečistot. Pomocí intenzivního osvětlení a lupy je možné určit charakter výboje: jednokanálový nebo vícekanálový.

Alarmující příznaky

Alarmující jsou následující příznaky:

• Hmota nebo bulka, která se znatelně liší od zbytku prsní tkáně
• Hmota, která se nachází na kůži nebo hrudní stěně
• Přetrvávající novotvar
• Změny tvaru prsou nebo přetrvávající otok prsu
• Příznaky citronové kůry (přesné prohlubně, vrásky, zarudnutí, ztluštění nebo prohlubně v kůži mléčné žlázy)
• Šupinatá vyrážka kolem bradavky
• Změny bradavek (např. stažení)
• Jednostranný výtok z bradavek, zejména pokud je krvavý a/nebo se vyskytuje spontánně

Průzkum

Vizuální diagnostická metoda se používá pro následující účely:

• Screening: Vyšetření klinicky zdravých žen k detekci časných stádií rakoviny
• Diagnóza: Vyhodnocení abnormalit prsu (např. přítomnost tělísek, výtok z bradavek)

Všechny ženy by měly být vyšetřeny na rakovinu prsu ( 1 ). Na tomto konceptu se shodují všechny odborné společnosti a skupiny, i když se jejich názory na doporučený věk zahájení a frekvenci screeningu často liší.

Doporučení týkající se screeningová mamografie u žen s průměrným rizikem se liší, ale screening obvykle začíná ve věku 40–50 let a opakuje se ročně nebo každé dva roky až do věku 75 let nebo dokud není očekávaná délka života kratší než 10 let (viz tabulka Doporučení pro mamografii pro screening rakoviny prsu u žen v průměrné riziko). Screening rakoviny prsu je podrobně diskutován samostatně.

Doporučení pro screening rakoviny prsu mamografií u žen s průměrným rizikem

Doporučení pro screening rakoviny prsu mamografií u žen s průměrným rizikem

Americká pracovní skupina pro prevenci nemocí

American College of Physicians

Americká akademie rodinných lékařů (AAFP)

Americká vysoká škola porodníků a gynekologů (ACOG)

American College of Radiology (ACR)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Zvažte nižší věk nástupu (na základě rizikových faktorů a sdíleného rozhodování)

Věk zahájení (roky)

Ročně do 54 let, poté každé 1–2 roky

Věk ukončení (roky)

† Ženy ve věku > 75 let: screening lze provádět na základě sdíleného rozhodování s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu a očekávané délce života.

AAFP = Americká akademie rodinného lékařství; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACT = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACSS = American Cancer Society; NSMOU = Národní síť multidisciplinárních onkologických pracovišť; APTWG = Americká pracovní skupina pro preventivní služby.

V mamografii se pořizují nízkodávkované rentgenové snímky obou mléčných žláz v jedné (šikmé) nebo dvou (šikmé a kraniokaudální) projekci.

tomosyntéza prsu (3D mamografie), používá se jak pro screening, tak pro diagnostiku, prováděné pomocí digitální mamografie, mírně zvyšuje míru detekce rakoviny a snižuje počet zobrazovacích skenů s návratem; Tento test je užitečný pro ženy s hustou prsní tkání. Test však vystavuje ženy téměř dvojnásobné dávce záření ve srovnání s tradičním mamografem.

Diagnostická mamografie používá se v následujících případech:

• Vyhodnotit otok, bolest a výtok z bradavky
• K určení velikosti a umístění léze a k vizualizaci okolní tkáně a lymfatických uzlin
• Pro cílenou biopsii
• Po operaci je nutné provést vizuální vyšetření mléčné žlázy k vyloučení recidivy.

Diagnostická mamografie vyžaduje více projekcí než screeningová mamografie. Obrázky zahrnují zvětšené obrázky a komprimované obrázky bodů, které poskytují lepší vizualizaci podezřelých oblastí.

