Jak se přenáší a léčí lidský papilomavirus?

(špičaté bradavice; genitální bradavice; pohlavní bradavice; anogenitální bradavice)

Autoři: Sheldon R. Morris, MD, MPH, University of California San Diego
Revidováno/revidováno Jan. 2023

Lidský papilomavirus (HPV) infikuje epiteliální buňky. Většina z > 100 podtypů infikuje kožní epitel a způsobuje kožní bradavice ; Některé typy infikují epitel sliznic a způsobují anogenitální bradavice . Kožní nebo anogenitální bradavice jsou diagnostikovány na základě klinického obrazu a obvykle se léčí lokálními léky nebo cytodestruktivními metodami. Genitální bradavice mohou přetrvávat a široce se šířit u pacientů se sníženou buněčnou imunitou (např. v důsledku těhotenství nebo infekce HIV). Některé typy, které infikují slizniční epitel, mohou vést k anogenitální nebo orofaryngeální rakovina . Pap testy a/nebo HPV testy se doporučují ke screeningu rakoviny děložního čípku a rakoviny konečníku u vysoce rizikových pacientek. Nyní jsou k dispozici vakcíny na ochranu proti mnoha kmenům HPV, které mohou způsobit genitální bradavice a rakovinu.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Prevence |
• Základy |
• Další informace |

HPV je nejčastější sexuálně přenosná infekce (STI). HPV je tak běžné, že 80 % sexuálně aktivních neočkovaných lidí se tímto virem v určité fázi svého života nakazí ( 1 ). Ve Spojených státech se každý rok nakazí HPV přibližně 14 milionů lidí; Než byla vakcína proti HPV k dispozici, vyhledalo péči o genitální bradavice způsobené HPV ročně přibližně 340 000 až 360 000 pacientů.

Většina infekcí HPV spontánně odezní během 1 až 2 let, ale některé se stávají chronickými.

Obecné referenční materiály

1. 1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí: Lidský papilomavirus (HPV). Od 6. července 2022.

Etiologie HPV infekce

Existuje více než 100 známých typů lidského papilomaviru. Některé ovlivňují kožní epitel a způsobují známé kožní papilomy. Některé viry primárně postihují sliznici anogenitální oblasti a také orofaryngeální a laryngeální oblasti.

Mezi důležité projevy anogenitálního lidského papilomaviru patří

• Genitální bradavice (condyloma acuminata)
• Intraepiteliální neoplazie a karcinom děložního čípku, vulvy, pochvy, konečníku nebo penisu
• Rakovina hrtanu a orofaryngu
• Bowenoidní papulóza

Některé důkazy naznačují, že HPV hraje roli v patogenezi některých typů rakoviny močového měchýře.

Condyloma acuminata jsou benigní anogenitální bradavice nejčastěji způsobené lidským papilomavirem typu 6 a 11, jako jsou bradavice hrtanu a orofaryngu. Intraepiteliální neoplazie a karcinom nízkého a vysokého stupně mohou být způsobeny HPV.

Téměř všechny případy rakoviny děložního čípku jsou způsobeny HPV; Asi 70 % je způsobeno typy 16 a 18 a většina zbytku je způsobena typy 31, 33, 45, 52 a 58 ( 1 ). Typy HPV, které primárně postihují anogenitální oblast, mohou být přeneseny do orofaryngu orogenitálním kontaktem; Typ 16 je příčinou mnoha případů rakoviny orofaryngu. HPV typy 16 a 18 mohou také způsobit rakovinu v jiných oblastech, včetně vulvy, vagíny, konečníku a penisu.

Zdravý rozum a preventivní opatření

HPV se přenáší z lézí kontaktem s kůží nebo sliznicí. Typy, které postihují anogenitální oblast, jsou obvykle přenášeny sexuálně prostřednictvím vaginálního nebo análního styku, ale je také možný digitální, orální a nepenetrativní genitální kontakt.

Genitální bradavice jsou častější u pacientů s oslabenou imunitou. Rychlost růstu se liší, ale těhotenství, imunosuprese nebo macerace kůže mohou růst a šíření bradavic urychlit.

