Jaká antihistaminika lze užívat během těhotenství

Pro citaci: Peredková E.V., Sebekina O.V. Vliv těhotenství na průběh alergických onemocnění // Efektivní farmakoterapie. 2019. Sv. 15. č. 37. S. 18–26.

DOI 10.33978/2307-3586-2019-15-37-18-26
Efektivní farmakoterapie. 2019. Vol. 15. č. 37. Alergologie a imunologie

• Anotace
• Článek
• reference
• angličtina

Těhotenství a alergická onemocnění se mohou vzájemně zhoršovat. Avšak dnes, díky úspěchům moderní medicíny, jsou i ženy s vážnou alergickou patologií schopny úspěšně nosit a porodit zdravé dítě.

• KLÍČOVÁ SLOVA: alergická onemocnění, těhotenství, plod, loratadin, desloratadin, cetirizin, levocetirizin

Těhotenství a alergická onemocnění se mohou vzájemně zhoršovat. Avšak dnes, díky úspěchům moderní medicíny, jsou i ženy s vážnou alergickou patologií schopny úspěšně nosit a porodit zdravé dítě.

Navzdory skutečnosti, že těhotenství je fyziologický stav, změny s ním spojené v té či oné míře ovlivňují všechny orgány a systémy těla. Riziko komplikací u těhotné ženy trpící alergickým onemocněním a plodu je vyšší než u zdravé těhotné ženy. Léčba během těhotenství není snadný úkol. Lékař musí odpovědět na několik otázek:

• Je možné mít úspěšný výsledek těhotenství, pokud máte již existující onemocnění?
• Jak těhotenství ovlivní průběh nemoci?
• Je možné předepsat potřebné léky a jak jejich užívání ovlivní průběh těhotenství a stav plodu?

Farmakologické účinky léků na matku a plod mohou být různé. Některé léky mají opožděné nežádoucí účinky na embryo [1].

Placentární bariéra chrání plod. V důsledku toho se některé látky dostávají do těla matky, zatímco jiné jsou zadržovány nebo se dostávají do těla plodu po biochemickém zpracování. Žádný lék, ani při lokální aplikaci, není pro plod absolutně bezpečný [1].

Fetoplacentární komplex je kombinací dvou nezávislých organismů, mezi nimiž dochází k interakci přes placentu. Placenta zajišťuje výměnu plynů a plní metabolické, trofické, endokrinní, vylučovací a bariérové ​​funkce [1].

Vlastnosti průběhu alergických onemocnění během těhotenství

Alergická patologie představuje v posledních desetiletích nejen medicínský, ale i společenský problém. Počet alergických onemocnění roste téměř exponenciálně [2]. V současné době má více než 20 % těhotných žen alergickou patologii.

Změny ve fungování neuroendokrinního systému během těhotenství ovlivňují průběh alergického onemocnění. Alergické onemocnění zase vlivem změn ve fungování imunitního systému ovlivňuje průběh těhotenství. V těhotenství se zvyšuje aktivita Th2 lymfocytů, aktivuje se humorální vazba imunity, buněčná vazba je potlačena a hladina pohlavních hormonů se mění. Průběh onemocnění matky mohou ovlivnit fetální antigeny. Zvyšuje se obsah Th-17, klesá hladina T-regulačních buněk. U špatně kontrolovaného bronchiálního astmatu (BA) nelze vyloučit zvýšení hladin gama interferonu a interleukinu 4 [3].

Fyziologické charakteristiky těhotenství ovlivňují i ​​průběh alergického onemocnění. Hovoříme o takových rysech, jako je zploštění bránice, horizontální poloha srdce, zvětšení příčné velikosti hrudníku, určité zvýšení nitrohrudního tlaku, výskyt nebo zesílení gastroezofageálního refluxu. Zvýšení velikosti dělohy vede ke snížení vertikálních rozměrů hrudníku. Kromě toho během těhotenství dochází k následujícímu:

• zvýšení potřeby kyslíku, dechový objem, minutová ventilace, alveolární ventilace, snížení exspiračního rezervního objemu. Zbytkový objem plic se blíží funkční reziduální kapacitě. Indikátory průchodnosti průdušek (usilovaný výdechový objem v první sekundě a maximální výdechový průtok) se během těhotenství nemění [1];
• změna endokrinního stavu;
• zvýšená bronchiální reaktivita;
• zvýšená permeabilita plicních kapilár;
• dopad dodatečného stresu na tělo [4].