Ultrazvukové vyšetření lze použít pro následující účely:

• Proveďte počáteční zobrazovací studie abnormalit prsu zjištěných u žen
• Detekce abnormálních axilárních lymfatických uzlin, což může vyžadovat biopsii jádrovou jehlou
• Vyhodnocení abnormalit zjištěných magnetickou rezonancí nebo mamografií (např. určení, zda jsou pevné nebo cystické)
• Nasměrujte bioptickou jehlu do abnormální prsní tkáně

MRI se používají pro následující účely:

• Vyhodnoťte abnormální nálezy při vyšetření prsu nebo jiných zobrazovacích studiích
• Před operací přesně určit velikost nádoru, rozsah postižení hrudní stěny a počet nádorů, zejména u žen s hustou prsní tkání
• K detekci patologických axilárních lymfatických uzlin (při určování stadia rakoviny prsu)

Referenční materiály pro průzkumy

1. 1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Praxe bulletin no. 179: Screening rakoviny prsu. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002151

Každým rokem je celosvětově registrováno více než milion nových případů rakoviny prsu a tento trend se zvyšuje. Je to dáno nejen prevalencí onemocnění, ale také vznikem nových diagnostických metod, které umožňují odhalit rakovinu v nejranějším stadiu, kdy ještě nejsou žádné příznaky onemocnění.

Jak je známo, úspěšnost léčby rakoviny prsu přímo závisí na stadiu onemocnění. Čím dříve je patologie detekována, tím příznivější je prognóza léčby. Rakovinu prsu nelze diagnostikovat se 100% jistotou po jednom vyšetření, ale je možné identifikovat zdroj patologie, aby bylo možné ji následně vyšetřit a určit, jak je nebezpečná, její velikost a struktura.

Screeningové testy na včasné odhalení rakoviny prsu již prokázaly svou účinnost a zachránily nejen zdraví, ale i životy mnoha ženám a mužům. Rakovina prsu je u mužů vzácné onemocnění, ale existuje a není o nic méně nebezpečné.

Algoritmus pro detekci rakoviny prsu aneb jak včas rozpoznat nebezpečnou nemoc?

AAR neboli American Cancer Association vyvinula pokyny pro včasnou diagnostiku rakoviny prsu, které umožňují detekovat onemocnění bez jakýchkoli klinických příznaků. Podle doporučení amerických lékařů existuje řada studií, které umožňují odhalit onemocnění velmi brzy.

Typy povinných diagnostických testů pro včasnou detekci rakoviny prsu

1. Mamografie. Rentgenové vyšetření mléčných žláz nám umožňuje identifikovat ložiska patologie o velikosti pouhých několika milimetrů. Ženy nad 40 let by měly podstoupit mamografii ročně, pokud má žena v anamnéze rakovinu prsu, doporučuje se toto vyšetření provést ve 30-35 letech.
2. Klinické vyšetření mléčné žlázy. Provádí ji gynekolog nebo mammolog při běžném vyšetření pacientky. Po 40 letech by se takové vyšetření mělo provádět ročně, do 40 let alespoň jednou za 1-2 roky.
3. Ultrazvuk mléčné žlázy. Tato metoda umožňuje nejen identifikovat různé novotvary mléčných žláz, ale také podrobně vyšetřit patologické oblasti zjištěné při jiných typech vyšetření (zejména po mamografii nebo při klinickém vyšetření pacienta). Navíc se jedná o nejbezpečnější a nejlevnější typ výzkumu hardwaru. Pod ultrazvukovou kontrolou se provádí i bioptický výkon – odběr vzorků patologické tkáně k rozboru pro následné histologické vyšetření.
4. Samovyšetření mléčných žláz. Samovyšetření samo o sobě má malou diagnostickou informační hodnotu ve srovnání s náhodným zjištěním rakoviny během výše popsaných studií. Ale s pravidelným vyšetřením mléčných žláz bude žena schopna okamžitě určit, že došlo ke změnám v prsu, a poradit se s lékařem, aby potvrdil nebo vyvrátil její obavy. Toto vyšetření se doporučuje provádět pravidelně, počínaje 20. rokem života. Správnost vyšetření byste měli nejprve konzultovat s odborníkem.

Kromě pravidelných prohlídek a výzkumů existuje řada příznaků, které rozhodně naznačují patologii orgánů a měli byste si jich být vědomi.

Patologické změny v mléčných žlázách

• Změna tvaru, barvy, velikosti prsou, výrazná asymetrie. Opatrní byste měli být zejména v případě, že se kůže zvrásnila nebo ztvrdla, žláza natekla nebo změnila barvu (zčervenala, zmodrala). Důvodem k návštěvě lékaře by měla být i bolest žlázy.
• Areola se změnila (tvar, velikost), bradavka se zdeformovala, zhutnila, zatáhla nebo byla bolestivá.
• Vzhled jakéhokoli výtoku z prsu, který není spojen s kojením.