Referenční materiály

1. 1. Serrano B, Alemany L, Tous S, et al: Potenciální dopad devítivalentní vakcíny na onemocnění děložního čípku související s lidským papilomavirem. Infekční agens Rakovina 7(1):38, 2012. doi:10.1186/1750-9378-7-38

Příznaky a příznaky HPV infekce

Bradavice způsobené HPV se objevují po inkubační době 1–6 měsíců.

Viditelné anogenitální bradavice jsou obvykle měkké, vlhké, malé růžové nebo šedé polypy (vyvýšené léze), které

• Může se zvětšit
• Mohou degenerovat do bradavic na stopce
• Mít drsný povrch
• Může tvořit shluky

Bradavice jsou obvykle asymptomatické, ale někteří pacienti pociťují svědění, pálení nebo nepohodlí.

U mužů bradavice obvykle rostou pod předkožkou, na koronálním žlábku, v oblasti močové trubice a na dříku penisu. Mohou se objevit kolem řitního otvoru a v konečníku, zejména u mužů, kteří mají sex s jinými muži.

U žen se bradavice obvykle objevují na vulvě, poševní stěně, děložním čípku a hrázi; Postižena může být také močová trubice a anální oblast.

Lidský papilomavirus typu 16 a 18 obvykle způsobuje endocervikální nebo anální intraepiteliální léze, které je obtížné klinicky vidět a diagnostikovat.

Obrázky genitálních bradavic
genitální bradavice

Tato fotografie ukazuje měkké růžové genitální bradavice na dříku penisu.

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (na koronálním sulku)

Tato fotografie ukazuje růžové, vystouplé genitální bradavice (šipky) na koronárním sulku penisu.

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (na hlavě penisu)

Tato fotografie ukazuje typické drsné, stopkaté genitální bradavice umístěné na hlavě penisu.

. Přečtěte si více

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (u mužů)

Obrázek s laskavým svolením Dr. MF Rein prostřednictvím Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Genitální bradavice (na vulvě)

Genitální bradavice na vulvě mohou být vystouplé, světlé barvy, s drsným, nerovným povrchem.

Obrázek s laskavým svolením Joe Millar prostřednictvím knihovny Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Tato fotografie ukazuje měkké růžové genitální bradavice na dříku penisu.

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (na koronálním sulku)

Tato fotografie ukazuje růžové, vystouplé genitální bradavice (šipky) na koronárním sulku penisu.

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (na hlavě penisu)

Tato fotografie ukazuje typické drsné, stopkaté genitální bradavice umístěné na hlavě penisu.

. Přečtěte si více

© Springer Science+Business Media

Genitální bradavice (u mužů)

Obrázek s laskavým svolením Dr. MF Rein prostřednictvím Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Genitální bradavice (na vulvě)

Genitální bradavice na vulvě mohou být vystouplé, světlé barvy, s drsným, nerovným povrchem.

Obrázek s laskavým svolením Joe Millar prostřednictvím knihovny Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Diagnostika HPV infekce

• Objektivní vyšetření
• HPV test
• Cytologické vyšetření výtoku z cervikálního kanálu a někdy i z konečníku (Pap test)
• Někdy kolposkopie a/nebo anoskopie

Genitální bradavice jsou obvykle diagnostikovány vizuálním vyšetřením. Jejich vzhled se obvykle liší od širokých kondylomů sekundární syfilis (pro které je typický plochý vrchol) a od karcinomů. Sérologické testy na syfilis (STS) by však měly být provedeny zpočátku a o 3 měsíce později. K vyloučení karcinomu může být zapotřebí biopsie atypických, krvácejících, ulcerujících nebo přetrvávajících bradavic.

Cervikální a anální intraepiteliální léze lze zobrazit pouze kolposkopií a anoskopií. Aplikace 3–5% roztoku kyseliny octové po dobu několika minut před kolposkopií činí léze bělejšími a zlepšuje vizualizaci a diagnostiku malých lézí. Screening rakoviny děložního čípku je diskutován na jiném místě této příručky.

V prostředí s omezenými zdroji bez přístupu k rutinním Pap testům nebo kolposkopii zahrnuje screening a hodnocení rakoviny děložního čípku HPV testování a/nebo vizuální kontrolu pomocí kyseliny octové nebo Lugolova roztoku (1, 2).