Jak těhotenství ovlivňuje průběh alergické patologie

První možnost: Těhotenství neovlivňuje průběh alergického onemocnění. Pacient pokračuje v léčbě a je sledován lékařem.

Druhá možnost: Během těhotenství přechází onemocnění do remise, je však nutné pozorování a v případě potřeby adekvátní léčba.

Možnost tři: Během těhotenství se alergická onemocnění zhoršují a někdy se zhoršují. To vyžaduje okamžitý zásah lékaře: předepsání adekvátní terapie nebo úprava již prováděné léčby, hospitalizace v případě potřeby a další pečlivé sledování alergologem-imunologem a porodníkem-gynekologem.

V současné době je celosvětově zaznamenáván pokles zdravotního stavu žen ve fertilním věku a prodlužování věku prvorodiček [1]. Během těhotenství je možný projev patologie, někdy je potřeba užívat léky v nepřítomnosti chronického onemocnění. Prevence projevů alergických onemocnění nebo jejich exacerbací by měla být prováděna před těhotenstvím, během těhotenství a během porodu. Je důležité přijmout opatření k odstranění alergenů a spouštěčů. V některých případech je nutné dodržovat eliminační nebo hypoalergenní dietu a vysadit léky, které mohou negativně ovlivnit průběh těhotenství a vývoj plodu.

Pokud je to indikováno, před těhotenstvím se provádí alergické vyšetření. Po ověření diagnózy je důležité zvolit adekvátní základní terapii, která zajistí kontrolu alergického onemocnění a zabrání exacerbacím. Léčba souběžné patologie a sanitace ložisek infekce jsou povinné. Byla prokázána souvislost mezi kouřením a nepříznivými výsledky těhotenství (předčasný porod, nízká porodní hmotnost, syndrom náhlého úmrtí kojence, nedonošenost). Žena by proto při plánování těhotenství neměla jen snížit počet vykouřených cigaret, ale zlozvyku se zcela zbavit [5].

Alergická onemocnění během těhotenství: vlastnosti průběhu a léčby

Nosní příznaky u těhotných žen vyžadují objasnění důvodů jejich výskytu.

Rýma u těhotných žen. Hlavním příznakem je ucpaný nos bez známek infekce dýchacích cest nebo alergického zánětu. Nejčastěji se pozoruje během šesti týdnů těhotenství a ne více než dva týdny po porodu [6]. Hlavní příznaky: poruchy dýchání nosem, dysosmie, rinorea, možné krvácení z nosu, ucpané uši, suchá nosní sliznice, parestézie, bolest v krku, suchý kašel, poruchy spánku, astenie.

Existující hypotézy spojují vznik rýmy u těhotných žen se zvýšenou hladinou progesteronu a estrogenu, což v konečném důsledku vede k hypersekreci a otoku nosní sliznice [6, 7]. Diagnostika je založena na analýze obtíží, anamnéze a objektivních datech, včetně výsledků přední rinoskopie, někdy i mikrorinoendoskopie, rinomanometrie [7].

Těhotné ženy jsou náchylné k virovým a bakteriálním infekcím. V těhotenství ženy trpí sinusitidou šestkrát častěji než v jiných obdobích života [6, 7]. Léčbu hormonální rýmy těhotných žen a různých infekčních komplikací tradičně provádějí otolaryngologové.

Alergická rýma (AR) – další důvod pro výskyt nosních příznaků u těhotné ženy. AR je zánětlivé onemocnění založené na alergické reakci v nosní sliznici v reakci na expozici alergenům z okolního prostředí. Příčinou AR jsou exoalergeny: pyl, alergeny roztočů domácího prachu, epidermální, plísňové, někdy léčivé a potravinové.

AR se často kombinuje s bronchiálním astmatem, akutní nebo chronickou rinosinusitidou a zánětem středního ucha. AR se vyskytuje u 20–30 % těhotných žen a může komplikovat průběh těhotenství [7, 8]. Endokrinní změny mohou ovlivnit závažnost AR a stupeň nosní obstrukce [8]. U těhotných žen se AR zpravidla vyskytuje v těžší formě a je charakterizován téměř neustálým výtokem z nosu, ucpaným nosem, nespavostí, častými epizodami kýchání, slzením, hyperémií skléry, svěděním v nose, svěděním očí a oční víčka, fotofobie, snížený čich, bolest hlavy [9] .

V těhotenství diferenciální diagnostika vyžaduje alergickou rýmu, hormonální rýmu, infekční rýmu a rýmu vyvolanou léky.

