Jak se léčí aplastická anémie?

Aplastická anémie je vzácné a závažné onemocnění, které způsobuje, že kostní dřeň nedokáže produkovat dostatek krvinek. V přítomnosti aplazie kostní dřeně dochází současně k poklesu počtu červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček.

Je třeba poznamenat, že toto neonkologické onemocněnía onemocnění kostní dřeně a krevních buněk charakterizované nedostatečnou produkcí buněk kostní dření. V definici tohoto onemocnění termín „aplazie“ znamená neschopnost kostní dřeně – orgánu odpovědného za produkci červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček pro uvolňování do krve – adekvátně produkovat krevní buňky. U většiny pacientů se rozvine „pancytopenie“, což znamená všechny tři řady (erytrocyty, leukocyty a krevní destičky) jsou redukovány a kostní dřeň je „prázdná“: aplastická anémie je tedy syndrom selhání kostní dřeně.

Příčiny a rizikové faktory

Tři hlavní příčiny „prázdné kostní dřeně“ jsou:

• přímé poškození kostní dřeně: léky jako chemoterapie a ozařování mohou způsobit přechodné, na dávce závislé snížení počtu buněk, které se spontánně obnoví; U některých se na druhé straně může vyvinout časné selhání kostní dřeně v důsledku vystavení toxickým molekulám (jako je benzen).
• Konstituční syndromy: k selhání kostní dřeně dochází v důsledku mutací – obvykle dědičných – v DNA zárodečných buněk; Do této skupiny patří Fanconiho anémie, vrozená dyskeratóza, onemocnění GATA2 atd. Konstituční syndromy vznikají klasicky v dětství a mohou být spojeny s tělesnými anomáliemi.
• Imunitně zprostředkovaná aplastická anémie (téměř všechny případy sporadické aplastické anémie, zvláště těžké a akutní, jsou imunitně zprostředkovaného typu), tzn. Dochází ke změněné odpovědi imunitního systému vedoucí k poškození kostní dřeně a tím k pancytopenii.

Mezi faktory, které mohou dočasně nebo trvale poškodit kostní dřeň a zasahovat do tvorby krvinek, patří: záření a chemoterapie, toxické chemikálie, léky, autoimunitní onemocnění, virové infekce, těhotenství, neznámé faktory.

Jaké jsou příznaky nemoci?

Na aplastickou anémii je třeba mít podezření u pacientů s pancytopenií (snížený počet bílých krvinek, červených krvinek a krevních destiček) a hypocelulární (tj. prázdnou) kostní dření.

Mezi typické příznaky patří únava a snadná tvorba modřin nebo krvácení; Mohou být přítomny infekce, ale obvykle neexistuje dlouhodobá anamnéza. Nemoc se může objevit náhle nebo postupovat pomalu v průběhu týdnů nebo měsíců. Věková distribuce nástupu onemocnění je dobře známá, s vrcholem ve středním až pozdním dětství a vrcholem ve stáří: onemocnění se může rozvinout v jakémkoli věku, ale je častější u dospívajících a mladých dospělých (20-25 let) a u osob starších 50 let.

Postihuje stejně muže i ženy. Roční výskyt aplastické anémie se odhaduje na asi 2 případy na milion lidí v Evropě a Severní Americe, přičemž incidence je 2-3krát vyšší ve východní Asii.

Onemocnění se dělí na dvě formy: získané a přítomné při narození (vrozené).

Kongenitální formy (20 %) jsou obvykle konečným stádiem vývoje genetického onemocnění (např. Fanconiho anémie nebo dyskeratosis congenita). Získaná forma onemocnění je nejčastější a odhaduje se, že tvoří 80 % aplazií kostní dřeně.

Získaná forma se může lišit v závislosti na původu onemocnění:

• idiopatická aplazie kostní dřeně (když příčiny nejsou známy, 80 % případů)
• sekundární medulární aplazie (když jsou známy příčiny, 20 %)

U ~ 10 % pacientů může rozvoji aplastické anémie předcházet nevirová hepatitida; Byla také hlášena vzácná souvislost s eozinofilní fasciitidou. Až na vzácné výjimky, jako je chloramfenikol, antiepileptika a objevující se spojení s imunoterapií, může být obtížné stanovit příčinnou souvislost s léky nebo toxiny.