Testy amplifikace nukleových kyselin (NAAT) se používají k detekci onkogenních subtypů HPV během rutinního screeningu rakoviny děložního čípku u žen. Počáteční testy obvykle odhalí kterýkoli z 13 vysoce rizikových podtypů. K identifikaci subtypů s nejvyšším onkogenním rizikem, obvykle 16, 18 nebo 45, lze provést následné testování genotypu HPV. V současné době neexistují žádné testy HPV pro muže pro klinické použití.

Během rutinních ústních vyšetření by měli lékaři zkontrolovat, zda se v ústech nevyskytují maligní léze, které by potenciálně způsobil HPV.

Diagnostické reference

1. 1. Světová zdravotnická organizace (WHO): Testy amplifikace nukleové kyseliny (NAAT) lidského papilomaviru (HPV) pro screening cervikálních předrakovinných lézí a prevenci rakoviny děložního čípku; stručný přehled politiky; 16. března 2022
2. 2. Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny: Praktický průvodce vizuálním screeningem cervikální neoplazie; Anatomický a patologický základ vizuální kontroly kyselinou octovou (VIA) a Lugolovým jódem (VILI). Technická publikace IARC č. 41 , 2003. ISBN 92 832 2423 X

Léčba infekce HPV

• Cytodestruktivní terapie nebo excize (např. s žíravinou, kryoterapií, elektrokauterizací, laserem nebo chirurgickou excizí)
• Lokální léčba (např. antimitotiky, žíravinami nebo induktory interferonu)

Žádná léčba anogenitálních bradavic není absolutně uspokojivá, relapsy jsou časté a vyžadují opakovanou léčbu. U imunokompetentních pacientů mohou genitální bradavice vymizet bez léčby. U pacientů s oslabeným imunitním systémem mohou bradavice hůře reagovat na léčbu.

Protože žádná jednotlivá léčebná metoda není při léčbě anogenitálních bradavic účinnější než jiné, je třeba vzít v úvahu další úvahy, především velikost bradavic, jejich počet a umístění, stejně jako preference pacienta, náklady na léčbu, pohodlí, strana účinky a zkušenosti praktického lékaře (viz. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí [CDC] 2021 Pokyny pro léčbu sexuálně přenosných infekcí: Anogenitální bradavice.

genitální bradavice lze léčit

• Kaustická soda
• Topické přípravky
• Kryoterapie
• Elektrokoagulace
• Laser
• Chirurgické odstranění

V závislosti na velikosti a počtu odstraňovaných bradavic se používá lokální nebo celkové anestetikum. Rozsáhlé vulvovaginální bradavice mohou vyžadovat laserovou ablaci. Odstranění genitálních bradavic pomocí resektoskopu může být nejúčinnější léčbou; Používá se celková anestetika.

Široce se používají lokální antimitotika (např. podofylotoxin, podofylin, 5-fluorouracil), žíraviny (např. kyselina trichloroctová), induktory interferonu (např. imichimod) a sinekatechiny (rostlinný produkt s neznámým mechanismem účinku). Jsou široce používány, ale obvykle vyžadují opakované aplikace po dobu týdnů nebo měsíců a jsou často neúčinné. Před aplikací lokální léčby by měla být okolní tkáň chráněna vazelínou. Pacienti by měli být upozorněni, že oblast může být po léčbě bolavá.

Interferon alfa (např. interferon alfa-2b, interferon alfa-n3), aplikovaný lokálně nebo intramuskulárně, odstraňuje vzdorující kožní a genitální léze, ale optimální podávání a dlouhodobé účinky nejsou jasné. Navíc u některých pacientů s bowenoidní papulózou genitálií (způsobenou lidským papilomavirem typu 16) léze po léčbě interferonem alfa zpočátku mizí, ale znovu se objevují jako invazivní rakoviny.

Odstraněním vlhké spodní strany předkožky může obřízka zabránit opakování u mužů, kteří dříve zákrok nepodstoupili.

