Kazuózní pneumonie: příznaky, diagnostika a léčba

pneumonie – akutní poškození plic infekčně-zánětlivé povahy, které zahrnuje všechny strukturální prvky plicní tkáně, zejména alveoly a intersticiální tkáň plic. Klinický obraz pneumonie je charakterizován horečkou, slabostí, pocením, bolestí na hrudi, dušností, kašlem se sputem (sliznatý, hnisavý, „rezavý“). Pneumonie je diagnostikována na základě auskultačních vzorců a údajů z RTG hrudníku. V akutním období léčba zahrnuje antibiotickou terapii, detoxikační terapii, imunostimulaci; užívání mukolytik, expektorantů, antihistaminik; po ukončení horečky – fyzioterapie, cvičební terapie.

ICD-10

J18 Pneumonie bez upřesnění patogenu

• Příčiny a mechanismus rozvoje pneumonie
  • Rizikové faktory
  • Krupózní pneumonie
  • Fokální pneumonie

  Přehled

  Pneumonie je zánět dolních cest dýchacích různé etiologie, vyskytující se s intraalveolární exsudací a provázený charakteristickými klinickými a radiologickými příznaky. Akutní zápal plic se vyskytuje u 10-14 osob z 1000, ve věkové skupině nad 50 let – u 17 osob z 1000. Relevantnost problému výskytu akutního zápalu plic zůstává i přes zavádění nových antimikrobiálních léků, jakož i vysoké procento komplikací a úmrtnosti (až 9 %) na pneumonii.

  Mezi příčinami úmrtí obyvatelstva je zápal plic na 4. místě po onemocněních srdce a cév, zhoubných novotvarech, traumatismu a otravách. Pneumonie se může vyvinout u oslabených pacientů, spojuje se s průběhem srdečního selhání, onkologických onemocnění, cévních mozkových příhod a komplikuje jejich výsledek. U pacientů s AIDS je pneumonie hlavní přímou příčinou úmrtí.

  

  Příčiny a mechanismus rozvoje pneumonie

  Mezi etiologickými faktory, které způsobují zápal plic, je na prvním místě bakteriální infekce. Nejčastějšími původci pneumonie jsou:

  • grampozitivní mikroorganismy: pneumokoky (od 40 do 60 %), stafylokoky (od 2 do 5 %), streptokoky (2,5 %);
  • Gramnegativní mikroorganismy: Friedlanderův bacil (od 3 do 8 %), Haemophilus influenzae (7 %), Enterobacteriaceae (6 %), Proteus, Escherichia coli, Legionella atd. (od 1,5 do 4,5 %);
  • mykoplazmata (6 %);
  • virové infekce (herpes, viry chřipky a parainfluenzy, adenoviry atd.);
  • plísňové infekce.

  Také se může vyvinout pneumonie v důsledku vystavení neinfekčním faktorům: poranění hrudníku, ionizující záření, toxické látky, alergická činidla.

  Rizikové faktory

  Rizikovou skupinou pro rozvoj pneumonie jsou pacienti s městnavým srdečním selháním, chronickou bronchitidou, chronickou infekcí nosohltanu, vrozenými malformacemi plic, s těžkou imunodeficiencí, oslabení a podvyživení pacienti, pacienti, kteří jsou dlouhodobě na lůžku, jako starší a senilní lidé.

  Lidé, kteří kouří a zneužívají alkohol, jsou zvláště náchylní k rozvoji zápalu plic. Nikotin a páry alkoholu poškozují bronchiální sliznici a inhibují ochranné faktory bronchopulmonálního systému, čímž vytvářejí příznivé prostředí pro zavlečení a reprodukci infekce.

  Patogeneze

  Infekční patogeny pneumonie pronikají do plic bronchogenními, hematogenními nebo lymfogenními cestami. Při poklesu ochranné bronchopulmonální bariéry v alveolech vzniká infekční zánět, který se šíří přes propustná interalveolární septa do dalších částí plicní tkáně. V alveolech se tvoří exsudát, který brání výměně plynného kyslíku mezi plicní tkání a krevními cévami. Rozvíjí se kyslíkové a respirační selhání a při komplikovaném zápalu plic i srdeční selhání.