Aplastická anémie – potlačení hematopoetické funkce červené kostní dřeně (erytropoéza, leukopoéza a trombocytopoéza), vedoucí k panhemocytopenii. Mezi hlavní klinické projevy hematologického syndromu patří závratě, slabost, mdloby, dušnost, mravenčení na hrudi, kožní krvácení, krvácení a sklon k rozvoji infekčních, zánětlivých a hnisavých procesů. Onemocnění je diagnostikováno na základě charakteristických změn na hemogramu, myelogramu a histologickém vyšetření trepanobiopsie. Léčba patologie zahrnuje krevní transfuze, imunosupresivní terapii a myelotransplantaci.

ICD-10

D61 Jiné aplastické anémie

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky aplastické anémie
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba aplastické anémie
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Aplastická (hypoplastická) anémie je těžká porucha krvetvorby (zpravidla všech jejích vazeb), provázená rozvojem anemických, hemoragických syndromů a infekčních komplikací. Rozvíjí se v průměru u 2 lidí na 1 milion obyvatel za rok. Patologie postihuje muže a ženy s přibližně stejnou frekvencí. Věkové vrcholy výskytu se vyskytují ve věku 10–25 let a nad 50 let. Při této patologii je často v kostní dřeni narušena tvorba všech tří typů krevních buněčných elementů (erytrocytů, leukocytů a krevních destiček), někdy pouze erytrocytů; Podle toho se rozlišuje pravá a částečná aplastická anémie. V hematologii je tento typ anémie považován za potenciálně smrtelné onemocnění, které má za následek smrt 2/3 postižených.

Příčiny

Podle původu může být aplastická anémie vrozená (spojená s chromozomálními aberacemi) a získaná (vyvinutá během života). Obecně se uznává, že potlačení myelopoézy je spojeno s výskytem cytotoxických T-lymfocytů v červené kostní dřeni a krvi, které produkují tumor nekrotizující faktor a y-interferon, které zase potlačují hematopoetické zárodky. Tento mechanismus může být spuštěn jak různými vnějšími faktory prostředí (chemické sloučeniny, fyzikální jevy, léčivé látky), tak i endogenními faktory (viry, autoimunitní reakce). Mezi nejvýznamnější důvody patří:

• Užívání myelotoxických léků. Spolehlivě byla prokázána souvislost mezi anémií a užíváním některých protinádorových, antikonvulzivních, antibakteriálních, antityreoidálních, antimalarických léků, trankvilizérů, preparátů zlata atd., které mají potenciální myelotoxický účinek. Léky mohou způsobit jak přímé poškození krvetvorných kmenových buněk, tak nepřímé poškození prostřednictvím autoimunitních reakcí. Anémie spojené s tímto mechanismem vývoje se nazývají vyvolané léky.
• Kontakt s chemickými a fyzikálními činidly. Útlum kostní dřeně může být způsoben expozicí organickým rozpouštědlům, sloučeninám arsenu, sloučeninám benzenu, pesticidům a ozařování celého těla. V některých případech je selhání krvetvorby dočasné a reverzibilní – hlavními faktory jsou zde koncentrace/dávka látky a doba kontaktu. útlum kostní dřeně.
• Virové infekce. Z virových agens mají největší význam původci hepatitidy B, C a D. V tomto případě se hypoplastická anémie rozvine obvykle do šesti měsíců po virové hepatitidě. Při studiu patogeneze bylo zjištěno, že k replikaci viru dochází v mononukleárních buňkách krve a kostní dřeně, stejně jako v imunitních buňkách. Předpokládá se, že potlačení myelopoézy je v tomto případě druh imunitní reakce, která nastává proti buňkám nesoucím na svém povrchu virové antigeny. Tento typ anémie je klasifikován jako samostatná forma – posthepatitida. Mezi další virové infekce patří CMV, infekční mononukleóza a chřipka.

Byly také popsány případy pancytopenie způsobené tuberkulózní infekcí, intoxikací, nemocí z ozáření, lymfoproliferativními onemocněními (thymom, lymfom, chronická lymfoblastická leukémie) a těhotenstvím. Téměř v polovině případů nelze příčinu anémie identifikovat jako idiopatické.