Pravidelní sexuální partneři lidí s genitálními bradavicemi by měli být vyšetřeni a v případě infekce léčeni.

na léze uvnitř močové trubice Thiotepa (alkylační látka) injikovaná do močové trubice je účinná při léčbě onemocnění kanálků. U mužů jsou aplikace 5-fluorouracilu 2 nebo 3krát denně velmi účinné u uretrálních lézí, ale zřídka způsobují otoky vedoucí k zablokování močení. Intrauretrální léze jsou obvykle sledovány urologem.

Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) se sleduje excizní biopsií.

Vulvální a vaginální intraepiteliální neoplazie se léčí chirurgicky.

Sexuální partneři pacientů s cervikální intraepiteliální neoplazií nebo karcinomem a také pacienti s bowenoidní papulózou by měli být konzultováni a pravidelně vyšetřováni na léze související s HPV. Podobný přístup lze použít u lidského papilomaviru v konečníku.

Léčba rakoviny vyvolané HPV je diskutována v jiné části GUIDELINES

Prevence infekce HPV

9valentní vakcína и kvadrivalentní vakcína chrání proti 2 typům lidského papilomaviru (typy 6 a 11), které způsobují > 90 % viditelných genitálních bradavic. Tyto vakcíny také chrání proti dvěma typům HPV (typy 16 a 18), které způsobují většinu případů rakoviny děložního čípku. 9valentní vakcína také chrání před dalšími typy HPV (typy 31, 33, 45, 52 a 58), které způsobují asi 15 % případů rakoviny děložního čípku. Bivalentní vakcína Chrání pouze před typy 16 a 18.

Ve Spojených státech je dostupná pouze 9valentní vakcína.

Níže jsou uvedena aktuální doporučení Poradního výboru pro imunizační postupy (ACIP) Centra pro kontrolu a prevenci nemocí:

Pro ženy i muže do 26 let Očkování proti HPV se doporučuje ve věku 11 nebo 12 let (může začít ve věku 9 let) a pro dříve neočkované nebo nedoočkované pacienty ve věku 26 let.

Pro dospělé ve věku 27 až 45 let: Lékaři by měli spolupracovat s pacienty, aby rozhodli, zda je očkování nezbytné.

Vzhledem k tomu, že HPV se může přenášet kontaktem kůže na kůži, kondomy zcela nechrání před infekcí.

Základy

• Anogenitální bradavice jsou způsobeny lidským papilomavirem (HPV), nejčastěji typu 6 a 11.
• HPV typy 16 a 18 způsobují asi 70 % rakoviny děložního čípku a mohou způsobit rakovinu v jiných oblastech, včetně vulvy, pochvy, penisu, konečníku a orofaryngu.
• Bradavice jsou diagnostikovány vyšetřením; K detekci rakoviny děložního čípku je k dispozici HPV testování.
• Léčba bradavic se provádí pomocí cytodestrukce, lokálních léků nebo chirurgického odstranění.
• Léčba cervikální, vaginální, vulvální nebo anální intraepiteliální neoplazie spočívá v ablaci nebo excizi nebo je řízena pečlivým pozorováním.
• Očkování proti HPV se doporučuje dětem a mladým dospělým.

doplňující informace

Níže jsou uvedeny zdroje v anglickém jazyce, které mohou být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah těchto zdrojů.

1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí: Pokyny pro léčbu pohlavně přenosných infekcí do roku 2021: Anogenitální bradavice: Zdroj klinických pokynů zdůrazňujících léčbu pohlavně přenosných chorob a diskutujících o strategiích prevence a diagnostických doporučeních
2. Očkování dospělých proti lidskému papilomaviru: Aktualizovaná doporučení Poradního výboru pro imunizační postupy, srpen 2019

HPV (lidský papilomavirus) u žen je běžná infekce, která postihuje sliznice a kůži. Je nebezpečný, protože může „žít“ v těle po dlouhou dobu, aniž by vykazoval jakékoli příznaky. Příznaky patologie jsou patrné pouze při oslabení imunity. Pro ženy je HPV nebezpečný, protože může způsobit rozvoj rakoviny pochvy a děložního čípku.

Příčiny

Lidský papilomavirus se přenáší následujícími způsoby:

• sexuální (orálně-genitální, genitální a anální)
• kontakt-domácnost (při používání stejných osobních věcí, při dotyku atd.)