  Existují 4 fáze vývoje pneumonie:

  • stadium přílivu (od 12 hodin do 3 dnů) je charakterizováno ostrým krevním plněním cév plic a fibrinózní exsudací v alveolech;
  • stadium červené hepatizace (od 1 do 3 dnů) – plicní tkáň je zhutněna, ve struktuře připomínající játra. V alveolárním exsudátu se erytrocyty nacházejí ve velkém množství;
  • stadium šedé hepatizace – (od 2 do 6 dnů) – charakterizované rozpadem erytrocytů a masivním uvolňováním leukocytů do alveol;
  • stadium rozlišení – obnoví se normální struktura plicní tkáně.

  Klasifikace

  1. Na základě epidemiologických údajů se pneumonie rozlišuje:

  • mimo nemocnici (mimo nemocnici)
  • intrahospital (nemocnice)
  • způsobené stavy imunodeficience
  • atypický kurz.

  2. Podle etiologického faktoru se specifikací patogenu může být pneumonie:

  • bakteriální
  • virový
  • mykoplazma
  • houbový
  • smíšené.

  3. Podle mechanismu vývoje se pneumonie izoluje:

  • primární, vyvíjející se jako nezávislá patologie
  • sekundární, vyvíjející se jako komplikace doprovodných onemocnění (například městnavá pneumonie)
  • aspirace, vznikající při vstupu cizích těles do průdušek (částice potravy, zvratky atd.)
  • posttraumatická
  • pooperační
  • infarkt-pneumonie, vyvíjející se v důsledku tromboembolie malých cévních větví plicní tepny.

  4. Podle stupně zájmu plicní tkáně dochází k zápalu plic:

  • jednostranné (s poškozením pravé nebo levé plíce)
  • bilaterální
  • totální, lobární, segmentální, sublobulární, radikální (centrální).

  5. Podle povahy průběhu pneumonie může být:

  • ostrý
  • akutní prodlévání
  • chronický

  6. S přihlédnutím k rozvoji funkčních poruch pneumonie dochází k:

  • s přítomností funkčních poruch (s uvedením jejich vlastností a závažnosti)
  • bez funkční poruchy.

  7. S přihlédnutím k rozvoji komplikací pneumonie existují:

  • nekomplikovaný průběh
  • komplikovaný průběh (pleurisy, absces, bakteriální toxický šok, myokarditida, endokarditida aj.).

  8. Na základě klinických a morfologických znaků se pneumonie rozlišuje:

  • parenchymální (krupózní nebo lobární)
  • fokální (bronchopneumonie, lobulární pneumonie)
  • intersticiální (častěji s mykoplazmatickými lézemi).

  9. Podle závažnosti průběhu zápalu plic se dělí na:

  • mírný stupeň – vyznačuje se mírnou intoxikací (čisté vědomí, tělesná teplota do 38 °C, krevní tlak je normální, tachykardie není více než 90 tepů za minutu), v klidu není dušnost, malé ložisko zánětu se stanoví rentgenově .
  • střední – známky středně těžké intoxikace (čisté vědomí, pocení, těžká slabost, tělesná teplota do 39 °C, mírně snížený krevní tlak, tachykardie asi 100 tepů za minutu), dechová frekvence – do 30 za minutu. v klidu je vyjádřená infiltrace definována radiologicky.
  • těžké – vyznačující se těžkou intoxikací (horečka 39-40°C, zastřené vědomí, adynamie, delirium, tachykardie nad 100 tepů za minutu, kolaps), dušnost až 40 tepů za minutu. v klidu, cyanóza, rozvoj komplikací. Rentgen odhalí rozsáhlou infiltraci.

  Příznaky pneumonie

  Krupózní pneumonie

  Charakterizován akutním nástupem s horečkou nad 39 °C, zimnicí, bolestí na hrudi, dušností, slabostí. Obavy z kašle: nejprve suchý, neproduktivní, pak po dobu 3-4 dnů – s „rezavým“ sputem. Tělesná teplota je neustále vysoká. Při lobární pneumonii trvá horečka, kašel a výtok sputa až 10 dní.