Obvykle je diagnóza ověřena společným úsilím otolaryngologa a alergologa. K potvrzení alergické povahy rýmy se provádí specifická diagnostika, která kromě rozboru anamnézy zahrnuje kožní testy, v některých případech i provokativní testy. Během těhotenských testů in vivo by se nemělo provádět. Dostupné laboratorní testy mohou odhalit přítomnost specifických IgE protilátek proti suspektním alergenům.

Léčba alergické rýmy

Léčebný režim AR tradičně zahrnuje eliminaci příčinného alergenu, alergen-specifickou imunoterapii (ASIT), farmakoterapii a edukaci pacienta.

Při jakýchkoli projevech alergie jsou nutná eliminační opatření. V některých případech eliminace kontaktu s alergenem (vyhýbání se kontaktu se zvířetem, stěhování z domu, kde se plíseň vyskytuje) postupně vede k úplné úlevě nebo snížení intenzity příznaků. Taková opatření mohou pomoci snížit množství lékové terapie, což je zvláště důležité během těhotenství.

Během těhotenství a kojení můžete používat přípravky, které mají bariérovou funkci. Nazaval je jemně rozptýlený celulózový prášek, který vytváří v nosní dutině ochranný gelovitý film, který zabraňuje pronikání alergenů. Lék obnovuje mukociliární clearance a normalizuje řasinkový epitel. Prevalin je přípravek složený z inertních složek (oleje, emulgátory), které vytvářejí ochrannou bariéru v nosní dutině. Existují také mikrorespirátory, které se umisťují do nosních cest a zabraňují kontaktu sliznice s exoalergeny. Použití čističek vzduchu, antialergických potahů na lůžkoviny a odstranění „lapačů“ z bytu může snížit hladinu alergenů v domácnosti.

Je nesmírně důležité eliminovat expozici spouštěcím faktorům (aktivní a pasivní kouření, infekční agens atd.). Gastroezofageální reflux, který se často vyskytuje ve třetím trimestru těhotenství, může přispět k manifestaci příznaků rýmy a bronchiálního astmatu nebo ke zvýšení příznaků.

Alergenová specifická imunoterapie

Bylo prokázáno, že ASIT s respiračními alergeny umožňuje kontrolovat symptomy a předcházet exacerbaci alergií [10].

V současné době neexistují spolehlivé informace o teratogenních účincích ASIT [11, 12]. Retrospektivní studie potvrdily bezpečnost ASIT během gravidity, nebyl zaznamenán nárůst výskytu komplikací u těhotných žen s ASIT [13–16]. Nelze však vyloučit možnost rozvoje těžkých anafylaktických reakcí, které jsou nebezpečné spontánním potratem, předčasným porodem a úmrtím těhotné ženy [14].

ASIT není předepisován během těhotenství. Při otěhotnění ve fázi udržovací terapie alergeny lékař zhodnotí možný přínos ASIT a na základě celkového stavu pacientky a jejího souhlasu rozhodne, zda v léčbě pokračovat [11]. Léčba je přísně individuální, těhotná žena navštěvuje alergologa častěji než před těhotenstvím.

ASIT se při kojení neprovádí. V současné době nejsou k dispozici žádné klinické údaje o použití ASIT během laktace. Otázky související s užíváním ASIT během těhotenství a kojení vyžadují další studium.

Farmakoterapie

Hlavním pravidlem pro užívání léků v těhotenství je udržení optimální rovnováhy mezi přínosem jeho užívání a rizikem rozvoje nežádoucích účinků na plod. Úplné informace o bezpečnosti léků však nejsou vždy dostupné [17, 18].

Většina léků prochází placentou a má potenciál způsobit farmakologické účinky na plod. Množství léčiva, které pronikne placentou, závisí na jeho terapeutické dávce, frekvenci podávání a způsobu podávání. Je zřejmé, že těhotným ženám s AR by měly být přednostně předepisovány léky s nízkou celkovou biologickou dostupností a měly by být užívány endonazálně. Léky jsou předepisovány, když očekávaný přínos převáží potenciální riziko.

Pro indikaci potenciální nebezpečnosti léku pro plod se používají klasifikace kategorií rizik v těhotenství. První klasifikace FASS byla zavedena ve Švédsku, po ní následovala klasifikace amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Později byla na tomto základě vyvinuta australská klasifikace ADEC. Mezi klasifikacemi existují určité neshody, například v definici kategorií, poměru teratogenity, fetotoxicity a postnatálních komplikací. Nejpoužívanější klasifikací je klasifikace FDA. V současnosti prochází výraznými změnami. Chcete-li objasnit možnost použití léku u těhotných žen, měli byste se podívat na pokyny k jeho použití.