Patogeneze

Aplastická anémie může být založena buď na primárním poškození hematopoetických kmenových buněk, nebo na narušení jejich efektivní diferenciace. U dědičných anémií je selhání krvetvorby zprostředkováno karyotypovými aberacemi, což vede k poruše opravy DNA a neschopnosti replikovat kmenové buňky kostní dřeně. V případě získané anémie je pod vlivem etiologických faktorů pozorována aktivace T buněk, které začnou produkovat cytokiny (interferon-gama, TNF), ovlivňující hematopoetické progenitorové buňky. V kmenových buňkách kostní dřeně se zvyšuje exprese genů odpovědných za apoptózu a aktivaci buněčné smrti. Hlavní klinické projevy jsou způsobeny panhemocytopenií – snížením krevního složení všech jejích formovaných prvků (erytrocyty, leukocyty, krevní destičky).

Klasifikace

Kromě různých etiologických variant (medicinální, posthepatitidy, idiopatické) existují akutní (samozřejmě do 1 měsíce), subakutní (od 1 do 6 měsíců) a chronické (více než 6 měsíců) formy onemocnění. Anémie, ke které dochází při selektivní inhibici erytropoézy, se nazývá částečná aplazie červených krvinek. Na základě závažnosti trombocytopenie a granulocytopenie je tato forma anémie rozdělena do 3 stupňů závažnosti:

• velmi těžké (trombocyty méně než 20,0×109/l; granulocyty méně než 0,2×109/l)
• těžký (trombocyty méně než 20,0×109/l; granulocyty méně než 0,5×109/l), podle údajů trepanobiopsie – nízká buněčnost kostní dřeně (méně než 30 % normy)
• mírný (trombocyty více než 20,0×109/l; granulocyty více než 0,5×109/l)

Příznaky aplastické anémie

Poškození tří hematopoetických linií (erytropoéza, trombocytopoéza a leukopoéza) způsobuje rozvoj anemických a hemoragických syndromů a infekčních komplikací. Nástup aplastické anémie je obvykle akutní. Anemický syndrom provází celková slabost a únava, bledá kůže a viditelné sliznice, hučení v uších, závratě, mravenčení na hrudi, dušnost při námaze.

Hlavním projevem trombocytopenie je hemoragický syndrom. Pacienti zaznamenávají výskyt petechií a ekchymóz na kůži, zvýšenou krvácivost dásní, spontánní krvácení z nosu a menoragii. Může se objevit hematurie, děložní a gastrointestinální krvácení. Důsledkem leukopenie a agranulocytózy je častý rozvoj infekčních procesů – stomatitida, pneumonie, infekce kůže a močových cest. Úbytek hmotnosti, lymfadenopatie, hepato- a splenomegalie nejsou pro aplastickou anémii typické, pokud jsou tyto příznaky přítomny, je třeba hledat jinou příčinu panhemocytopenie.

Vrozená aplastická anémie (Fanconiho syndrom) se obvykle rozvíjí u dětí do 10 let a kromě aplazie kostní dřeně je charakterizována dalšími poruchami: mikrocefalií, hypoplazií ledvin, malým vzrůstem, vývojovými abnormalitami horních končetin (hypoplazie XNUMX. metakarpální a radiální kosti), hypospadie, hyperpigmentace kůže, extrémní stupeň nedoslýchavosti atd. U dědičné Estren-Dameshek anémie je pozorováno celkové poškození krvetvorby a pancytopenie bez vrozených vývojových anomálií. Diamond-Blackfanova anémie nebo částečná aplazie červených krvinek je charakterizována pouze snížením počtu červených krvinek.