Je také možné, že se virus přenese z matky na dítě během porodu.

Faktory, které přispívají k infekci a manifestaci příznaků onemocnění, jsou:

• raná sexuální aktivita a více sexuálních partnerů
• nedodržování základních hygienických pravidel
• špatné návyky (kouření a zneužívání alkoholu)
• předčasná návštěva gynekologa
• oslabená imunita
• zdůrazňuje
• užívání hormonálních léků
• poranění sliznic a kůže
• těhotenství
• potraty a potraty
• cervikální dysplazie atd.

Infikovaná osoba často trpí vnějšími projevy viru. S rozvojem patologie se na kůži objevují nevzhledné výrůstky různých typů.

Důkaz

Když se HPV vyvine u žen, dochází k následujícímu:

• Špičaté kondylomy. Tyto novotvary se objevují především v oblasti genitálií a patří k nejnebezpečnějším. Kondylomy jsou světle růžové (masové barvy) a papilárního tvaru. Časem mohou degenerovat do zhoubných nádorů.
• Ploché bradavice. Tyto výrůstky jsou relativně bezpečné a benigní. Tvoří se především na obličeji, rukou a holeních, jsou malé velikosti a mají kulatý tvar. Ploché bradavice se nevyvinou do rakovinných nádorů.
• Bowenoidní papuly. Takové novotvary se objevují v oblasti perinea a na genitáliích. Mají růžovou nebo žlutou barvu, vypadají jako plaky a jsou mírně vyvýšené nad sliznicemi a kůží.

Také HPV různých typů u žen se může projevit ve formě cervikální dysplazie.

Důležité! Pokud je nemoc odhalena včas, může být pacient vyléčen.

diagnostika

K detekci různých typů HPV u žen se používá metoda polymerázové řetězové reakce (PCR). Pro analýzu se odebere stěr z pochvy. Metoda je poměrně jednoduchá na implementaci, ale je vysoce citlivá.

Pro diagnostiku změn na děložním čípku se provádí kolposkopie. Toto vyšetření se provádí pomocí speciálního zařízení a zahrnuje 2 testy:

• Test s roztokem kyseliny octové
• Test pomocí roztoku jódu

Po stěru a kolposkopii může být provedena biopsie podezřelých lézí. Umožňuje nám rozlišit benigní a maligní novotvary a rozhodnout o další terapii ženy.

Jak se lidský papilomavirus léčí u žen?

Je třeba si uvědomit, že moderní inzerované léky, které jsou zaměřeny na zvýšení imunity, nejsou v terapii účinné! Nebyly podrobeny potřebnému výzkumu a nebyla prokázána jejich účinnost.

Jak tedy léčit HPV u žen?

V současné době prostě neexistují žádné účinné metody terapie. Ze sliznic a kůže je možné pouze odstranit patologické novotvary (papilomy atd.). Léčba identifikované dysplazie a jiných prekancerózních stavů a ​​rakoviny je také možná. Terapie je komplexní a často zahrnuje chirurgické zákroky a další metody.

Důležité! Léčba lidského papilomaviru u žen pomocí léků je nemožná! Pokud vám bude nabídnuto, abyste ji podstoupili, doporučujeme změnit kliniku a specialistu. Pouze ztratíte čas a umožníte, aby se rozvinul potenciálně nebezpečný virus.

Nových výrůstků se můžete zbavit poměrně rychle. Zákroky se provádějí standardními chirurgickými metodami, laserem, radiovým nožem, kryodestrukci a dalšími technikami. Vhodná technika se vybírá individuálně s přihlédnutím k charakteristikám novotvarů.