V případě AR u těhotných lze dle indikací použít antihistaminika (AHP), intranazální glukokortikosteroidy (InGCS), kromony, antileukotrieny a s velkou opatrností i lokální dekongestanty.

Antihistaminika

Tato skupina léků se používá u AR jakékoli závažnosti. Výsledky řady pozorování užívání antihypertenziv v I. trimestru neodhalily souvislost mezi jejich užíváním a výskytem vrozených vývojových vad u dětí [8, 19]. Byla prokázána absence teratogenního rizika AGP [19]. Loratadin a cetirizin jsou bezpečné pro použití v těhotenství a jejich užívání není spojeno s rizikem závažných vrozených vad [20]. Metaanalýza deseti studií nezjistila žádné závažné malformace nebo jiné nežádoucí účinky na plod u žen užívajících AG ve srovnání s kontrolní skupinou [21]. AGP se však používá až od druhého trimestru, v případech krajní nutnosti, kdy očekávaný přínos pro těhotnou ženu převáží riziko pro plod. Při výběru léků jsou preferovány antihistaminika druhé generace loratadin, desloratadin, cetirizin, levocetirizin.

kromoni

Kromoglykát sodný má krátký poločas a nízkou biologickou dostupnost (po intranazálním podání se do systémové cirkulace dostane méně než 7 % dávky). Malé množství léčiva přechází do mateřského mléka. To je nutné vzít v úvahu při předepisování léčby během laktace [22]. Kromony se vyznačují nízkou účinností, jejich použití je opodstatněné pouze u lehkých forem AR.

Intranazální glukokortikosteroidy

Výsledky studií o použití InGCS během gestace neprokázaly souvislost mezi jejich použitím a vznikem vrozených vad [23]. Nová generace IGCS se vyznačuje minimální biologickou dostupností (

2. Gushchin I.S., Kurbacheva O.M. Alergie a alergen-specifická imunoterapie. M.: Farmarus Print Media, 2010.

Jedná se o abnormální hyperimunitní reakci těla na látky, které jsou pro zdravého člověka neškodné: prach, pyl, zvířecí chlupy, plísňové alergeny, potravinové alergeny. V reakci na ně se začnou tvořit specifické antialergické protilátky. Tyto protilátky při interakci s alergenem spouštějí kaskádu reakcí, které vedou k uvolnění různých zánětlivých mediátorů. Jedním z nich je histamin: ten způsobuje takové nepříjemné příznaky, jako je kýchání, svědění očních víček, slzení, kožní projevy, záchvaty ztíženého dýchání a anafylaktický šok.

Druhy alergií:

• respirační, u kterých je postižen především dýchací systém: alergická rýma, bronchiální astma;

Jak se alergie chová v těhotenství?

Samotné těhotenství nemůže vyvolat rozvoj alergií. Stává se, že právě v této době dochází k projevu – tedy k první epizodě reakce na něco. Ale to je náhoda v načasování a ne důsledek těhotenství.

Další věcí je existující alergie. V těhotenství dochází k výrazným hormonálním změnám, což vede k přeměně alergických onemocnění. Existují tři možné scénáře. Prvním je udržení reakcí na stejné úrovni jako před těhotenstvím. Druhým je remise onemocnění. Třetí je exacerbace alergií. Tyto varianty se vyskytují s přibližně stejnou frekvencí.

Co lze udělat pro prevenci, pokud žena plánuje těhotenství?

Při podezření na alergii je vhodné absolvovat vyšetření u alergologa. Velká část pacientů není plně vyšetřena, protože lidé s minimálními příznaky alergie raději užívají tradiční antihistaminika a neznají jejich spektrum senzibilizace. Jinými slovy, nevědí, na jaké konkrétní látky jsou citlivé. Zatímco hlavní léčbou alergií je identifikace původce alergenu a omezení kontaktu s ním. Před plánováním těhotenství můžete provést kožní alergické testy, provést krevní test a podstoupit molekulární diagnostiku alergie, abyste předpověděli účinnost terapie.

Nejsou alergie!

1. Těhotenská rýma. Ucpaný nos je způsoben hormonálními změnami a obvykle sám odezní do dvou týdnů po porodu. Podívejte se na video o tom zde.