Ekchymóza kůže při aplastické anémii

Komplikace

Smrtelný výsledek může být způsoben krvácením do vnitřních orgánů, masivním krvácením, infekčními komplikacemi a anemickým kómatem. Nejzávažnější z hemoragických komplikací je mozkové krvácení (hemoragická mrtvice). Pacienti jsou náchylní k častým a závažným virovým a bakteriálním infekcím dýchacích cest. Významné nebo rychlé snížení hladiny červených krvinek může vést k anemickému kómatu. U fulminantní formy se extrémně rychle rozvíjí těžká anémie, imunodeficience a koagulopatie s fatálními následky.

diagnostika

Hodnocení hematologického stavu zahrnuje pečlivé klinické vyšetření a důkladnou laboratorní diagnostiku. Fyzikální vyšetření odhalí výraznou bledost nebo zežloutnutí kůže, arteriální hypotenzi a tachykardii. Základem diagnostického algoritmu je obecný a biochemický krevní test, sternální punkce a trepanobiopsie:

• Krevní studie. Hemogram hypoplastické anémie je charakterizován erytro-, leukocyto- a trombocytopenií, neutropenií a relativní lymfocytózou. Vyhodnocení biochemických parametrů (jaterní testy, nefrologický komplex, sérové ​​železo, bilirubin) je informativní pro vyloučení jiných anémií.
• Výzkumpunkce kostní dřeně. Myelogram odhaluje pokles počtu myelokaryocytů a megakaryocytů a pokles celularity. Při trepanobiopsii se zjišťuje náhrada červené kostní dřeně tukovou (žlutou) kostní dření.

V rámci diagnostického hledání je třeba odlišit aplastickou anémii od megablastické (deficit B12, nedostatek folátu) anémie, idiopatické trombocytopenické purpury, paroxysmální noční hemoglobinurie a akutní leukémie.

Myelogram: vlevo – aplastická anémie, vpravo – normální kostní dřeň

Léčba aplastické anémie

Pacienti s aplastickou anémií jsou hospitalizováni na specializovaných odděleních. Jsou jim zajištěny úplné izolační a aseptické podmínky, aby se předešlo případným infekčním komplikacím. Provádění účinné léčby je komplexní problém praktické hematologie. V závislosti na úrovni cytopenie se používají následující léčebné přístupy:

• Imunosupresivní terapie. V případě středně těžké cytopenie je předepsána farmakoterapie včetně kombinace antithymocytárního imunoglobulinu a cyklosporinu A. Udržovací terapie se provádí anabolickými steroidy nebo jejich kombinací s cyklosporiny.
• Krevní transfuze. V kombinaci s imunosupresivní terapií pro nízký počet červených krvinek je indikována substituční krevní transfuzní terapie (transfuze krevních destiček a erytrocytů) a plazmaferéza. Toto opatření neovlivňuje patogenetickou vazbu onemocnění, ale umožňuje doplnit nedostatek krvinek neprodukovaných kostní dření.
• Transplantace BM a SC. Nejpříznivější prognózu pro dlouhodobé přežití poskytuje alogenní transplantace kostní dřeně. Vzhledem k obtížnosti výběru imunologicky kompatibilního dárce je však postup využíván omezeně. Za experimentální přístupy jsou považovány autologní transplantace a transplantace kmenových buněk periferní krve. Pacienti s mírnou anémií mohou být indikováni ke splenektomii, endovaskulární okluzi slezinné tepny.

Prognóza a prevence

Prognóza je dána etiologickou formou, závažností a akutností anémie. Kritériem nepříznivého výsledku je rychlá progrese onemocnění, těžký hemoragický syndrom a infekční komplikace. Po transplantaci kostní dřeně lze dosáhnout remise u 75–90 % pacientů. Primární prevence tohoto typu anémie spočívá v eliminaci vlivu nepříznivých faktorů prostředí, neodůvodněném užívání léků, předcházení infekčním onemocněním apod. Pacienti s již rozvinutým onemocněním vyžadují dispenzární pozorování hematologem, systematické vyšetření a dlouhodobou udržovací terapii.

Literatura
1. Anémie: Učebnice pro studenty / Saraeva N.O. — 2009.

2. Komplexní program diagnostiky aplastické anémie se stanovením prognosticky významných patogenetických znaků onemocnění. Metodická doporučení. — 2015.

3. Anémie: Metodická příručka pro lékaře / Filatov L.B. — 2006.

4. Aplastická anémie: moderní koncepty patogeneze a terapie / Aisarieva B.K., Raimzhanov A.R., Aitbaev K.// Mladý vědec. — 2011 — №9.