V MEDSI se k odstranění novotvarů způsobených lidským papilomavirem u žen používají následující metody:

• Elektrokoagulace. Tento postup je také relativně bezpečný a účinný. Spočívá ve zničení útvaru vystavením vysokofrekvenčnímu proudu. Malá rána vzniklá při zákroku se rychle hojí. Nezůstala žádná velká jizva
• Radiochirurgie. K provedení tohoto postupu k odstranění novotvarů se používá rádiový nůž. Tento přístroj je schopen rychle zahřát tkáň a odpařit patologické buňky. Radiochirurgie je zvláště důležitá v přítomnosti novotvarů na otevřených oblastech těla, protože poskytuje výrazný estetický efekt (nezůstávají žádné velké jizvy)
• Kryodestrukce. Tato technika zahrnuje odstranění novotvarů jejich vystavením kapalnému dusíku. Tato látka má velmi nízkou teplotu a umožňuje nezávislé odmítnutí patologických buněk.
• Chirurgická excize. Tato technika se používá, když jsou formace hluboko zapuštěné a velké. Chirurg pracuje manuálně pomocí skalpelu, který umožňuje odebrat patologické buňky a odeslat je na histologické vyšetření, což umožňuje určit povahu papilomu (benigní nebo maligní)

Navrhovaná léčba (odstranění) HPV projevů u žen nevyžaduje výraznou časovou investici. Všechny postupy se provádějí během 10-15 minut. Ihned po odstranění novotvarů se pacientka může vrátit k běžnému životnímu stylu. Obvykle jsou omezení uvalena pouze na návštěvu lázní, saun a bazénů. Ránu se nedoporučuje smáčet ani používat různé pečující přípravky.

Důležité! Lékař vám řekne o všech rysech zotavení po odstranění novotvarů.

Prevence

Ačkoli neexistuje žádná léčba lidského papilomaviru u žen, je možné zabránit infekci a výskytu příznaků onemocnění. K tomu je nutné provádět prevenci!

Hlavní metodou účinné prevence je dnes očkování. Očkování poskytuje ochranu před infekcí a snižuje rizika zdraví a život ohrožujících následků viru.

U nás jsou v současnosti registrovány dva očkovací léky: Cervarix a Gardasil. Obě vakcíny jsou bezpečné a účinné. Gardasil je účinnější, protože působí proti 2 typům viru.

Očkování je možné ve věku 9 až 45 let a spočívá v podání 3 dávek léku. Používá se následující schéma: 0-2-6. To znamená, že se nejprve podává první dávka, po 2 měsících další dávka a po 6 měsících (od data prvního podání) třetí dávka.

Důležité! Očkování lze provést i u pacientů, u kterých již byl diagnostikován lidský papilomavirus. Žena se totiž může nakazit pouze určitými typy HPV.

V mnoha evropských zemích a Spojených státech je vakcína již zařazena na seznam povinných. Provedené studie prokázaly účinnost preventivních opatření.

Pacientka by také měla podstupovat pravidelné gynekologické prohlídky a nezbytná screeningová vyšetření. Umožní včasné odhalení příznaků HPV u žen a přijmou nezbytná opatření k prevenci vzniku rakovinných nádorů.

Výhody kontaktování MEDSI

• Možnosti efektivní diagnostiky HPV. V naší laboratoři můžete absolvovat testy, které dokážou odhalit přítomnost onkogenních HPV kategorií v těle. Takové vyšetření je relevantní zejména při očkování pacientů starších 25 let.
• Zkušení specialisté. Naši lékaři jsou vždy připraveni poskytnout komplexní podporu všem kategoriím pacientů. Budou vás nejen konzultovat, ale v případě potřeby také provedou diagnostiku, léčbu (odstranění zjištěných novotvarů) a prevenci různých patologií.
• Možnosti odstranění novotvarů. Používáme klasické i moderní technologie. To nám umožňuje vybrat vhodnou metodu odstranění novotvarů pro každého pacienta.
• Včasné očkování. Přípravek na očkování je vždy k dispozici. Tím, že nás kontaktujete, nebudete nuceni očkování odkládat. Je možné v den přihlášky.
• Použití moderního vysoce účinného léku. Bezpečnost a účinnost přípravku Gardasil byla potvrzena mezinárodními klinickými studiemi, které zahrnovaly velký počet subjektů.
• Možnosti léčby prekancerózních stavů a ​​rakoviny. V případě potřeby jsou naši pacienti posláni na terapii do Moskvy.

Chcete-li se poradit s lékařem o HPV u žen, podstoupit odstranění novotvarů, nechat se očkovat, zavolejte na všechny vaše dotazy.