2. Různé dermatózy. Vyskytují se na pozadí narušení produkce žlučových kyselin a mohou se projevit jako svědění kůže. Alergolog může pomoci odlišit tento stav od skutečné alergie.

O VLIVU ALERGIE NA PLODU
Může alergie ublížit miminku v děloze?

Alergie je onemocnění, které snižuje kvalitu života absolutně každého člověka. Silné ucpání nosu může narušovat spánek. Zvětšením dělohy dochází ke zploštění bránice, k poruše funkce zevního dýchání, objevuje se dušnost. V důsledku toho se příznaky bronchiálního astmatu zesilují a dýchání se stává obtížné. To může vést k hypoxii matky a plodu.

Existuje názor: pokud má matka během těhotenství alergii, bude ji mít i dítě. Je to pravda?

Ne, antialergické protilátky (imunoglobulin třídy E) nepronikají do placenty kvůli jejich velké velikosti. Musíme ale pochopit, že hlavní roli v rozvoji onemocnění hraje genetická predispozice. Trpí-li alergií jeden z rodičů, je šance, že jimi dítě onemocní, 20–40 %. Pokud jsou zapojeni oba rodiče, pravděpodobnost je již 60-80%.

Olga Aleksejevna Mukhina

alergolog ve Městském vědeckém a praktickém centru alergologie a imunologie, Městská klinická nemocnice č. 52

O DIAGNOSTICE A LÉČBĚ
Jak se diagnostikuje alergie u těhotných žen?

Kožní testy neděláme, protože jsou v těhotenství a při kojení kontraindikovány. Alternativní metodou je krevní test na specifické antialergické imunoglobuliny třídy E na různé třídy alergenů: domácí, dermální, potravinářské a plísňové.

Řekněme, že byla identifikována třída alergenů. co bude dál?

Pacienti dostávají doporučení na eliminaci alergenů, tedy snížení dopadu nepříznivých spouštěčů. Zde je důležité pamatovat na zkřížené potravinové alergie. A to tehdy, když máte alergii na pyl, ale podobnou reakci jako například na hrušky.

Co dělat, když se alergie během těhotenství zhorší?

Není třeba snášet a trpět. Vyplatí se navštívit svého ošetřujícího alergologa, protože ne všechna antihistaminika jsou v té či oné fázi těhotenství povolena. V I. trimestru dáváme přednost lokálním lékům, které se nevstřebávají do systémového krevního řečiště. Ve druhém a třetím případě mohou být použity perorální léky.

Co dělat, když se jarní senná rýma ve druhém a třetím trimestru zhorší?

Protože neexistují žádné studie léků na těhotných ženách, všechny léky, které předepisujeme, mají rovnováhu mezi přínosem a rizikem. Vždy říkají: „Používejte opatrně během těhotenství.“ Během 2. a 3. trimestru jsou povolena některá perorální antihistaminika, nosní spreje a oční kapky. Je možné použít bariérové ​​produkty na bázi mikrocelulózy, které se aplikují před odchodem ven. A naprosto rozumná doporučení, která dáváme všem našim pacientům se sennou rýmou: omezte kontakt s alergenem, snažte se trávit méně času venku, používejte filtry k čištění vzduchu doma i v autě, po pobytu venku se svlékněte, česejte se vlasy navlhčeným hřebenem nebo se plně osprchovat – to znamená Je nutné smýt co nejvíce pylu, aby se nerozšířil dále po celém domě.

Jak anafylaktickému šoku předejít a co dělat, když se to stane těhotné ženě?

Anafylaktický šok je systémová alergická reakce, která je doprovázena poklesem krevního tlaku, rozvojem bronchospasmu, možnou ztrátou vědomí, průjmem a zvracením. Jedná se o život ohrožující stav. Každá minuta se počítá, proto je nejdůležitější včas vyhledat lékařskou pomoc. V případě těhotných žen hrozí předčasný porod a abrupce placenty. Léčba anafylaktického šoku se provádí pouze v pohotovostním a nemocničním prostředí. Naštěstí to není běžný příběh. Neexistuje taková závislost, že by u alergiků byla větší pravděpodobnost anafylaktického šoku, u jiných méně. Všichni máme nějaké riziko – například dostaneme reakci na dříve neznámou drogu.

Olga Aleksejevna Mukhina

alergolog ve Městském vědeckém a praktickém centru alergologie a imunologie, Městská klinická nemocnice č. 52