  V těžkých případech krupózní pneumonie se určuje hyperémie kůže a cyanóza nasolabiálního trojúhelníku. Herpetické erupce jsou viditelné na rtech, tvářích, bradě, křídlech nosu. Stav pacienta je vážný. Dýchání je mělké, rychlé, s otokem křídel nosu. Poslechne se krepitus a vlhké malé bublající chrasty. Puls, častý, často arytmický, krevní tlak je snížen, srdeční ozvy jsou tlumené.

  Fokální pneumonie

  Vyznačuje se pozvolným, nenápadným začátkem, častěji po akutních respiračních virových infekcích nebo akutní tracheobronchitidě. Tělesná teplota je febrilní (38-38,5 ° C) s denními výkyvy, kašel je doprovázen výtokem mukopurulentního sputa, pocení, slabost, při dýchání – bolest na hrudi při nádechu a kašli, akrocyanóza. Při fokální konfluentní pneumonii se stav pacienta zhoršuje: objevuje se silná dušnost, cyanóza. Při auskultaci je slyšet těžké dýchání, prodlužuje se výdech, suché malé a střední bublavé chrochty, krepitus nad ohniskem zánětu.

  Komplikace zápalu plic

  Charakteristiky průběhu pneumonie jsou způsobeny závažností, vlastnostmi patogenu a přítomností komplikací. Komplikovaný je průběh pneumonie, doprovázený rozvojem v bronchopulmonálním systému a dalších orgánech zánětlivých a reaktivních procesů způsobených přímo zánětem plic. Průběh a výsledek pneumonie do značné míry závisí na přítomnosti komplikací. Komplikace pneumonie mohou být plicní a mimoplicní.

  Plicní komplikace pneumonie mohou zahrnovat:

  • obstrukční syndrom
  • absces, gangréna plic
  • akutní respirační selhání
  • parapneumonická exsudativní pleurisy.

  Mezi mimoplicní komplikace pneumonie se často vyvíjejí:

  • akutní kardiopulmonální selhání
  • endokarditida, myokarditida
  • meningitida a meningoencefalitida
  • glomerulonefritis
  • infekčně-toxický šok
  • anémie
  • psychóza atd.

  diagnostika

  Při diagnostice pneumonie se řeší několik úkolů najednou: diferenciální diagnostika zánětu s jinými plicními procesy, objasnění etiologie a závažnosti (komplikací) pneumonie. Pneumonie u pacienta by měla být podezřelá na základě symptomatických příznaků: rychlý rozvoj horečky a intoxikace, kašel.

  1. Fyzikální výzkum. Zjišťuje se zhutnění plicní tkáně (na základě poklepové tuposti plicního zvuku a zvýšené bronchofonie), charakteristický auskultační obraz – fokální, vlhký, jemně bublinkový, sonorózní chrochtání nebo krepitus.
  2. Laboratorní diagnostika. Změny v obecném krevním testu u pneumonie jsou charakterizovány leukocytózou z 15 na 30 x 109 / l, bodovým posunem vzorce leukocytů z 6 na 30% a zvýšením ESR na 30-50 mm / h. Při celkovém rozboru moči lze stanovit proteinurii, méně často mikrohematurii. Bakteriologická analýza sputa na pneumonii vám umožňuje identifikovat patogen a určit jeho citlivost na antibiotika.
  3. Radiografie plic.Rentgenové snímky pro pneumonii se obvykle provádějí na začátku onemocnění a po 3-4 týdnech, aby se sledovalo vymizení zánětu a vyloučila se jiná patologie (často bronchogenní rakovina plic). U jakéhokoli typu pneumonie proces často zachycuje spodní laloky plic. Na rentgenových snímcích s pneumonií lze detekovat následující změny: parenchymální (fokální nebo difúzní ztmavnutí různé lokalizace a rozsahu); intersticiální (plicní vzor je zesílen perivaskulární a peribronchiální infiltrací).
  4. Ultrazvuk. Podle echokardiografie a ultrazvuku pleurální dutiny se někdy stanoví pleurální výpotek.

  

  ČT OGK. Oblast pneumonické infiltrace v horním laloku levé plíce.