Vzhled takových příznaků není vždy spojen s nebezpečnou patologií, ale jejich včasná léčba bude dobrou prevencí této nemoci.

Každá žena nejpozději do 30-40 let by měla projednat a společně se svým lékařem sestavit plán pravidelného vyšetření mléčných žláz na základě zdravotního stavu, věku, přítomnosti (nepřítomnosti) dědičné dispozice k tomuto nemoc a další faktory. To pomůže vyhnout se vážným problémům v budoucnu.

Jak se provádějí diagnostické testy mléčné žlázy?

1. Mamografie. Jde o vyšetření mléčné žlázy pomocí rentgenového záření. Může být provedena pro preventivní účely a podle indikací za přítomnosti patologických změn v mléčných žlázách. Chcete-li provést vyšetření, musíte se svléknout do pasu a hrudník je umístěn mezi dvě desky. Snímky jsou pořízeny ve dvou projekcích. Míra radioaktivní expozice je minimální, ale je přítomná, takže u tohoto typu vyšetření existují kontraindikace, především těhotenství pacientky. Mamografie také neumožňuje podrobné studium patologické oblasti a jsou vyžadovány další studie – ultrazvuk nebo biopsie.
2. Klinické vyšetření. K absolvování vyšetření je také potřeba se svléknout do pasu. Specialista nejprve provede vizuální vyšetření, poté nahmatá mléčné žlázy a regionální lymfatické uzliny (podklíčkové, supraklavikulární, axilární).
3. Samovyšetření provádí žena sama; Hlavní věc, kterou musí žena udělat, je určit, zda existují nějaké změny v mléčné žláze a jaké jsou.
4. MRI (magnetická rezonance). Vyšetření mléčných žláz magnetickou rezonancí se provádí v rámci komplexního vyšetření společně s mamografií nebo ultrazvukem (jako samostatný typ diagnostiky je méně vypovídající a finančně velmi náročný). Navíc MRI nelze provádět u pacientů s klaustrofobií nebo u těch, kteří mají v těle kovové předměty nebo elektronická zařízení.
5. Biopsie je odběr patologicky změněných tekutin nebo tkání z patologického místa pro následné vyšetření. Provádí se v lokální anestezii. Existuje několik typů biopsie:
   • tenkojehlová punkční biopsie se provádí pod ultrazvukovou kontrolou tenkou jehlou;
   • trepanobiopsie se provádí silnější jehlou než punkční biopsie a umožňuje odběr většího množství biologického materiálu z nádoru k analýze;
   • Během operace se provádí excizní biopsie. Během tohoto postupu se provede řez a odstraní se část nebo celý nádor a některá zdravá tkáň.
6. Ultrazvuk mléčných žláz s elastografií je vyšetření mléčných žláz pomocí ultrazvukových vln. Jedná se o nejbezpečnější, informativní a levný typ výzkumu. Doplňuje mamografii, neboť umožňuje podrobné vyšetření zjištěných novotvarů a na rozdíl od biopsie je bezbolestnou diagnostickou metodou. Často pomáhá odlišit novotvary bez diagnostické biopsie.

Po odběru je materiál podroben laboratornímu testování, při kterém se zjišťuje typ nádoru (benigní nebo maligní). Když je detekován maligní nádor, je vzorku přiřazen stupeň (od 1 do 3), přičemž 1 označuje méně agresivní formu nádoru a 3 označuje agresivní, rychle rostoucí rakovinu.

Tkáně jsou pak testovány na přítomnost hormonálních receptorů, pokud jsou přítomny, prognóza léčby je povzbudivější, než když chybí, protože existuje větší pravděpodobnost pozitivní odpovědi nádoru na hormonální terapii.

Navíc se nádorová tkáň vyšetřuje na přítomnost a koncentraci proteinu HER2/neu. Čím vyšší koncentrace, tím rychleji nádor poroste. Provádějí se také genetické studie nádoru. Určité kombinace genů poskytují lékaři informace o nutnosti chemoterapie nebo ozařování, o pravděpodobnosti recidivy nádoru a další důležité informace.

Úhrn získaných dat umožňuje nejúplnější diagnózu, která nakonec pomůže vyvinout nejúčinnější plán léčby pro pacienta.

Autorem článku je Papaskua Irakli Zaurijevič