  Léčba pneumonie

  Pacienti se zápalem plic jsou většinou hospitalizováni na oddělení všeobecného lékařství nebo na pneumologickém oddělení. V období horečky a intoxikace je předepsán klid na lůžku, dostatek teplých nápojů a kalorická strava bohatá na vitamíny. U závažných příznaků respiračního selhání je pacientům s pneumonií předepsána inhalace kyslíku. Hlavní směry terapie:

  • Antibiotická terapie. Hlavní léčbou pneumonie je antibiotická terapie. Antibiotika by měla být předepsána co nejdříve, bez čekání na identifikaci patogenu. Výběr antibiotika provádí lékař, žádná samoléčba není nepřijatelná! Při komunitní pneumonii jsou častěji předepisovány peniciliny (amoxicilin s kyselinou klavulanovou, ampicilin atd.), makrolidy, cefalosporiny. Volba způsobu podání antibiotika je dána závažností průběhu pneumonie. K léčbě nozokomiálních pneumonií se používají peniciliny, cefalosporiny, fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin aj.), karbapenemy, aminoglykosidy. S neznámým patogenem je předepsána kombinovaná antibiotická terapie 2-3 léků. Průběh léčby může trvat od 7-10 do 14 dnů, je možné změnit antibiotikum.
  • Symptomatická terapie. Při pneumonii je indikována detoxikační terapie, imunostimulace, jmenování antipyretických, expektoračních a mukolytických antihistaminik.
  • Fyzioterapie. Po ukončení horečky a intoxikace se režim rozšiřuje a předepisuje se fyzioterapie (elektroforéza s chloridem vápenatým, jodid draselný, hyaluronidáza, UHF, masáž, inhalace) a cvičební terapie ke stimulaci řešení zánětlivého ložiska.

  Léčba pneumonie se provádí až do úplného zotavení pacienta, což je určeno normalizací stavu a pohody, fyzických, radiologických a laboratorních parametrů. Při častém opakovaném zápalu plic stejné lokalizace se rozhoduje o otázce chirurgické intervence.

  Předpověď

  U pneumonie je prognóza určena řadou faktorů: virulence patogenu, věk pacienta, základní onemocnění, imunitní reaktivita a adekvátnost léčby. Komplikované varianty průběhu pneumonie, imunodeficitní stavy, rezistence patogenů na antibiotickou terapii jsou ve vztahu k prognóze nepříznivé. Zvláště nebezpečný je zápal plic u dětí mladších 1 roku, způsobený Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella: jejich úmrtnost je od 10 do 30%.

  S včasnými a adekvátními terapeutickými opatřeními končí pneumonie zotavením. Podle variant změn v plicní tkáni lze pozorovat následující výsledky pneumonie:

  • úplná obnova struktury plicní tkáně – 70%;
  • tvorba oblasti lokální pneumosklerózy – 20%;
  • tvorba lokální karnifikace – 7 %;
  • snížení segmentu nebo podílu na velikosti – 2 %;
  • zvrásnění segmentu nebo podílu – 1 %.

  Prevence

  Opatření k prevenci rozvoje zápalu plic jsou otužování těla, udržení imunity, odstranění faktoru hypotermie, dezinfekce chronických infekčních ložisek nosohltanu, boj proti prachu, přestat kouřit a zneužívání alkoholu. U oslabených pacientů upoutaných na lůžko je pro prevenci pneumonie vhodné provádět respirační a léčebná cvičení, masáže a předepisovat protidestičkové látky (pentoxifylin, heparin).

  1. Komunitní pneumonie u dospělých: praktická doporučení pro diagnostiku, léčbu a prevenci (Manuál pro lékaře) / Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S., Tyurin I.E., S.A. Rachina // Klinická mikrobiologie a antimikrobiální chemoterapie. – 2010 – T. 12, č. 3.

  2. Nozokomiální pneumonie u dospělých / Gelfand B.R. – 2016.

  3. Vnitřní nemoci ve 2 svazcích: učebnice / Ed. Mukhina N.A., Moiseeva V.S., Martynova A.I. — 2010.

  4. Pneumonie: složité a nevyřešené problémy diagnostiky a léčby / Novikov Yu.K. – 2004 – č. 21.